Modifications de l’onde T dans l’infarctus aigu du myocarde et l’ischémie

Une discussion approfondie sur la physiologie de l’onde T a été fournie précédemment. Seuls les aspects relatifs à l’ischémie seront abordés ici. L’onde T est notoirement difficile à évaluer, c’est pourquoi une discussion assez complète est justifiée. L’onde T normale sera d’abord décrite. Ensuite, les modifications de l’onde T liées à l’ischémie – c’est-à-dire les ondes T suraiguës, les ondes T inversées, les ondes T plates, le syndrome de Wellens et le syndrome de Winter – seront examinées en détail.

L’onde T normale

L’onde T normale est concordante avec le complexe QRS, ce qui signifie qu’elle a la même direction que la direction nette du complexe QRS. Un complexe QRS net positif doit être suivi d’une onde T nette positive (voir la discussion précédente sur la concordance et la figure 1). Si l’onde T et le complexe QRS se dirigent dans des directions opposées, on dit que l’onde T est discordante, ce qui est anormal. Étant donné que la plupart des dérivations de l’ECG ont des complexes QRS nets positifs (dans des circonstances normales), l’onde T est généralement positive dans toutes les dérivations. Il est toutefois courant d’avoir une onde T négative dans la dérivation V1, qui présente également un complexe QRS négatif net (c’est-à-dire que l’onde T négative est en fait concordante avec le QRS, ce qui en fait un résultat normal).

La transition entre le segment ST et l’onde T doit être harmonieuse. L’amplitude de l’onde T est rarement supérieure à 6 mm dans les dérivations des membres. Dans les dérivations thoraciques, l’amplitude est plus élevée en V2-V3 ; les hommes peuvent présenter une amplitude d’onde T allant jusqu’à 10 mm dans ces dérivations, bien que la plupart d’entre eux aient une amplitude < 6 mm en V2-V3. L’amplitude de l’onde T est en moyenne de 3 mm dans V2-V3 chez les femmes et dépasse rarement 8 mm. Notez que l’amplitude de l’onde T est liée à l’amplitude du complexe QRS (les grandes amplitudes du QRS entraînent de grandes amplitudes de l’onde T, et vice versa). Enfin, l’onde T normale est légèrement asymétrique ; la pente de la branche descendante est légèrement plus raide que celle de la branche ascendante.

Vous trouverez ci-dessous une référence assez détaillée sur la direction des ondes T :

• I, II, -aVR, V5 et V6 doivent présenter des ondes T positives chez les adultes.
• l’aVR présente une onde T négative chez les adultes.
• III et aVL peuvent parfois présenter une inversion de l’onde T isolée (unique). Le terme isolé signifie qu’aucune des dérivations voisines ne présente d’inversion de l’onde T.
• l’aVF présente généralement une onde T positive, mais elle peut parfois être plate.
• V1 peut présenter une onde T inversée ou plate (particulièrement fréquente chez les femmes). L’inversion est concordante avec le complexe QRS, qui est également négatif dans V1.
• V7-V9 doivent présenter une onde T positive.

Les anomalies de l’onde T sont courantes et surviennent dans un large éventail de pathologies. Malheureusement, de nombreux cliniciens ont tendance à mal interpréter l’onde T et certains ont du mal à replacer les modifications de l’onde T dans le contexte clinique. C’est pourquoi nous allons maintenant discuter de chaque anomalie de l’onde T et clarifier les malentendus les plus courants.

L’onde T inversée (négative)

L’inversion de l’onde T signifie que l’onde T est négative. Par définition, l’onde T est négative si la partie terminale de l’onde T est inférieure à la ligne de base. Les inversions de l’onde T sont en fait classées en fonction de l’amplitude (profondeur). Au sens strict, le terme inversion de l’onde T désigne les ondes T négatives (profondes) de 1 à 5 mm. Le terme d’inversion de l’onde T profonde s’applique aux ondes T de 5 à 10 mm de profondeur. Le terme d’inversion gigantesque de l’onde T est utilisé si l’onde T est plus profonde que 10 mm. L’ischémie myocardique peut se présenter avec n’importe quel degré d’inversion de l’onde T. L’ischémie myocardique peut également se manifester par des ondes T plates, définies comme des ondes T dont l’amplitude est comprise entre 1 et -1 mm.

Inversions ischémiques de l’onde T

Un malentendu très répandu veut que les inversions isolées de l’onde T indiquent une ischémie aiguë (en cours). Les inversions isolées de l’onde T – c’est-à-dire les inversions de l’onde T sans déviation concomitante du segment ST (élévation ou dépression) – ne sont jamais un signe d’ischémie aiguë. Les inversions de l’onde T avec déviation concomitante du segment ST sont cependant typiques de l’ischémie, mais dans ce cas, c’est la déviation du segment ST qui reflète l’ischémie. La raison pour laquelle les lignes directrices incluent les inversions de l’onde T isolées comme critères valables pour l’infarctus du myocarde est simplement que les inversions de l’onde T isolées se produisent après la résolution de l’ischémie (c’est-à-dire qu’elles confirment qu’une ischémie s’est produite, mais qu’elle n’est pas en cours). Les inversions isolées de l’onde T chez les personnes présentant des symptômes d’ischémie myocardique sont appelées inversions de l’onde T post-ischémiques. Pour clarifier, les inversions isolées de l’onde T indiquent qu’il y a eu une ischémie.

