Interpréter un ECG de façon systématique, dans le même ordre à chaque fois, réduit le risque de passer à côté d'une anomalie. Les huit étapes ci-dessous parcourent le rythme, puis chaque onde l'une après l'autre, et se terminent par la comparaison avec les ECG antérieurs et par le contexte clinique.
1. Rythme
À contrôler
- La fréquence ventriculaire est-elle régulière, entre 50 et 100 battements/min ?
- Existe-t-il une onde P devant chaque complexe ventriculaire ?
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- En rythme sinusal, la fréquence est de 50 à 100/min ; une onde P précède chaque complexe QRS ; l'intervalle PR est constant et l'onde P est positive en dérivation II.
- Causes de bradyarythmie : bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, arrêt sinusal, dysfonction sinusale (maladie du sinus), BAV du 2e degré ou BAV du 3e degré. Un rythme d'échappement peut exister dans toutes les bradycardies. Une bradycardie peut exister malgré une fréquence auriculaire élevée (par exemple une fibrillation atriale) si le blocage nodal est de haut degré.
- Causes de tachyarythmie à complexes QRS fins (durée du QRS < 0,12 s) : tachycardie sinusale, tachycardie sinusale inappropriée, réentrée dans le nœud sinusal, fibrillation atriale, flutter atrial, tachycardie atriale, tachycardie atriale multifocale, TRIN (AVNRT), tachycardie par réentrée auriculoventriculaire (préexcitation, WPW), tachycardie jonctionnelle. Ces tachyarythmies naissent des oreillettes et ne mettent qu'exceptionnellement le pronostic vital en jeu.
- Causes de tachyarythmie à complexes QRS larges (durée du QRS ≥ 0,12 s) : la cause la plus fréquente est la tachycardie ventriculaire, qui est une situation potentiellement mortelle. Notez toutefois que toute arythmie née des oreillettes peut donner des complexes QRS larges si les ventricules ne peuvent pas être dépolarisés normalement (exemple : tachycardie sinusale associée à un bloc de branche gauche).
2. Onde P et intervalle PR
À contrôler
- Onde P toujours positive en II, III et aVF.
- Durée de l'onde P < 0,12 s.
- Amplitude de l'onde P ≤ 2,5 mm.
- Intervalle PR de 0,12 à 0,22 s.
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- L'onde P doit être positive en dérivation II, faute de quoi il ne peut pas s'agir d'un rythme sinusal. L'onde P est souvent biphasique en V1 (V2). Elle peut être légèrement bifide, en particulier en dérivation II.
- P mitrale : ↑ durée de l'onde P et ↑ aspect bifide en II, ainsi qu'une composante biphasique plus marquée en V1.
- P pulmonaire : ↑ amplitude de l'onde P en II et V1.
- Si l'onde P n'est pas évidente, chercher une onde P rétrograde (négative), qui indique une activation auriculaire de sens inverse. Chercher également l'onde P dans le segment ST-T.
- Intervalle PR > 0,22 s : BAV du 1er degré.
- Intervalle PR < 0,12 s : préexcitation (syndrome de WPW).
- BAV du 2e degré Mobitz I (Wenckebach) : épisodes répétés d'allongement progressif de l'intervalle PR jusqu'à ce qu'un battement auriculaire soit bloqué (absence de complexe QRS).
- BAV du 2e degré Mobitz II : des battements auriculaires sont bloqués (absence de complexe QRS) avec un intervalle PR constant.
- BAV du 3e degré : toutes les impulsions auriculaires sont bloquées dans le système auriculoventriculaire et ne peuvent donc pas activer les ventricules. Un rythme d'échappement apparaît (complexes QRS fins ou larges). Il n'existe aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS. Le rythme auriculaire est le plus souvent plus rapide que le rythme ventriculaire (les deux sont réguliers).
3. Complexe QRS
À contrôler
- Durée du QRS < 0,12 s (normalement 0,07–0,10 s).
