Bradycardie sinusale : ECG, causes et prise en charge

Définition de la bradycardie sinusale

La bradycardie sinusale répond aux critères du rythme sinusal, mais la fréquence cardiaque est inférieure à 50 battements par minute. Les critères de l’ECG sont les suivants :

• Rythme régulier avec une fréquence ventriculaire inférieure à 50 battements par minute.
• Ondes P de morphologie constante précédant chaque complexe QRS.
• L’onde P est positive dans la dérivation II du membre.

Causes normales (physiologiques) de la bradycardie sinusale

La bradycardie sinusale (BS) est considérée comme un phénomène normal dans les circonstances suivantes :

• Pendant le sommeil.
• Les personnes bien entraînées présentent une bradycardie sinusale au repos en raison d’un tonus vagal élevé. Ces personnes ont développé un ventricule gauche très efficace, capable de générer un débit cardiaque suffisant à des fréquences cardiaques faibles.
• Lors d’une syncope vaso-vagale (par exemple, en cas de stress émotionnel intense).
• Lors de manœuvres vagales (manœuvre de Valsalva, stimulation du sinus carotidien [barorécepteur]).
• Il est fréquent de découvrir la BS chez de jeunes individus en bonne santé qui ne sont pas bien entraînés. Il s’agit également d’une constatation normale.

Causes anormales (pathologiques) de la bradycardie sinusale

Dans toutes les autres situations, la bradycardie sinusale doit être considérée comme un phénomène pathologique. De nombreuses pathologies sont à l’origine de la bradycardie sinusale. Les causes les plus importantes sont les suivantes :

• Ischémie myocardique/infarctus – En particulier l’ischémie ou l’infarctus localisé sur la paroi inférieure du ventricule gauche. Ce type de bradycardie est dû à une diminution de l’automaticité (fonction de stimulateur cardiaque) dans le nœud sinusal ou à des défauts de conduction (par exemple, bloc AV du second degré) résultant de l’ischémie/infarctus.
• Dysfonctionnement du nœud sinusal (SND) – Le dysfonctionnement du nœud sinusal implique que les cellules du nœud sinusal sont défectueuses et ne parviennent pas à générer des impulsions électriques.
• Effets secondaires de médicaments (notamment les bêta-bloquants, les digitaliques, le vérapamil, le diltiazem, l’amiodarone, la clonidine) – Ces médicaments affectent les cellules du pacemaker dans le nœud sinusal. Ils peuvent également induire des défauts de conduction (par exemple, un bloc AV).
• Augmentation de la pression intracrânienne (se manifestant par une bradycardie sinusale et une hypertension).
• Hypothyroïdie.
• Hypothermie.
• Hyperkaliémie.

Exemple d’ECG de bradycardie sinusale

La figure 1 montre une bradycardie sinusale à une vitesse de papier de 25 mm/s.

Traitement de la bradycardie sinusale

Les causes bénignes de bradycardie sinusale (par exemple, réaction vaso-vagale, athlètes bien entraînés) ne nécessitent pas de traitement. Lorsque les causes bénignes sont peu probables, il est nécessaire d’identifier les causes réversibles afin d’orienter les interventions vers celles-ci. Un stimulateur cardiaque permanent est généralement indiqué en l’absence de causes réversibles et lorsque le patient présente des symptômes ou risque d’en développer.

Les causes non réversibles les plus courantes de bradycardie sinusale sont le dysfonctionnement du nœud sinusal, les effets secondaires des médicaments et l’infarctus aigu du myocarde.

Le Holter ECG est utile pour déterminer la fréquence, la gravité et la dépendance situationnelle de la bradycardie sinusale. Si la bradycardie sinusale est probablement due aux effets secondaires des médicaments, il est nécessaire d’évaluer le risque d’arrêter le traitement par rapport à l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent et à la poursuite du traitement. Souvent, les patients souffrant de bradycardie ont une forte indication pour des médicaments qui aggravent ou provoquent la bradycardie (par exemple, les bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque). Dans de tels cas, il est très courant de fournir au patient un stimulateur cardiaque permanent afin de poursuivre un traitement médical optimal.

Le syndrome du sinus malade (dysfonctionnement du nœud sinusal), une cause fréquente de bradycardie, est également abordé séparément.

Algorithme pour la prise en charge aiguë de la bradycardie

Le traitement de la bradycardie aiguë est abordé dans le chapitre suivant :

Veuillez vous référer au chapitre susmentionné pour plus de détails. En résumé, la bradycardie aiguë est traitée comme suit :

• Arrêtez ou adaptez les médicaments qui causent ou aggravent la bradycardie.
• Si la bradycardie entraîne des effets hémodynamiques (réduction du débit cardiaque ou hypotension), l’algorithme suivant est utilisé :
  1. Préparez un dispositif de stimulation externe (par exemple, un défibrillateur avec une fonction de stimulation) et placez les électrodes en position antéro-postérieure. Préparez-vous à administrer un sédatif (par exemple, le midazolam) ou un analgésique (par exemple, la morphine) pendant la stimulation transcutanée.
  2. Administrez immédiatement 1 mg d’atropine iv. Répétez jusqu’à 3 mg.
  3. Si l’atropine est insuffisante, commencez la perfusion d’isoprotérénol. Une ampoule contenant 5 ml (0,2 mg/ml) d’isoprotérénol est mélangée à 245 ml de glucose (50 mg/ml) avec une dose initiale de 0,01 μg/kg/min. Cette dose est augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet adéquat.
  4. La stimulation transcutanée (stimulation externe) est mise en place en cas d’échec de l’atropine et de l’isoprotérénol. La stimulation transcutanée est indiquée jusqu’à ce qu’un stimulateur cardiaque transveineux temporaire puisse être implanté.

Les patients souffrant de bradycardie due à une ischémie myocardique ou à un infarctus ne nécessitent un traitement que si le débit cardiaque est réduit ou si la bradycardie prédispose à des arythmies ventriculaires malignes (l’algorithme ci-dessus s’applique également à cette situation). Cependant, la bradycardie due à une ischémie de la paroi inférieure ou à un infarctus est le plus souvent transitoire et nécessite rarement un stimulateur cardiaque permanent. En revanche, la bradycardie due à un infarctus de la paroi antérieure est le plus souvent permanente et nécessite un stimulateur cardiaque.

Traitement permanent (à long terme) de la bradycardie

Les bradycardies symptomatiques permanentes sont traitées par des stimulateurs cardiaques.