Les inversions de l’onde T ischémiques sont symétriques (l’onde T normale est asymétrique) et peuvent, mais rarement, avoir une profondeur supérieure à 10 mm. Les dérivations de l’ECG avec les angles d’observation opposés (opposés aux dérivations avec des inversions d’ondes T) présentent généralement des ondes T positives. Les ondes T post-ischémiques peuvent être accompagnées d’ondes U négatives, ce qui augmente encore la probabilité que l’ischémie soit la cause sous-jacente.

Les inversions de l’onde T après un infarctus du myocarde disparaissent généralement en quelques jours ou semaines, mais elles peuvent devenir chroniques (c’est-à-dire persister pendant plus d’un an). La normalisation de l’inversion de l’onde T après un infarctus indique une certaine récupération dans la zone de l’infarctus.

La figure 2 doit être étudiée attentivement. Elle présente les caractéristiques et la signification de toutes les inversions de l’onde T cliniquement pertinentes.

Critères ECG de l’infarctus aigu du myocarde :

Inversion de l’onde T ≥1 mm dans au moins deux dérivations anatomiques contiguës. Ces dérivations doivent présenter des ondes R évidentes ou des ondes R plus grandes que les ondes S.

Les raisons pour lesquelles les inversions de l’onde T isolées n’indiquent pas une ischémie aiguë

Les observations suivantes montrent pourquoi les inversions de l’onde T isolées ne peuvent pas être un signe d’ischémie aiguë (en cours).

• Les patients souffrant d’une maladie coronarienne stable (angine de poitrine) ne présentent jamais de nouvelles inversions isolées de l’onde T au cours d’un test d’effort.
• Lorsque l’ECG est enregistré pendant une douleur thoracique continue (angine de poitrine), les inversions de l’onde T ne se produisent jamais sans déviation (dépression/élévation) concomitante du segment ST.
• Les patients souffrant d’un infarctus du myocarde et d’inversions de l’onde T isolées ont un pronostic similaire à celui des patients dont l’ECG est tout à fait normal.
• Les ondes T inversées se développent entre 12 et 24 heures après l’apparition des symptômes dans les cas d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou d’infarctus aigu du myocarde. Ces ondes T succèdent aux élévations du segment ST et indiquent donc qu’il n’y a plus d’ischémie en cours.
• Les inversions de l’onde T qui se normalisent rapidement pendant l’ICP (intervention coronarienne percutanée) indiquent une reperfusion de l’artère.

Ondes T biphasiques (diphasiques)

Une onde T biphasique présente une déviation positive et une déviation négative. Il convient de noter que le terme “biphasique” est malheureux car (i) les ondes T biphasiques n’ont pas de signification particulière et (ii) une onde T est classée comme positive ou inversée sur la base de sa partie terminale ; si la partie terminale est positive, l’onde T est positive et vice versa.

Syndrome de Wellen (signe de Wellen, schéma d’inversion de l’onde T LAD)

Comme le montre la discussion ci-dessus, les inversions isolées de l’onde T ne sont pas graves et ne sont peut-être même pas plus alarmantes qu’un ECG normal (chez les patients souffrant d’une gêne thoracique). Il existe une exception notable à cette règle, à savoir le syndrome de Wellen. Les patients atteints du syndrome de Wellen ont récemment (dans les 24-48 heures) souffert d’une angine de poitrine prononcée, mais peuvent ne ressentir aucun symptôme lors de la présentation. Ils présentent des inversions profondes et symétriques de l’onde T dans les dérivations V1-V6, aVL et I (au moins dans les dérivations V2-V5). Il n’y a pas de déviation significative du segment ST (élévation ou dépression) et les troponines sont généralement inférieures à la limite supérieure de référence (ou légèrement élevées). Ce syndrome est causé par une sténose sévère et proximale de l’artère coronaire descendante antérieure gauche. Ces patients ont généralement une riche circulation coronaire collatérale. Un ECG représentatif est présenté à la figure 3. Notez que dans certains cas de syndrome de Wellen, la partie initiale du segment ST peut être légèrement ascendante.

Environ 10 % des patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu sont atteints du syndrome de Wellen ; 75 % d’entre eux développeront un infarctus antérieur massif du myocarde avec un risque élevé d’insuffisance cardiaque si une revascularisation n’est pas effectuée rapidement. Le syndrome de Wellen est donc un cas d’inversion isolée de l’onde T qui est très aiguë. Une angiographie doit être effectuée immédiatement pour minimiser le risque de développer un infarctus massif. Le risque est particulièrement élevé chez les patients présentant des inversions de l’onde T dans les dérivations I et aVL, étant donné que pratiquement tous ces patients présentent une sténose très sévère et proximale de la LAD.

