Tachycardie sinusale : causes, ECG, variantes normales et variantes pathologiques

La tachycardie sinusale est la tachyarythmie (tachycardie) la plus courante. La tachycardie sinusale est le résultat d’une augmentation du taux de dépolarisation (c’est-à-dire d’une augmentation de l’automaticité) dans le nœud sinusal. Cela signifie simplement que le nœud sinusal décharge des impulsions électriques à une fréquence plus élevée que la normale. Comme pour le rythme sinusal, le rythme est régulier avec une onde P positive dans la dérivation II, mais la fréquence cardiaque dépasse 100 battements par minute.

Bien que la tachycardie sinusale soit la tachyarythmie la plus courante, elle n’est pas toujours facile à diagnostiquer sur l’ECG. En outre, de nombreux cliniciens restent incertains quant aux implications de la tachycardie sinusale. Il est essentiel de distinguer trois types de tachycardie sinusale. Ces types diffèrent fondamentalement en termes de physiopathologie, de pronostic et de traitement. Les types de tachycardie sinusale sont les suivants :

• Tachycardie sinusale normale (physiologique) : L’automaticité (taux de dépolarisation spontanée) dans le nœud sinusal est augmentée pendant l’activité physique, le stress et la nervosité. Ce phénomène est dû à une modification du tonus du système nerveux autonome, avec une augmentation de l’apport sympathique (entraînant une stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques) et un retrait parasympathique.
• Tachycardie sinusale secondaire à une maladie ou à des médicaments : Un grand nombre de maladies et de médicaments peuvent provoquer une tachycardie sinusale : insuffisance cardiaque congestive, maladie pulmonaire (par exemple BPCO), fièvre, infections, anémie, ischémie myocardique/infarctus, embolie pulmonaire, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hypovolémie, substances pharmacologiques (alcool, amphétamine, café, médicaments anticholinergiques, agonistes bêta-adrénergiques). Dans tous ces cas, la tachycardie sinusale n’est que l’expression d’une maladie sous-jacente ou de l’effet d’une substance, ce qui peut nécessiter une attention particulière. Par conséquent, la prise en charge de la tachycardie sinusale exige toujours que chacune de ces causes soit évaluée de manière approfondie, car nombre d’entre elles nécessitent un traitement rapide.
• Tachycardie sinusale inappropriée : Lorsque toutes les causes susmentionnées ont été écartées et que la tachycardie sinusale persiste sans cause connue, elle peut être classée comme tachycardie sinusale inappropriée. Ce diagnostic ne peut être établi que lorsque toutes les autres causes ont été écartées. La tachycardie sinusale inappropriée est vraisemblablement plus fréquente qu’on ne le pensait et cette affection peut nuire considérablement à la qualité de vie.

La prise en charge de la tachycardie sinusale vise à trouver des causes secondaires qui peuvent être traitées ou, lorsqu’aucune cause ne peut être trouvée, à établir un diagnostic de tachycardie sinusale inappropriée. Bien qu’il n’existe pas de traitement fondé sur des preuves pour la tachycardie sinusale inappropriée, les patients bénéficient souvent de l’obtention d’un diagnostic, car il justifie leurs symptômes (les alternatives de traitement sont discutées ci-dessous).

ECG en cas de tachycardie sinusale

La tachycardie sinusale remplit tous les critères du rythme sinusal, mais la fréquence cardiaque est supérieure à 100 battements par minute. Les critères ECG de la tachycardie sinusale sont donc les suivants.

Critères ECG pour la tachycardie sinusale

• Rythme régulier avec une fréquence ventriculaire > 100 battements par minute.
• Onde P de morphologie constante précédant chaque complexe QRS.
• L’onde P est positive dans la dérivation II.

Caractéristiques ECG remarquables de la tachycardie sinusale

Notez qu’à des fréquences cardiaques supérieures à 140 battements par minute, il peut être difficile de discerner les ondes P de l’onde T précédente, en particulier si la vitesse du papier est de 25 mm/s (une vitesse de 50 mm/s peut être conseillée). Cherchez toujours soigneusement l’onde P, car elle peut être très discrète et ne causer qu’une irrégularité du contour de l’onde T. La recherche de l’onde P est indispensable pour établir un diagnostic de tachycardie sinusale.

