Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sans sus-décalage du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations

Ce chapitre traite des situations cliniques critiques dans lesquelles l’ECG standard à 12 dérivations ne présente pas les critères classiques de sus-décalage du segment ST, mais où la physiopathologie sous-jacente correspond à une occlusion coronaire aiguë. Ces états doivent impérativement être gérés comme un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) en termes de reperfusion urgente. Dans la littérature moderne, on tend de plus en plus à parler d’infarctus du myocarde par occlusion (OMI – Occlusion Myocardial Infarction) par opposition au NOMI (Non-Occlusion MI), plutôt que de se fier uniquement à la classification dichotomique STEMI/NSTEMI basée sur l’ECG initial.

Comme nous l’avons vu précédemment, l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est le résultat d’une occlusion complète et proximale d’une artère coronaire, qui entraîne une ischémie myocardique transmurale. Le terme ischémie transmurale signifie que l’ischémie touche toutes les couches de la paroi – de l’endocarde à l’épicarde – dans le myocarde affecté par l’occlusion. L’ischémie transmurale entraîne typiquement des élévations du segment ST sur l’ECG, qui sont la caractéristique électrique du vecteur de lésion dirigé vers l’électrode. Cependant, il existe des situations d’ischémie transmurale qui n’entraînent pas de sus-décalage du segment ST visible sur les dérivations standard, soit parce que le vecteur de lésion s’éloigne des électrodes, soit parce qu’il est annulé par des forces opposées. Il est crucial pour le clinicien de reconnaître ces « équivalents STEMI » car le retard de prise en charge augmente drastiquement la mortalité. L’explication est simple : l’ischémie transmurale est due à une occlusion complète et proximale de l’artère et de telles occlusions doivent être traitées par une PCI (angioplastie coronaire percutanée) immédiate.

Ischémie transmurale (infarctus) sans élévation du segment ST sur l’ECG

Il existe plusieurs situations, parfois méconnues, dans lesquelles l’ischémie transmurale ne présente pas de sus-décalage du segment ST sur l’ECG conventionnel à 12 dérivations. Les plus fréquentes sont les suivantes :

• Ischémie transmurale située dans la partie postéro-latérale du ventricule gauche (souvent appelée infarctus postérieur).
• Ischémie transmurale localisée dans le ventricule droit (souvent isolée électriquement mais hémodynamiquement significative).
• Ischémie transmurale masquée par un bloc de branche gauche (BBG) préexistant ou nouveau.
• Occlusion du tronc commun ou équivalent se manifestant par une dépression diffuse du segment ST avec élévation en aVR (voir section ajoutée plus bas).

 

Ces situations entraînent toutefois des modifications subtiles ou réciproques de l’ECG qui indiquent la pathologie sous-jacente. Il est fondamental de connaître les modifications caractéristiques de l’ECG car elles ont des implications directes pour la prise en charge invasive de ces patients. Notez également que l’infarctus postéro-latéral et l’infarctus du ventricule droit peuvent survenir simultanément (si les deux territoires sont touchés par la même occlusion artérielle, typiquement une coronaire droite proximale ou une circonflexe dominante). Environ 30 % des patients présentant un infarctus inférieur ou postéro-latéral auront également un infarctus du ventricule droit ; parmi ces patients, environ 10 % présentent un infarctus du ventricule droit significatif sur le plan hémodynamique.

Les effets hémodynamiques de l’infarctus du ventricule droit sont redoutables et nécessitent une prise en charge spécifique. Ils comprennent un faible débit cardiaque par défaut de précharge du ventricule gauche, une hypotension marquée, et une sensibilité extrême aux médicaments qui réduisent la précharge (nitrates, morphine, diurétiques). Les complications incluent le bloc AV de haut degré, la régurgitation tricuspidienne aiguë, le choc cardiogénique, et plus rarement la rupture de la paroi libre du ventricule droit.

STEMI postéro-latéral (postérieur, inférobasal) (STE-ACS)

Le cœur est tourné de 30° vers la gauche dans le thorax. La partie basale de la paroi latérale gauche est ainsi positionnée postérieurement dans le thorax (figure 1). Cette zone est le plus souvent désignée comme la paroi postéro-latérale, mais elle peut également être désignée comme la paroi postérieure ou la paroi inféro-basale. L’ischémie transmurale située dans cette zone produit un courant de lésion (vecteur ST) dirigé vers l’arrière, c’est-à-dire vers la colonne vertébrale. Sur l’ECG à 12 dérivations standard, il n’y a pas d’électrode exploratrice placée dans le dos qui puisse enregistrer directement ces élévations du segment ST (figure 1).