- Il doit exister une dérivation des membres d'amplitude > 5 mm ainsi qu'une amplitude > 10 mm dans au moins une dérivation précordiale (sinon il s'agit d'un microvoltage). Un voltage élevé (amplitudes excessives) est présent si l'onde S en V1 ou V2 + l'onde R en V5 > 35 mm.
- Ondes Q : ondes Q pathologiques (≥ 0,03 s et/ou amplitude ≥ 25 % de l'amplitude de l'onde R dans la même dérivation, dans au moins deux dérivations contiguës).
- La progression de l'onde R est contrôlée de V1 à V6.
- L'axe électrique doit se situer entre -30° et 90°.
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- Durée du QRS allongée : bloc de branche gauche. Bloc de branche droit. Trouble de conduction non spécifique. Hyperkaliémie. Antiarythmiques de classe I. Tricycliques. Phénothiazines. Battements/rythme ventriculaires. Pacemaker. Préexcitation. Conduction aberrante.
- Durée du QRS courte : sans pertinence clinique.
- Voltage élevé : hypertrophie. Bloc de branche gauche. Bloc de branche droit. Variante de la normale chez les sujets jeunes, entraînés ou minces.
- Microvoltage : variante de la normale. Dérivations mal branchées. Cardiomyopathie. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Périmyocardite. Hypothyroïdie (souvent avec bradycardie sinusale associée). Pneumothorax. Infarctus du myocarde étendu. Obésité. Épanchement péricardique. Épanchement pleural. Myxome. Amylose cardiaque.
- Ondes Q pathologiques : infarctus du myocarde. Pneumothorax gauche. Périmyocardite, hyperkaliémie. Cardiomyopathie. Amylose. Myxome. Bloc de branche. Hémibloc antérieur. Préexcitation. Hypertrophie ventriculaire. Surcharge ventriculaire droite aiguë.
- Un QRS fragmenté peut témoigner d'un infarctus ancien.
- Progression anormale de l'onde R : infarctus ancien. Hypertrophie ventriculaire droite (progression de l'onde R inversée). Hypertrophie ventriculaire gauche (progression de l'onde R accentuée). Cardiomyopathie. Surcharge ventriculaire droite chronique. Bloc de branche gauche. Préexcitation.
- Onde R inhabituellement ample en V1/V2 : électrodes précordiales mal placées. Variante de la normale. Situs inversus. Cœur dévié à droite. Véritable infarctus postérolatéral (en cas de douleur thoracique). Hypertrophie ventriculaire droite. Cardiomyopathie hypertrophique. Bloc de branche droit. Préexcitation.
- Axe électrique dévié à droite : hypertrophie ventriculaire droite. Surcharge ventriculaire droite aiguë. Surcharge ventriculaire droite chronique (bronchopneumopathie obstructive, hypertension pulmonaire, sténose pulmonaire). Hémibloc postérieur. Électrodes des bras inversées (P et QRS-T négatifs en dérivation I). Situs inversus. Infarctus du myocarde latéral. Préexcitation. Normal chez le nouveau-né.
- Axe électrique dévié à gauche : bloc de branche gauche. Préexcitation. Hypertrophie ventriculaire gauche. Hémibloc antérieur.
- Axe extrêmement dévié : rare, il s'agit probablement d'électrodes mal placées. En cas de tachycardie, il oriente vers une tachycardie ventriculaire.
4. Segment ST
À contrôler
- Il est isoélectrique, légèrement ascendant, et se raccorde progressivement à l'onde T.
- Les sus- et sous-décalages du segment ST se mesurent au point J.
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- Diagnostics différentiels d'un sus-décalage du ST : infarctus avec sus-décalage du ST. Angor de Prinzmetal. Male/female pattern. Repolarisation précoce. Périmyocardite aiguë. Bloc de branche gauche/trouble de conduction. Hypertrophie ventriculaire gauche. Syndrome de Brugada. Takotsubo. Hyperkaliémie. Après cardioversion électrique. Embolie pulmonaire. Préexcitation. Dissection aortique occluant les ostia coronaires. Anévrisme ventriculaire.
