Classification, diagnostic et définitions des syndromes coronariens aigus (SCA) et des infarctus aigus du myocarde (IAM)

Les syndromes coronariens aigus surviennent lorsque les plaques d’athérosclérose se rompent, entraînant l’activation des thrombocytes et des facteurs de coagulation à l’origine de la formation d’un thrombus. Ce thrombus peut provoquer une occlusion de l’artère. L’occlusion peut être complète ou partielle, en fonction de la taille du thrombus et de la plaque. Le patient ressent alors une douleur thoracique intense due à la réduction brutale du flux sanguin coronarien. Les syndromes coronariens aigus sont subdivisés en STE-ACS et NSTE-ACS. STE-ACS est l’acronyme de ST Elevation Acute Coronary Syndrome (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST). Tous les syndromes coronariens aigus qui présentent un sus-décalage significatif du segment ST à l’ECG sont classés comme STE-ACS. En outre, le STE-ACS est causé par une occlusion complète de l’artère coronaire et pratiquement tous ces patients développeront un infarctus du myocarde, qui est classé comme STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).

NSTE-ACS est l’acronyme de Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST). Cette catégorie comprend tous les syndromes coronariens aigus sans élévation significative du segment ST sur l’ECG. Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST est causé par une occlusion partielle de l’artère (c’est-à-dire que le flux sanguin coronarien n’est pas complètement obstrué). Le NSTE-ACS se présente typiquement avec des dépressions du segment ST et/ou des inversions de l’onde T. La plupart des patients atteints de NSTE-ACS ont des dépressions du segment ST. La plupart des patients atteints de NSTE-ACS développeront un infarctus aigu du myocarde, qui est alors classé comme NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Les patients atteints de NSTE-ACS qui ne développent pas d’infarctus sont classés comme angor instable (UA), qui est un précurseur imminent de l’infarctus du myocarde. Le NSTEMI et l’angor instable ont une physiopathologie similaire et leur prise en charge est également similaire. Par conséquent, la différence entre le STE-ACS et le NSTE-ACS réside simplement dans la présence d’un sus-décalage du segment ST dans le premier cas.

La figure 1 illustre l’évolution naturelle de la maladie coronarienne, des facteurs de risque aux syndromes coronariens aigus, et présente une classification des syndromes coronariens aigus et des infarctus du myocarde. Le lecteur doit étudier attentivement cet organigramme.

Infarctus aigu du myocarde : un diagnostic basé sur les troponines cardiaques

Le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (IAM) n’est posé que lorsque les analyses sanguines confirment des taux élevés de protéines myocardiques. Ces protéines sont les troponines cardiaques (ci-après dénommées troponines). Lorsque des taux élevés de troponine sont confirmés chez des patients présentant un STE-ACS, l’affection est classée comme STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST). Lorsque des taux élevés de troponine sont confirmés chez des patients atteints de NSTE-ACS, l’affection est classée comme NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Si le taux de troponine est normal chez les patients atteints de NSTE-ACS, l’affection est classée comme angor instable (UA).

La figure 2 (ci-dessous) montre une dépression du segment ST, une élévation du segment ST et une inversion de l’onde T. Ces modifications de l’ECG seront discutées dans le chapitre suivant. Ces modifications de l’ECG seront examinées en détail dans les chapitres suivants.

STE-ACS (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST) et STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST)

Les syndromes coronariens aigus avec élévation significative du segment ST sont classés comme STE-ACS. Pratiquement tous les cas de STE-ACS conduisent à un infarctus du myocarde (taux de troponine élevé), qui est alors classé comme infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Le thrombus à l’origine du STE-ACS est situé dans la partie proximale de l’artère coronaire et obstrue toute la lumière de l’artère (c’est-à-dire que le thrombus n’est pas traversé par le sang). L’ischémie qui s’ensuit est transmurale, c’est-à-dire qu’elle est étendue et s’étend de l’endocarde à l’épicarde (figures 1 et 2).

