Rythme ventriculaire et rythme idioventriculaire accéléré

Cet article présente un aperçu du rythme ventriculaire et du rythme ventriculaire accéléré, également désigné sous le terme de rythme idioventriculaire. La reconnaissance précise de ces arythmies à l’électrocardiogramme (ECG) revêt une importance clinique majeure. Le diagnostic et la prise en charge de la tachycardie ventriculaire seront traités dans un chapitre distinct. Les arythmies suivantes sont examinées dans le présent chapitre :

• Rythme ventriculaire
• Rythme ventriculaire accéléré, également désigné sous le terme de rythme idioventriculaire, correspond à une tachycardie ventriculaire lente, généralement transitoire, souvent observée dans le contexte d’un infarctus du myocarde en phase de reperfusion ou après certaines interventions cardiaques.

La caractéristique commune à tous les rythmes ventriculaires est la présence d’un complexe QRS large (durée ≥ 0,12 seconde). Cette largeur s’explique par le fait que les impulsions ectopiques à l’origine de ces rythmes se propagent partiellement ou totalement en dehors du système de conduction ventriculaire, entraînant une dépolarisation lente du myocarde ventriculaire et, par conséquent, un élargissement du complexe QRS.

En présence d’une dépolarisation ventriculaire anormale, la repolarisation est également altérée. Ainsi, tous les battements et rythmes d’origine ventriculaire présentent des segments ST-T discordants, c’est-à-dire que le complexe QRS et le segment ST-T sont orientés dans des directions opposées. La figure 1 en illustre un exemple.

Il convient de signaler une exception à la règle précédemment énoncée : lorsqu’un foyer ectopique se situe au sein ou à proximité immédiate du faisceau de His, l’influx peut être conduit simultanément dans les deux branches du faisceau, puis se propager de manière physiologique à l’ensemble du myocarde ventriculaire. Dans ce cas, le rythme ventriculaire peut présenter des complexes QRS fins. Ce phénomène demeure toutefois exceptionnel et revêt une importance clinique limitée.

Causes du rythme ventriculaire et du rythme idioventriculaire

Les principaux mécanismes à l’origine des rythmes ventriculaires incluent l’augmentation de l’automaticité (au niveau des fibres de His-Purkinje), l’automaticité anormale (au sein du myocarde contractile), les circuits de réentrée (quelle qu’en soit la localisation) et l’activité déclenchée (en tout point du tissu ventriculaire). En pratique, toute cellule ventriculaire, quelle que soit sa nature, peut potentiellement initier une arythmie ventriculaire.

Définitions et critères électrocardiographiques du rythme ventriculaire et du rythme idioventriculaire

On parle de rythme ventriculaire lorsque l’on observe au moins trois battements consécutifs d’origine ventriculaire. La fréquence ventriculaire est généralement comprise entre 20 et 40 battements par minute, avec un rythme régulier. Des modifications secondaires du segment ST-T sont constamment présentes, se traduisant par une discordance du segment ST et de l’onde T (figure 1). Ce type de rythme survient le plus souvent dans le contexte d’un bloc auriculo-ventriculaire complet (bloc AV du troisième degré). Il convient de souligner que le rythme ventriculaire est peu fiable, car il peut s’interrompre de façon imprévisible. La figure 1 illustre un exemple typique de rythme ventriculaire.

Le rythme ventriculaire accéléré, également appelé rythme idioventriculaire accéléré, se caractérise par une fréquence comprise entre 60 et 100 battements par minute. Comme dans le rythme ventriculaire classique, le complexe QRS est large, associé à un segment ST-T généralement discordant, et le rythme est le plus souvent régulier. L’installation et la disparition du rythme idioventriculaire sont progressives. Ce type de rythme survient dans des contextes différents de ceux du rythme ventriculaire lent et est principalement observé après la reperfusion d’une artère coronaire occluse. Il peut également être induit par certains médicaments, l’hypoxie, la myocardite ou des troubles électrolytiques. En raison de sa fréquence comparable à celle du rythme sinusal et de la présence d’une conduction auriculo-ventriculaire, il existe souvent une compétition entre les deux rythmes, se traduisant sur l’ECG par une alternance de séquences de rythme sinusal et de rythme ventriculaire accéléré.

Comme indiqué dans le paragraphe précédent, le rythme idioventriculaire est caractéristique de la phase de reperfusion et constitue, dans ce contexte, un marqueur pronostique favorable, témoignant de la restauration du flux sanguin coronarien. Il peut se manifester avec des morphologies de QRS variables, correspondant à des complexes ventriculaires multifocaux. Dans la grande majorité des cas, en particulier en situation d’ischémie myocardique, le rythme idioventriculaire est bénin et ne requiert aucune intervention thérapeutique. Il n’évolue pas vers une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire et n’altère pas le débit cardiaque au point de compromettre l’état hémodynamique.

Prise en charge et traitement des troubles du rythme ventriculaire

Chez les patients asymptomatiques, aucun traitement n’est requis. Le rythme idioventriculaire est presque toujours transitoire et évolue spontanément vers un retour au rythme sinusal. En présence d’un rythme ventriculaire associé à un débit cardiaque insuffisant, la prise en charge doit suivre les protocoles appliqués aux bradycardies. L’administration d’atropine peut accroître la fréquence des impulsions supraventriculaires, lesquelles peuvent alors supplanter le rythme ventriculaire.