- Diagnostics différentiels d'un sous-décalage du ST : réaction physiologique normale à l'effort. Ischémie myocardique aiguë. Hypokaliémie. Sympathicotonie. Digoxine. Bloc de branche gauche. Bloc de branche droit. Hypertrophie ventriculaire gauche. Hypertrophie ventriculaire droite. Préexcitation. Tachycardie prolongée. Insuffisance cardiaque.
5. Onde T
À contrôler
- Elle est concordante avec le QRS.
- Positive dans toutes ou la plupart des dérivations.
- Dans les dérivations des membres, l'amplitude est maximale en II ; dans les dérivations précordiales, en V2-V3.
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- Variantes de la normale : une inversion isolée de l'onde T est acceptée en V1 et III. Dans de rares cas, les inversions de l'onde T de l'enfance peuvent persister à l'âge adulte en V1-V3(V4) (aspect T juvénile). Plus rare encore est l'inversion globale idiopathique de l'onde T (V1-V6).
- Inversion de l'onde T sans déviation du ST : n'évoque pas une ischémie aiguë, mais peut être post-ischémique. Si la plupart des dérivations précordiales sont concernées et que le patient a un angor, évoquer un syndrome de Wellens. Catastrophe cérébrovasculaire. Embolie pulmonaire. Périmyocardite en phase de guérison. Cardiomyopathie.
- Inversion de l'onde T avec déviation du ST : ischémie myocardique aiguë.
- Ondes T positives amples : variante de la normale. Repolarisation précoce. Hyperkaliémie. Hypertrophie ventriculaire gauche. Bloc de branche gauche. Parfois périmyocardite. Un infarctus du myocarde aigu peut s'accompagner d'ondes T hyperaiguës !
6. QTc et onde U
À contrôler
- QTc ≤ 0,45 s chez l'homme, ≤ 0,46 s chez la femme. Un QTc allongé peut provoquer des arythmies malignes. Un QTc raccourci est extrêmement rare mais peut également provoquer des arythmies malignes.
- L'onde U est parfois visible, plus souvent chez les sujets jeunes et entraînés ; elle doit être positive, se voit le mieux en V3-V4, et doit être nettement plus petite que l'onde T.
Valeurs normales et diagnostics différentiels
- Allongement acquis du QTc : antiarythmiques de classe Ia (procaïnamide, disopyramide) et de classe III (amiodarone, sotalol). Médicaments psychotropes (tricycliques, phénothiazines, halopéridol, lithium, ISRS). Antibiotiques et anti-infectieux (macrolides, quinolones, pentamidine, atovaquone, chloroquine, amantadine, foscarnet, atazanavir). Hypokaliémie. Hypocalcémie. Hypomagnésémie. Accident cérébrovasculaire (hémorragie, AVC). Ischémie myocardique aiguë. Cardiomyopathie. Bradycardie. Hypothyroïdie. Hypothermie.
- Allongement congénital du QTc (LQTS) : probable si aucune autre cause n'est retrouvée.
- QTc raccourci (≤ 0,32 s) : hypercalcémie et traitement digitalique, qui peuvent de la même façon conduire à des arythmies ventriculaires malignes.
- Onde U négative : haute spécificité pour une cardiopathie.
7. Comparer avec les ECG antérieurs
Il est fondamental de toujours comparer le tracé ECG actuel avec les enregistrements antérieurs. Toute modification est d'intérêt et peut indiquer une pathologie.
8. Contexte clinique
Les anomalies ECG doivent être interprétées dans leur contexte.
Source
La méthodologie et les valeurs normales sont issues de la littérature ECG établie et du consensus clinique sur l'interprétation systématique de l'ECG.
