Tachycardie médiée par le stimulateur cardiaque (TMS)

La tachycardie médiée par le stimulateur cardiaque (TMS), souvent désignée dans la littérature anglo-saxonne sous le terme de Pacemaker-Mediated Tachycardia (PMT), est une complication rythmique spécifique aux patients porteurs de dispositifs cardiaques implantables double chambre (DDD) ou de resynchronisation (CRT). Elle survient lorsque le stimulateur joue un rôle actif dans le maintien d’une boucle de réentrée ou lorsqu’il suit passivement une arythmie auriculaire rapide.

Il convient de distinguer deux mécanismes principaux :

• Le suivi d’une tachyarythmie auriculaire : Le stimulateur détecte une fréquence auriculaire élevée (par exemple lors d’une tachycardie sinusale, d’une tachycardie atriale ou d’un flutter) et entraîne une stimulation ventriculaire synchronisée à cette même fréquence, jusqu’à la limite de la fréquence maximale de suivi programmée.
• La tachycardie par rentrée électronique (Endless Loop Tachycardia – ELT) : Il s’agit de la forme classique de TMS. C’est une tachycardie par réentrée dont le bras antérograde est le stimulateur lui-même et le bras rétrograde est le système de conduction du patient. Une impulsion ventriculaire se propage de manière rétrograde vers les oreillettes. L’électrode auriculaire détecte cette activation rétrograde et l’interprète comme une activité auriculaire spontanée (onde P), ce qui déclenche un délai auriculo-ventriculaire (DAV) puis une nouvelle stimulation ventriculaire. Si la conduction rétrograde persiste, la boucle se perpétue indéfiniment.

Conditions physiopathologiques et déclenchement

Pour qu’une tachycardie par rentrée électronique (ELT) s’initie et se maintienne, trois conditions doivent être réunies :

1. Le stimulateur doit être programmé dans un mode de suivi auriculaire (DDD, VDD).
2. Le patient doit présenter une conduction ventriculo-auriculaire (V-A) rétrograde intacte.
3. L’événement auriculaire rétrograde doit être détecté en dehors de la période réfractaire auriculaire post-ventriculaire (PVARP).

Le facteur déclenchant le plus fréquent est une extrasystole ventriculaire (ESV). L’ESV engendre une conduction rétrograde vers l’oreillette ; si cette onde P rétrograde tombe après la fin du PVARP, le stimulateur la détecte (« sensing ») et déclenche une stimulation ventriculaire après le délai AV programmé, initiant ainsi la boucle.

Tachycardie médiée par stimulateur cardiaque à l’ECG

Le diagnostic de TMS repose essentiellement sur l’analyse fine de l’électrocardiogramme 12 dérivations. Les battements induits par un stimulateur cardiaque sont généralement identifiables par la présence d’un artefact de stimulation (« spike ») précédant immédiatement le complexe QRS.

Les caractéristiques ECG incluent :

• Artefacts de stimulation : Les anciens modèles unipolaires produisent des pics amples et nettement visibles. Les dispositifs récents, souvent programmés en stimulation bipolaire, génèrent des pics très fins, de faible amplitude, parfois quasi imperceptibles dans certaines dérivations.
• Morphologie du QRS : Les complexes QRS des battements stimulés sont larges et présentent typiquement un aspect de bloc de branche gauche (BBG) avec un axe gauche ou hyper-gauche, conséquence de l’activation initiale du ventricule droit (apex ou septum) par l’électrode.
• Fréquence de la tachycardie : La fréquence de la TMS est souvent exactement égale à la fréquence maximale de suivi (Upper Tracking Limit) programmée dans le dispositif. Si la fréquence auriculaire (ou la vitesse de conduction rétrograde) dépasse cette limite, on peut observer un comportement de type Wenckebach électronique ou un bloc 2:1 induit par le stimulateur.

Ainsi, chez un patient porteur d’un stimulateur cardiaque présentant une tachyarythmie régulière avec complexes QRS larges de type BBG, il convient d’évoquer en priorité une tachycardie médiée par le stimulateur avant d’envisager une tachycardie ventriculaire.

Les dispositifs de thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) peuvent également induire des tachycardies médiées par le stimulateur. Ces systèmes génèrent généralement des complexes QRS légèrement plus étroits que la stimulation VD seule, en raison de la fusion liée à la stimulation simultanée (ou séquentielle optimisée) des deux ventricules (biventriculaire). La présence, au cours d’une tachycardie, d’une onde Q ou d’un complexe QS en dérivation I suggère fortement une capture ventriculaire gauche épicardique (typique des sondes VG placées dans le sinus coronaire) et oriente vers une arythmie liée au dispositif de CRT.

Diagnostic différentiel et manœuvres cliniques

Face à une tachycardie à QRS larges chez un porteur de stimulateur, le diagnostic différentiel inclut la tachycardie sinusale suivie, la fibrillation/flutter auriculaire suivi, et la tachycardie ventriculaire.

Le test à l’aimant est la manœuvre diagnostique et thérapeutique de référence au lit du patient. L’application d’un aimant sur le boîtier du stimulateur force généralement le dispositif à passer en mode asynchrone (DOO ou VOO) à une fréquence magnétique fixe.

• En mode asynchrone, la détection auriculaire est suspendue.
• Si le mécanisme est une rentrée électronique (ELT), l’incapacité du stimulateur à détecter l’onde P rétrograde brise immédiatement la boucle de réentrée. Le retrait de l’aimant rétablit le mode DDD, et la tachycardie ne récidive pas (sauf nouvel événement déclenchant).
• Si la tachycardie persiste malgré l’aimant (dissociation AV), cela suggère une véritable tachycardie ventriculaire sous-jacente insensible à la programmation du stimulateur.

Prévention et reprogrammation

La prise en charge à long terme nécessite souvent une interrogation et une reprogrammation du dispositif par un spécialiste :

• Allongement du PVARP : Prolonger la période réfractaire auriculaire post-ventriculaire permet de s’assurer que l’onde P rétrograde tombe dans la période réfractaire et n’est pas suivie (« tracked ») par le stimulateur.
• Algorithmes de réponse aux ESV : La plupart des stimulateurs modernes possèdent des algorithmes spécifiques qui allongent automatiquement le PVARP après la détection d’une extrasystole ventriculaire pour prévenir l’initiation de la boucle.