Ainsi, l’ECG à 12 dérivations ne présente pas de sus-décalage du segment ST lors d’une ischémie transmurale postéro-latérale. En revanche, les dérivations précordiales antérieures V1-V3 (et parfois V4) observent le cœur depuis l’avant. Elles vont donc enregistrer l’image « miroir » de ce qui se passe à l’arrière. Ces dérivations détectent les courants de lésion et les présentent comme des dépressions du segment ST. Ces dépressions sont des dépressions réciproques, ce qui signifie qu’elles reflètent les élévations du segment ST postérieures.

Les caractéristiques morphologiques spécifiques en V1-V3 qui doivent alerter le clinicien sont :

• Une dépression du segment ST horizontale ou descendante (contrairement à la dépression ascendante souvent vue lors de l’effort ou de la tachycardie).
• Une onde R large et dominante (R/S > 1) en V2, qui est l’image miroir de l’onde Q pathologique postérieure.
• Une onde T positive et proéminente en V1-V2, qui est l’image miroir de l’inversion de l’onde T postérieure (terminal T-wave positivity).

Si la partie terminale de l’onde T dans V1-V3 est positive, cela augmente considérablement la probabilité d’une ischémie postéro-latérale aiguë. L’association d’un sous-décalage ST et d’une onde T positive ne doit jamais être considérée comme banale chez un patient symptomatique.

Comme mentionné ci-dessus, l’infarctus postéro-latéral peut être accompagné d’un infarctus inférieur si l’occlusion affecte les deux territoires vasculaires (souvent une artère coronaire droite dominante ou une circonflexe dominante). Cela se traduira par des élévations du segment ST en II, aVF et III, facilitant le diagnostic. Cependant, l’infarctus postérieur isolé (occlusion d’une branche marginale ou d’une circonflexe non dominante) est l’un des infarctus les plus fréquemment manqués aux urgences.

 

Les directives nord-américaines (AHA, ACC) et européennes (ESC) recommandent formellement que les patients présentant des dépressions du segment ST en V1-V3 soient pris en charge comme des patients présentant un STE-ACS (STEMI) s’il existe des symptômes évocateurs d’une ischémie myocardique. Il est également recommandé que les sondes V7, V8 et V9 soient connectées au patient, car ces sondes postérieures peuvent révéler les élévations du segment ST sur le dos. Dans la pratique clinique, cette opération est souvent réalisée en plaçant simplement les électrodes des dérivations V4, V5 et V6 sur le dos du patient (sous la pointe de l’omoplate gauche et vers la colonne vertébrale).

On peut se demander quelle est la probabilité que le patient souffre en fait d’un NSTE-ACS (NSTEMI) puisqu’il présente des dépressions du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations (rappelez-vous que la dépression du segment ST est la caractéristique du NSTE-ACS/NSTEMI). La réponse est très simple : la probabilité que le patient soit atteint d’un NSTE-ACS/NSTEMI est faible lorsque le sous-décalage est maximal en V1-V3. La grande majorité de ces patients est atteinte d’un STE-ACS/STEMI postérieur. Cela s’explique par le fait que le NSTE-ACS/NSTEMI se présente rarement avec des dépressions du segment ST exclusivement en V1-V3. Les dépressions du segment ST en V1-V3 chez les patients atteints de NSTE-ACS/NSTEMI (ischémie sous-endocardique diffuse) sont presque invariablement accompagnées de dépressions du segment ST dans d’autres dérivations (en particulier V5, V6, I, aVL), ce qui n’est pas le profil typique d’une ischémie transmurale postéro-latérale isolée.

 

En conclusion, les patients souffrant d’une gêne thoracique et présentant des dépressions du segment ST maximales dans les dérivations V1-V3 sont susceptibles de souffrir d’une ischémie transmurale postéro-latérale et doivent être traités comme des STE-ACS/STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).

Critères ECG pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST postéro-latéral (postérieur, inférobasal) (STE-ACS/STEMI) :

• Élévation du segment ST en V7-V9 : ≥ 0,5 mm (0,05 mV) dans au moins une dérivation est considérée comme diagnostique (hommes et femmes). Notez que le seuil est plus bas que pour les autres dérivations en raison de la distance entre le cœur et les électrodes dorsales.

Différencier l’ischémie postéro-latérale de l’hypertrophie ventriculaire droite (HVD)

Il est parfois difficile de différencier l’hypertrophie ventriculaire droite (HVD) de l’ischémie postéro-latérale. Ces deux pathologies provoquent des dépressions du segment ST en V1-V3 ainsi que de grandes ondes R (la figure 2 montre une hypertrophie ventriculaire droite). Les règles suivantes permettent de distinguer les deux pathologies dans la grande majorité des cas :

• L’hypertrophie ventriculaire droite déplace l’axe électrique vers la droite (souvent > 110°).
• La partie terminale de l’onde T n’est pas positive dans l’hypertrophie ventriculaire droite (l’onde T est généralement asymétrique et inversée, type « strain »).
• Les dépressions du segment ST présentent un segment ST bombé vers le haut (convexe) dans l’hypertrophie ventriculaire droite, alors que le segment ST est généralement horizontal ou bombé vers le bas (concave) ou rectiligne dans l’ischémie.