Inversion de l’onde T non ischémique (ondes T négatives dues à d’autres causes)

Les inversions secondaires de l’onde T peuvent être causées par un bloc de branche gauche, un bloc de branche droit, une préexcitation, une hypertrophie ventriculaire gauche, une hypertrophie ventriculaire droite et un rythme de stimulateur cardiaque (si le stimulateur cardiaque stimule le myocarde ventriculaire). Il s’agit d’affections courantes dans lesquelles la dépolarisation des ventricules est anormale, ce qui entraîne une repolarisation anormale (segment ST-T). Les modifications du segment ST observées dans ces conditions sont appelées modifications secondaires du segment ST et comprennent la déviation du segment ST (élévation/dépression) et l’inversion de l’onde T. Il convient de noter que l’inversion de l’onde T est un phénomène qui se produit lorsque l’on observe une anomalie du segment ST. Notez que l’inversion de l’onde T peut persister pendant un certain temps après la normalisation de la dépolarisation (si elle a lieu). Il s’agit d’un phénomène appelé mémoire de l’onde T, souvent observé chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque (les ondes T continuent d’être inversées même lorsque les battements ne sont pas stimulés). La figure 4 illustre ces inversions secondaires de l’onde T.

Le modèle d’insulte cérébrovasculaire implique la présence d’inversions symétriques profondes ou gigantesques de l’onde T dans les dérivations V1-V6, et parfois dans les dérivations des membres. Cela se produit chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral (dans la plupart des cas, il s’agit d’une hémorragie intracérébrale). Un allongement de l’intervalle QT et des ondes T évidentes peuvent également se produire. Selon Surawicz et Schindler, jusqu’à 30 % des patients souffrant d’une hémorragie peuvent présenter ce type d’ECG, comme le montre la figure 2, panneau D.

La cardiomyopathie hypertrophique peut provoquer des inversions profondes et isolées de l’onde T dans les dérivations V2-V5. Ces inversions de l’onde T s’accompagnent d’une augmentation de l’amplitude des ondes R et S. Reportez-vous à la figure 2, panneau D.

Ondes T hyperaiguës

Les grandes ondes T se produisent dans plusieurs conditions telles que l’hyperkaliémie, la repolarisation précoce et le schéma homme/femme. Cependant, l’ischémie peut provoquer de très grandes ondes T symétriques avec une base large (contrairement à l’hyperkaliémie qui provoque de grandes ondes T avec une base étroite). Ces ondes T hyperaiguës (figure 2, panneau B) se produisent dans les secondes qui suivent l’occlusion totale d’une artère coronaire et disparaissent généralement dans les minutes qui suivent (elles sont remplacées par des élévations du segment ST). Les ondes T hyperaiguës sont donc la première modification de l’ECG dans le STE-ACS/STEMI. Comme elles sont de courte durée, il est rare de les rencontrer dans la pratique clinique. Rappelons que les ondes T ne doivent pas dépasser 10 mm dans les dérivations thoraciques et 5 mm dans les dérivations des membres.

Signe de Winter (syndrome des ondes T hyperaiguës persistantes)

Comme indiqué ci-dessus, les ondes T hyperaiguës sont de courte durée. Il existe une exception alarmante, à savoir le signe de Winter, dans lequel les ondes T hyperaiguës persistent pendant des heures et s’accompagnent de dépressions du segment ST avec des segments ST ascendants. Ce syndrome, qui est un signe d’occlusion de la LAD proximale, a été signalé en 2008. Les dépressions du segment ST sont profondes de 1 à 3 mm en V1-V6, avec un segment ST ascendant qui se poursuit par des ondes T suraiguës. Ce schéma a été rapporté chez 2 % des patients subissant une ICP aiguë en direction de la LAD. Voir la figure 5.

Ondes T pseudonormalisées

Si des patients présentant des inversions d’ondes T connues (vérifiées sur des enregistrements ECG antérieurs) présentent une normalisation de ces inversions lors d’une douleur thoracique, il faut suspecter une ischémie myocardique. Ce phénomène, dans lequel les ondes T inversées se normalisent, est appelé pseudonormalisation et suggère fortement une ischémie. Il est important de noter que cette règle s’applique quelle que soit la cause de l’inversion des ondes T (bloc de branche gauche, hypertrophie ventriculaire gauche, pré-excitation, bloc de branche droit, hypertrophie ventriculaire droite, stimulateur cardiaque, etc.). Dans le cas d’un bloc de branche gauche, la pseudonormalisation (qui se produit en V5, V6, aVL et I) est presque un diagnostic d’ischémie myocardique. De même, les patients qui ont développé des inversions de l’onde T après une ischémie/infarctus peuvent en fait développer une pseudonormalisation de celles-ci en cas de ré-ischémie/ré-infarctus.