Bloc sino-auriculaire (bloc SA) : de l’électrocardiogramme à la prise en charge clinique

Le bloc sino-auriculaire (SA) correspond à une interruption ou à un retard de la conduction des impulsions générées par le nœud sinusal vers les oreillettes. Sur l’ECG, il se traduit par l’absence d’ondes P (absence d’activation auriculaire) et, par conséquent, par l’absence de complexes QRS (absence de dépolarisation ventriculaire).

Les blocs sino-auriculaires sont classés en trois degrés, selon leur nature, de manière analogue aux blocs auriculo-ventriculaires (AV). Il convient de souligner que les blocs sino-auriculaires de premier et de troisième degré ne peuvent pas être diagnostiqués à l’aide d’un électrocardiogramme (ECG) de surface, car les potentiels électriques générés par le nœud sinusal sont trop faibles pour être détectés par cette méthode. Leur identification nécessite l’enregistrement intracardiaque à l’aide d’électrodes placées au contact du nœud sinusal. En revanche, un bloc sino-auriculaire de deuxième degré peut être identifié sur un ECG conventionnel.

Causes du bloc sino-auriculaire (SA)

Les affections suivantes peuvent être à l’origine d’un bloc sino-auriculaire :

• Dysfonctionnement du nœud sinusal (Sick Sinus Syndrome, SND)
• Périmyocardite
• Infarctus aigu du myocarde (IAM) – ischémie myocardique aiguë
• Effets indésirables liés aux médicaments antiarythmiques et cardiotoniques (par exemple : procaïnamide, digitaline).
• Chez les athlètes bien entraînés, un bloc sino-auriculaire physiologique peut être observé et est considéré comme une variante normale.

Bloc sino-auriculaire (SA) de premier degré

Le bloc sino-auriculaire de premier degré correspond à un allongement de l’intervalle entre la décharge de l’impulsion au niveau du nœud sino-auriculaire et le début de la dépolarisation auriculaire. Comme l’illustre la figure 1, cela se traduit par une augmentation du délai entre l’impulsion sinusale et l’onde P, phénomène non détectable sur l’ECG de surface, la décharge nodale sinusale n’étant pas directement visible.

Bloc sino-auriculaire (SA) de deuxième degré

Le bloc sino-auriculaire de deuxième degré se subdivise en deux formes : le type I et le type II. Dans les deux situations, la conduction peut présenter un caractère régulier, transitoire ou intermittent.

Bloc sino-auriculaire de deuxième degré, type I (phénomène de Wenckebach)

Dans le bloc sino-auriculaire de deuxième degré, type 1, on observe un allongement progressif du temps de conduction entre le nœud sino-auriculaire et l’oreillette, jusqu’à ce qu’une impulsion soit totalement bloquée, entraînant l’absence d’une onde P. L’intervalle P‑P se raccourcit progressivement avant le bloc, puis la pause qui s’ensuit est approximativement égale à deux cycles cardiaques précédant le blocage. L’intervalle P‑P suivant la pause est plus long que celui précédant immédiatement la pause. Voir figure 2. Ce mode de blocage, caractérisé par une dégradation progressive de la conduction avant l’arrêt complet, correspond au phénomène de Wenckebach (ou périodicité de Wenckebach).

Bloc sino-auriculaire (SA) de second degré, type II

Dans le bloc sino-auriculaire de deuxième degré, type II, les impulsions sinusales sont bloquées de manière intermittente, sans présenter de phénomène de Wenckebach. Les pauses observées entre deux ondes P visibles correspondent toujours à un multiple entier de l’intervalle P‑P normal (figure 3). Le plus souvent, on observe deux à quatre intervalles P‑P entre deux battements, ce qui traduit le blocage d’une, deux ou trois impulsions sinusales consécutives. Ce mécanisme est illustré à la figure 3.

Bloc sino-auriculaire (SA) de troisième degré

Le bloc sino-auriculaire de troisième degré correspond à l’absence complète de conduction des impulsions issues du nœud sino-auriculaire vers le myocarde auriculaire. La survie et le maintien du rythme cardiaque dépendent alors de l’activation d’un foyer d’automaticité latent. Les données cliniques indiquent que ce mécanisme de suppléance se met en place presque systématiquement, ce qui explique la faible mortalité associée à cette forme de bloc. Le rythme ainsi généré, appelé rythme d’échappement, peut prendre naissance successivement dans le myocarde auriculaire (au sein de foyers automatiques spécifiques), dans la région jonctionnelle (à proximité du nœud auriculo-ventriculaire) ou dans le système de conduction de His-Purkinje. Voir figure 4. Il convient de noter que le bloc sino-auriculaire de troisième degré ne peut pas être identifié de manière fiable sur un ECG de surface.

Prise en charge et traitement du bloc sino-auriculaire (bloc SA)

Les blocs sino-auriculaires peuvent induire une bradycardie. Les données disponibles indiquent que ni la bradycardie ni le bloc sino-auriculaire, pris isolément, n’entraînent une augmentation significative de la mortalité. Toutefois, un bloc sinusal peut réduire le débit cardiaque et être à l’origine de symptômes, voire les aggraver. En présence de manifestations cliniques, le bloc sino-auriculaire est fréquemment pris en charge par l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent. Les options thérapeutiques alternatives sont détaillées dans le chapitre consacré au dysfonctionnement du nœud sinusal.