Infarctus du ventricule droit

L’artère qui alimente le ventricule droit est généralement une branche proximale de l’artère coronaire droite (rameaux marginaux droits). Il s’ensuit qu’une occlusion proximale de l’artère coronaire droite peut provoquer un infarctus du ventricule droit. Cette situation est toutefois peu fréquente de manière isolée, mais complique 30 à 50% des infarctus inférieurs. L’occlusion isolée de l’artère qui alimente le ventricule droit est encore plus rare. Aucune dérivation standard de l’ECG à 12 dérivations ne permet de détecter directement une ischémie de la paroi libre du ventricule droit.

Les dérivations V1-V2 enregistrent principalement l’activité électrique du septum interventriculaire. Néanmoins, l’infarctus du ventricule droit provoque parfois un sus-décalage du segment ST dans la dérivation V1 et parfois dans la dérivation V2 (simulant un infarctus antérieur septal, mais avec un contexte clinique différent). Si le sus-décalage du segment ST est présent dans les deux dérivations, il doit être plus important dans la dérivation V1 (plus proche du VD) que dans la V2 pour être compatible avec un infarctus du ventricule droit. Une autre astuce diagnostique est d’observer un sus-décalage en III supérieur à celui en II lors d’un infarctus inférieur.

Pour confirmer formellement le diagnostic, il faut utiliser deux dérivations supplémentaires droites, à savoir V3R et V4R. Ces dérivations sont placées en miroir des dérivations gauches sur l’hémithorax droit. Parfois, les élévations du segment ST sont également présentes dans les dérivations V5R et V6R (mais l’élévation dans ces dérivations n’est pas nécessaire pour le diagnostic). Reportez-vous à la figure 3.

Notez que les élévations du segment ST dans l’infarctus du ventricule droit sont de courte durée et persistent rarement après 6 à 10 heures suivant le début des symptômes. Cela s’explique par le fait que le ventricule droit est une cavité à paroi mince, avec une demande en oxygène plus faible et une perfusion possible pendant la systole et la diastole, ce qui explique que le processus d’infarctus s’achève beaucoup plus rapidement que pour le ventricule gauche.

La suspicion d’un infarctus du ventricule droit doit toujours survenir lorsque des élévations du segment ST sont observées dans la dérivation V1 ou lors de tout infarctus inférieur. Dans la grande majorité des cas, on observe également des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF (c’est-à-dire qu’il y a également un infarctus inférieur), car l’artère coronaire droite alimente la paroi inférieure chez 90 % des individus.

Sur le plan clinique, la triade classique de l’infarctus du VD associe : hypotension, distension des veines jugulaires et champs pulmonaires clairs (absence de râles crépitants). La prise en charge est spécifique : le maintien de la précharge est vital. L’administration de remplissage vasculaire (bolus de fluides) est le traitement de première ligne de l’hypotension, tandis que les dérivés nitrés et les diurétiques sont formellement contre-indiqués.

Critères ECG pour l’infarctus du ventricule droit :

• Élévation du segment ST ≥ 0,5 mm dans les segments V3R et V4R (hommes et femmes).
• Élévation du segment ST ≥ 1 mm en V3R et V4R chez les hommes âgés de moins de 30 ans.

Le bloc de branche gauche (BBG) peut masquer ou imiter une ischémie transmurale

Alors que l’ischémie transmurale localisée dans le ventricule droit ou la paroi postéro-latérale du ventricule gauche peut éviter les élévations du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations, le bloc de branche gauche (BBG) présente un défi plus complexe : il peut à la fois imiter et/ou masquer l’ischémie transmurale aiguë. En outre, des études ont démontré que les patients présentant une douleur thoracique et un bloc de branche gauche peuvent bénéficier d’une angiographie aiguë (avec l’intention d’effectuer une ICP), bien que la spécificité du BBG seul pour diagnostiquer un infarctus soit faible.