Caractéristiques ECG du STE-ACS (STEMI)

Les dérivations de l’ECG qui présentent des élévations du segment ST reflètent la zone ischémique. Cela signifie, par exemple, que les sus-décalages du segment ST dans les dérivations V3 et V4 (dérivations thoraciques antérieures) reflètent une ischémie transmurale antérieure. Les sus-décalages du segment ST doivent exister dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës afin de remplir les critères du STE-ACS. Anatomiquement contiguës signifie que les dérivations doivent être anatomiquement juxtaposées ; par exemple V1 et V2 ; V5 et V6 ; V4 et V5 ; aVF et III et ainsi de suite. Dans la plupart des cas, les élévations du segment ST s’accompagnent de dépressions réciproques du segment ST. Ces dépressions du segment ST se produisent dans les dérivations qui détectent les vecteurs ischémiques à partir de l’angle opposé, par rapport aux dérivations présentant des élévations du segment ST. Les élévations du segment ST se normalisent progressivement et sont suivies d’inversions de l’onde T. Ces dernières peuvent persister pendant un mois, voire plus longtemps.

Des ondes Q pathologiques peuvent apparaître si la zone d’infarctus est étendue. Ces ondes Q sont anormalement larges et profondes ; elles témoignent du fait que le cœur a subi un infarctus important. Les infarctus qui laissent des ondes Q pathologiques sont appelés infarctus à ondes Q.

Dans de très rares cas, le thrombus peut se résorber (soit spontanément, soit grâce à un traitement de reperfusion rapide) avant que le processus d’infarctus ne commence. Dans ce cas, le taux de troponine n’est pas élevé et l’on parle d’angor instable (ou d’infarctus du myocarde avorté). Cette situation est toutefois rare, car la quasi-totalité des cas de STE-ACS évoluent vers un STEMI.

Les patients atteints de STE-ACS (STEMI) présentent des symptômes prononcés (notamment des douleurs thoraciques) et un risque élevé d’arythmie ventriculaire pendant la phase aiguë. Des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire) peuvent survenir et sont à l’origine de la quasi-totalité des décès dans la phase aiguë du STEMI (et dans les syndromes coronariens aigus en général). Le décès dû à une défaillance de la pompe (choc cardiogénique) est beaucoup moins fréquent à la phase aiguë.

NSTE-ACS (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST) : NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et angor instable

Tous les syndromes coronariens aigus qui ne remplissent pas les critères du STE-ACS sont automatiquement classés comme NSTE-ACS. L’occlusion de l’artère est partielle (non complète) et un flux sanguin subsiste donc dans l’artère. L’occlusion est généralement localisée au niveau proximal (le long du trajet épicardique de l’artère).

Comme l’occlusion est partielle, l’ischémie affectera principalement le sous-endocarde, qui présente les conditions les plus défavorables en cas d’ischémie, ce qui s’explique par les éléments suivants :

1. Le sous-endocarde est trop éloigné du sang de la cavité ventriculaire, de sorte que l’oxygène présent dans le ventricule n’atteint pas le sous-endocarde (il atteint cependant l’endocarde).
2. Le niveau d’oxygène dans l’artère coronaire atteignant le sous-endocarde est réduit car l’oxygène est extrait lors du passage à travers les couches épicardiques.

Ces deux facteurs expliquent pourquoi le sous-endocarde présente des conditions défavorables dans le cadre des syndromes coronariens aigus.

Le NSTE-ACS est classé comme infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (Non-STEMI, NSTEMI) si le taux de troponine est élevé. Si le taux de troponine cardiaque est normal, on parle d’angine de poitrine instable, qui peut donc être considérée comme un infarctus du myocarde imminent(figures 1 et 2).

Caractéristiques ECG du NSTE-ACS (NSTEMI, angor instable)

La caractéristique du NSTE-ACS (NSTEMI) est la dépression du segment ST, qui s’accompagne souvent de modifications de l’onde T. Ces dernières peuvent être des inversions de l’onde T ou des ondes T plates. Il est important de noter que les dérivations présentant des dépressions du segment ST ne reflètent pas nécessairement la zone ischémique. Cela signifie que les dépressions du segment ST dans les dérivations V3-V4 ne sont pas nécessairement dues à une ischémie de la paroi antérieure. De même, les dépressions du segment ST dans les dérivations II, aVF et III ne suggèrent pas une ischémie de la paroi inférieure. Les dépressions du segment ST ne permettent donc pas de localiser la zone ischémique.