Contrairement à de nombreuses tachyarythmies paroxystiques supraventriculaires (par exemple, la tachycardie auriculaire, la tachycardie supraventriculaire ou la tachycardie auriculaire), la tachycardie sinusale a un début progressif et le patient peut souvent signaler que les palpitations se sont accélérées graduellement. Notez que le mode d’apparition (brusque ou progressif) est une pièce importante du puzzle qui permet de déterminer le type d’arythmie dont souffre un patient. Un début brutal suggère qu’il s’agit d’une tachyarythmie AVNRT, AVRT, d’une tachycardie auriculaire, d’un flutter auriculaire ou d’une fibrillation auriculaire. Toutefois, il peut également s’agir d’une forme particulière de tachycardie sinusale appelée SANRT (voir ci-dessous).

Une tachycardie sinusale de longue durée peut entraîner des dépressions du segment ST sur l’ECG. Ces dépressions du segment ST peuvent être observées n’importe où, mais le plus souvent dans les dérivations V3, V4, V5 et V6. Le segment ST a tendance à être horizontal ou ascendant. Une tachycardie sinusale de longue durée peut également entraîner une diminution de l’amplitude de l’onde T sur l’ECG. Cette diminution se produit dans les mêmes dérivations que celles qui présentent des dépressions du segment ST. Ces dépressions du segment ST et la diminution de l’amplitude de l’onde T doivent disparaître rapidement (en quelques minutes) après la disparition de la tachycardie sinusale. Dans le cas contraire, il faut suspecter d’autres causes de dépression du segment ST (par exemple, une ischémie myocardique aiguë).

La tachycardie sinusale accompagnée d’une forte activation sympathique a un effet bathmotrope sur le système de conduction. Cela signifie que la vitesse de conduction des impulsions est augmentée. Par conséquent, l’intervalle PR peut être légèrement (mais pas significativement) réduit. Une tachycardie sinusale de longue durée et rapide, en revanche, peut épuiser le nœud auriculo-ventriculaire et entraîner un ralentissement de la conduction qui prolonge l’intervalle PR (là encore, de manière non significative).

Fréquence cardiaque maximale

Il est souvent difficile de différencier la tachycardie sinusale d’autres tachycardies supraventriculaires (par exemple, flutter auriculaire, AVNRT, etc.). Beaucoup de ces tachycardies ont tendance à se présenter avec une fréquence cardiaque particulière. La fréquence d’impulsion du nœud sinusal est limitée en fonction de l’âge. Le taux de décharge maximal du nœud sinusal diminue avec l’âge (en raison de la diminution de la sensibilité aux catécholamines). Par conséquent, l’utilisation de la fréquence sinusale maximale attendue par l’individu peut aider à différencier la tachycardie sinusale d’autres arythmies. Toute tachycardie dont la fréquence est supérieure à la fréquence maximale prévue pour l’âge n’est probablement pas une tachycardie sinusale.

Le taux de décharge maximal dans le nœud sinusal est estimé à l’aide des formules suivantes :

Notez qu’à la capacité d’exercice maximale, la fréquence sinusale peut être légèrement supérieure à l’estimation de la formule. Notez également la troisième formule, qui est nécessaire pour estimer une fréquence maximale chez les patients utilisant des bêta-bloquants (qui diminuent la fréquence de décharge du nœud sinusal).

Plage normale pour le rythme sinusal

La limite inférieure de la tachycardie sinusale est de 100 battements par minute, un chiffre arbitraire et remis en question. La principale raison en est que des études d’observation (rétrospectives et prospectives) et des essais cliniques contrôlés randomisés ont montré que l’association entre la fréquence cardiaque et la mortalité est linéaire et que la mortalité augmente progressivement à des fréquences cardiaques supérieures à 60 battements par minute. En outre, les études réalisées ces dernières années montrent que la fréquence cardiaque au repos est un facteur prédictif important de la mortalité globale et cardiovasculaire.

Tachycardie sinusale inappropriée

La tachycardie sinusale inappropriée est une condition dans laquelle la tachycardie sinusale est présente au repos et la fréquence sinusale est généralement excessivement élevée pendant l’activité physique. Cette pathologie est reconnue depuis plus de sept décennies, mais de nombreux cliniciens l’ignorent encore. De nombreux travaux scientifiques suggèrent que la tachycardie sinusale inappropriée est due à une augmentation de l’automatisme dans le nœud sinusal. La cause de cette automaticité accrue reste cependant difficile à déterminer. Les théories suggèrent une hypersensibilité aux catécholamines, une perturbation du système nerveux autonome, etc. La tachycardie sinusale inappropriée ne peut être diagnostiquée que lorsque toutes les autres causes de tachycardie sinusale ont été exclues.

