Rythme sinusal
Un rythme cardiaque est défini par la présence d’au moins trois complexes consécutifs présentant des morphologies identiques sur l’ECG, ce qui traduit une origine commune de l’activité électrique et une séquence d’activation reproductible. Dans des conditions physiologiques, le nœud sinusal (nœud sino-auriculaire, SA), situé à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite haute, constitue le stimulateur cardiaque principal (« pacemaker » naturel). Le rythme qui en résulte est qualifié de rythme sinusal. Ce dernier correspond au rythme normal du cœur, assurant une synchronisation optimale entre la contraction auriculaire et ventriculaire. La physiologie du nœud SA et des cellules pacemaker, caractérisée par une dépolarisation diastolique spontanée (phase 4 du potentiel d’action), a été détaillée précédemment.
Définition et critères ECG du rythme sinusal
Le diagnostic de rythme sinusal repose sur l’identification de l’origine de l’activation auriculaire. Le vecteur d’activation auriculaire normal se dirige du haut vers le bas et de la droite vers la gauche. Par conséquent, les critères diagnostiques stricts sont les suivants :
- Fréquence cardiaque : Le rythme est généralement régulier avec une fréquence ventriculaire physiologiquement comprise entre 60 et 100 battements/min au repos (bien que des fréquences entre 50 et 60 bpm soient fréquemment observées chez les sujets sportifs ou durant le sommeil sans caractère pathologique).
- Relation P-QRS : Une onde P de morphologie constante doit précéder chaque complexe QRS. Inversement, chaque complexe QRS doit être précédé d’une onde P (rythme sinusal conduit). L’intervalle PR doit être constant et compris dans les limites de la normale (120 à 200 ms).
- Morphologie de l’onde P : L’onde P est positive dans la dérivation II, ainsi que généralement en I et aVF, reflétant le vecteur d’activation auriculaire normal. Critère fondamental : l’onde P doit être strictement négative en dérivation aVR. En V1, l’onde P est souvent biphasique.
La figure 1 (ci-dessous) illustre un tracé électrocardiographique en rythme sinusal normal, enregistré à une vitesse de défilement du papier standard de 25 mm/s. On note la régularité des intervalles R-R et la présence systématique d’ondes P sinusales.
La figure 2 (ci‑dessous) présente le même tracé électrocardiographique enregistré à une vitesse de défilement de 50 mm/s. Cette vitesse, moins conventionnelle en pratique clinique courante mais utile pour l’analyse fine des intervalles, étale le tracé, rendant les ondes P et les complexes QRS plus larges visuellement.
Variantes physiologiques et diagnostic différentiel
Il est important de noter que le rythme sinusal n’est pas toujours parfaitement régulier. L’arythmie sinusale respiratoire est une variante physiologique très fréquente, particulièrement chez le sujet jeune et sain. Elle se traduit par une accélération de la fréquence cardiaque durant l’inspiration (inhibition vagale) et un ralentissement durant l’expiration (augmentation du tonus vagal), tout en conservant les critères morphologiques de l’onde P sinusale.
Sur le plan du diagnostic différentiel, le rythme sinusal doit être distingué des rythmes atriaux ectopiques. Dans ce cas, le foyer d’activation ne se situe pas dans le nœud sinusal mais ailleurs dans les oreillettes. L’ECG montrera alors une onde P de morphologie différente (par exemple, négative en II, III et aVF pour un foyer bas-situé près du sinus coronaire) et un intervalle PR souvent raccourci ou variable.
Calcul manuel de la fréquence cardiaque
L’estimation rapide de la fréquence cardiaque est une compétence clinique essentielle. La méthode de calcul dépend de la vitesse de défilement du papier millimétré.
À une vitesse de défilement du papier standard de 25 mm/s, une grande case (5 mm) correspond à 0,20 seconde. La fréquence cardiaque se calcule en divisant 300 par le nombre de grandes cases séparant deux complexes QRS consécutifs (en pratique, on mesure l’intervalle R-R). La séquence mnémotechnique pour les lignes épaisses successives est : 300, 150, 100, 75, 60, 50. Comme l’illustre la figure 2, cinq grandes cases séparent deux ondes R, la fréquence cardiaque est donc de 60 battements par minute.
Formule : 300 / (nombre de grandes cases entre deux R) = FC
Exemple : 300 / 5 = 60 battements par minute.
À une vitesse de défilement du papier de 50 mm/s (parfois utilisée en pédiatrie ou pour l’analyse de haute résolution), l’échelle de temps est doublée. Une grande case représente alors 0,10 seconde. La fréquence cardiaque se calcule en divisant 600 par le nombre de grandes cases séparant deux complexes QRS consécutifs. Comme l’illustre la figure 2, on observe 10 grandes cases entre deux ondes R, ce qui correspond à une fréquence cardiaque de 60 battements par minute.
Formule : 600 / (nombre de grandes cases entre deux R) = FC
Exemple : 600 ÷ 10 = 60 battements par minute.
Se référer à la figure 3 pour des précisions supplémentaires sur la correspondance entre l’espacement des complexes et la fréquence cardiaque résultante.