Les ondes Q pathologiques ne se développent généralement pas, ce qui s’explique par le fait que les infarctus du myocarde de type NSTEMI sont généralement plus petits que les infarctus du myocarde de type STEMI. Toutefois, les infarctus sous-endocardiques étendus peuvent certainement entraîner des ondes Q pathologiques. C’est en fait un malentendu très répandu que les infarctus doivent être transmuraux pour provoquer des ondes Q pathologiques.

Les inversions de l’onde T sont également souvent mal comprises. Les inversions de l’onde T isolées, c’est-à-dire les inversions de l’onde T accompagnées de dépressions du segment ST sont en revanche indicatives d’une ischémie aiguë (en cours), mais dans ce cas, c’est la déviation du segment ST qui reflète l’ischémie. Les inversions isolées de l’onde T sont post-ischémiques, c’est-à-dire qu’elles surviennent après que l’épisode ischémique a été surmonté.

Une minorité de patients atteints de NSTE-ACS (Non-STEMI) présentent un ECG normal à l’arrivée. Il est cependant inhabituel de présenter un ECG normal tout au long de l’évolution ; la majorité des patients présentant un ECG normal à l’arrivée développeront des modifications de l’ECG au cours de l’évolution. En outre, un ECG normal à l’arrivée ne peut pas être utilisé pour exclure une ischémie myocardique ou un infarctus. Certains infarctus n’entraînent pas de modifications de l’ECG (il s’agit généralement d’infarctus de petite taille), tandis que dans d’autres cas, la taille du thrombus est dynamique. Le thrombus peut devenir plus grand ou plus petit, avec des variations d’une minute à l’autre, ce qui entraîne des modifications variables de l’ECG.

Le NSTE-ACS (Non-STEMI) est traité par des médicaments anti-ischémiques et anti-thrombotiques. La plupart des patients subissent une coronarographie en vue d’une ICP. L’angiographie est réalisée dans les 24 heures, mais plus tôt si le patient présente un risque élevé. Les modifications de l’ECG, les taux de troponine, l’état clinique et les comorbidités déterminent si l’angiographie doit être effectuée rapidement. Notez que l’angiographie immédiate (comme dans le cas du STE-ACS/STEMI) n’a pas réduit la mortalité ou la morbidité dans le cas du NSTE-ACS (Non-STEMI), c’est pourquoi les lignes directrices recommandent une angiographie subaiguë.

Enfin, le NSTE-ACS peut en fait survenir en raison d’une occlusion proximale et complète (qui conduit généralement à un STE-ACS) si le myocarde affecté bénéficie d’une circulation collatérale étendue. La circulation collatérale, fréquente chez les patients atteints de coronaropathie, implique que la zone ischémique est irriguée par deux artères coronaires (ou branches d’artères). Ce type de circulation survient lorsque le myocarde ischémique stimule les artères environnantes à faire jaillir des vaisseaux vers la zone ischémique (le VEGF [facteur de croissance de l’endothélium vasculaire] joue un rôle essentiel dans le développement de la circulation collatérale).

La figure 6 (ci-dessous) résume la classification des infarctus aigus du myocarde et des syndromes coronariens.

Normalisation des modifications de l’ECG

Les modifications du segment ST-T se normalisent en quelques jours ou semaines. La durée est plus longue si l’ischémie entraîne un infarctus. Les modifications du QRS sont généralement permanentes, en particulier les ondes Q. Notez que le traitement et la thérapie de reperfusion peuvent modifier la vitesse de normalisation de l’ECG.

Stratification du risque chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu : Score TIMI et GRACE

Une évaluation précoce du risque peut améliorer les résultats chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Cette évaluation du risque doit porter sur la probabilité que le syndrome soit un syndrome coronarien aigu et, ensuite, sur la probabilité de résultats défavorables (infarctus du myocarde et décès). Plusieurs modèles validés (« calculateurs de risque ») ont été développés pour simplifier la stratification du risque. Ces modèles comprennent généralement des informations sur les antécédents médicaux, les résultats de l’ECG, les caractéristiques du patient (notamment l’état hémodynamique) et les troponines cardiaques. Les modèles de risque les mieux validés sont FRISC II, TIMI, PURSUIT et GRACE, qui varient en fonction du type de risque estimé (à court terme, à long terme, infarctus du myocarde, décès). Le score TIMI est le plus facile à utiliser, mais le score GRACE s’est avéré le plus précis. De plus, le GRACE est applicable à la fois au NSTEMI et au STEMI.