L’évaluation de l’ischémie est difficile en présence d’un bloc de branche gauche. En effet, le bloc de branche gauche entraîne des altérations marquées de la dépolarisation (QRS large) et de la repolarisation (segment ST et onde T) du ventricule gauche. Le bloc de branche gauche provoque toujours des modifications secondaires du segment ST-T qui sont opposées à la direction majeure du complexe QRS (discordance appropriée). Le BBG se manifeste typiquement par des complexes QRS négatifs profonds en V1-V3 associés à des élévations du segment ST, tandis que les dérivations V5, V6, I et aVL présentent des QRS positifs et des dépressions du segment ST (figure 4 ci-dessous). Les cliniciens confondent souvent ces élévations et dépressions « appropriées » avec celles causées par un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Plusieurs études ont montré que la majorité des patients envoyés à tort au laboratoire de cathétérisme (pour une ICP) en raison d’une suspicion de STE-ACS/STEMI présentent en réalité un bloc de branche gauche sans occlusion coronaire aiguë.

Néanmoins, les patients présentant une gêne thoracique et un bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau doivent être évalués rapidement pour une angiographie, surtout s’ils sont instables. Comme mentionné ci-dessus, des études historiques ont montré que les patients présentant une gêne thoracique et un bloc de branche gauche nouveau (ou présumé nouveau) qui étaient immédiatement adressés à l’ICP avaient une meilleure survie. Cependant, des études ultérieures ont démontré que de nombreux patients souffrant de douleurs thoraciques et d’un nouveau BBG ne présentaient pas d’occlusion aiguë. Les raisons sont multiples :

1. Une proportion significative des blocs de branche gauches ne sont pas nouveaux, mais simplement nouveaux pour le système de santé (par exemple, absence d’enregistrements ECG antérieurs).
2. Même si le bloc de branche gauche est nouveau, l’occlusion peut ne pas être totale.
3. Le BBG peut être dû à une pathologie chronique (hypertension, cardiomyopathie) et la douleur thoracique peut être non cardiaque.

Comment diagnostiquer l’infarctus en présence d’un BBG : Les critères de Sgarbossa

Pour améliorer la précision diagnostique et ne pas manquer une occlusion coronaire (OMI) masquée par le BBG, des critères spécifiques ont été développés. Les critères de Sgarbossa (et plus récemment les critères de Sgarbossa modifiés par Smith) permettent d’identifier une ischémie aiguë superposée à un BBG :

• Élévation concordante du segment ST : Sus-décalage du ST ≥ 1 mm dans une dérivation où le complexe QRS est positif (le ST va dans le même sens que le QRS). C’est le signe le plus spécifique d’infarctus.
• Dépression concordante du segment ST : Sous-décalage du ST ≥ 1 mm dans les dérivations V1, V2 ou V3 (où le QRS est normalement négatif).
• Élévation discordante excessive (Critère de Smith modifié) : Un sus-décalage du ST qui est disproportionné par rapport à l’onde S précédente. Si le rapport (sus-décalage ST / amplitude onde S) est inférieur à -0,25 (soit 25%), cela suggère fortement une occlusion aiguë.

Des chapitres distincts sont consacrés à l’interprétation détaillée de l’ischémie dans le cadre d’un bloc de branche gauche (BBG) et aux aspects généraux du bloc de branche gauche (BBG).

Autres équivalents STEMI sans sus-décalage classique

Outre l’infarctus postérieur, l’infarctus du VD et le BBG, deux autres configurations ECG critiques doivent être reconnues comme des urgences absolues nécessitant une revascularisation immédiate, bien qu’elles ne répondent pas à la définition stricte du STEMI (élévation du ST dans deux dérivations contiguës).

Dépression diffuse du segment ST avec élévation en aVR

Une dépression du segment ST étendue (présente dans 6 dérivations ou plus), associée à une élévation du segment ST dans la dérivation aVR (et souvent V1), est un signe de très haut risque. Cette configuration suggère une ischémie sous-endocardique circonférentielle massive, généralement causée par :

• Une occlusion ou sténose serrée du tronc commun de l’artère coronaire gauche.
• Une maladie coronarienne tritronculaire sévère.
• Une occlusion proximale de l’artère interventriculaire antérieure (IVA).

Bien que techniquement classé comme un NSTE-ACS (puisque le signe dominant est la dépression du ST), ce tableau clinique est souvent instable et nécessite une angiographie urgente, voire une chirurgie de pontage en urgence.

Le signe de de Winter

Le signe de de Winter est un modèle ECG d’infarctus antérieur aigu (occlusion proximale de l’IVA) qui ne présente pas de sus-décalage du segment ST classique. Il se caractérise par :

• Une dépression du segment ST ascendante au point J (1 à 3 mm) dans les dérivations précordiales V1 à V6.
• Suivie immédiatement par des ondes T hautes, symétriques et proéminentes.

Cette configuration est considérée comme un équivalent STEMI et témoigne d’une occlusion coronaire aiguë nécessitant une désobstruction immédiate.