Les patients atteints de tachycardie sinusale présentent une fréquence cardiaque au repos supérieure à 100 battements par minute. Ils ont également tendance à avoir une augmentation excessive de leur rythme cardiaque pendant toutes sortes d’activités physiques. Pendant le sommeil, leur rythme cardiaque est plus élevé que celui de la moyenne des individus. Pour une raison inexpliquée, les femmes, en particulier celles qui travaillent dans le secteur de la santé, sont surreprésentées. La pré-syncope, la syncope, la gêne thoracique, la dyspnée, l’anxiété et la fatigue sont également des symptômes courants.

Il n’existe aucune preuve évidente d’une augmentation de la mortalité en cas de tachycardie sinusale inappropriée. Ceci est quelque peu inattendu étant donné que la tachycardie est un facteur de risque bien connu de cardiomyopathie induite par la tachycardie. Il n’est pas improbable que les personnes souffrant de tachycardie sinusale inappropriée soient plus exposées aux maladies cardiovasculaires, mais les preuves manquent encore.

Traitement de la tachycardie sinusale inappropriée

La tachycardie sinusale inappropriée est traitée par des bêtabloquants oraux (bisoprolol 5-10 mg une fois par jour), des inhibiteurs calciques ou l’ivabradine. L’ivabradine réduit la fréquence cardiaque par l’inhibition spécifique du drôle de canal (_If), un mécanisme différent de celui des bêtabloquants et des inhibiteurs calciques. L’utilisation de l’ivabradine en cas de tachycardie sinusale inappropriée n’est pas autorisée. L’orientation vers un cardiologue doit être envisagée.

Fréquence cardiaque élevée au repos

Comme indiqué ci-dessus, il existe un lien étroit entre la fréquence cardiaque au repos et la mortalité cardiovasculaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues. Le risque de décès et de maladie cardiovasculaire augmente déjà lorsque la fréquence cardiaque au repos est supérieure à 60 battements par minute. Cela signifie qu’il existe une différence de mortalité considérable dans la plage de référence normale de 50 à 100 battements par minute. L’étude cardiaque de Framingham a démontré que les personnes dont la fréquence cardiaque se situe dans le quintile le plus élevé ont un risque de mort subite d’origine cardiaque cinq fois plus élevé que les personnes se situant dans le quintile le plus bas.

L’explication de cette constatation est très probablement multiple, mais il existe des causes directes. Une fréquence cardiaque élevée augmente la consommation d’oxygène du myocarde (en raison de l’augmentation de la charge de travail) tout en réduisant l’apport d’oxygène. L’altération de l’apport en oxygène est due au raccourcissement de la diastole à une fréquence cardiaque élevée ; les artères coronaires perfusent le cœur pendant la diastole, ce qui signifie que la réduction de la durée de la diastole entraîne une diminution de la perfusion myocardique. Une fréquence cardiaque élevée au repos est associée à un risque significativement accru d’hypertension, d’arythmie, de dissection aortique, de cardiopathie athérosclérotique (cardiopathie ischémique), d’insuffisance cardiaque congestive et de mort subite d’origine cardiaque. Ce constat s’applique aussi bien aux personnes en bonne santé qu’à celles souffrant d’une maladie cardiaque avérée.

Traitement d’une fréquence cardiaque élevée au repos

Il n’existe pas de traitement fondé sur des données probantes. L’exercice peut être recommandé en toute sécurité. Le traitement par bêta-bloquants est bien toléré et une première tentative avec 5 à 10 mg de bisoprolol une fois par jour peut être recommandée.

La tachycardie réentrante du nœud sinusal (SANRT) est causée par un circuit de réentrée situé dans ou près du nœud sinusal. Elle se reconnaît à l’ECG (elle nécessite généralement une surveillance ECG pendant une période plus longue) comme une tachycardie sinusale qui démarre brusquement. La tachycardie sinusale normale ne commence pas brusquement, mais plutôt progressivement. L’onde P du SANRT est identique à l’onde P sinusale. D’autres termes utilisés pour désigner cet état sont réentrée du nœud sinusal ou tachycardie réentrante du nœud sinusal.