Rythmes auriculaires : rythme auriculaire ectopique, tachycardie auriculaire et tachycardie auriculaire multifocale

La tachycardie auriculaire ectopique (TAE), également appelée tachycardie auriculaire, se définit par l’émergence d’un foyer ectopique auriculaire générant des impulsions électriques à une fréquence supérieure à celle du nœud sinusal (SA). Cette hyperactivité auriculaire est le plus souvent liée à une automaticité anormale ou à des mécanismes de réentrée, tandis que l’activité déclenchée constitue une cause plus rare. La fréquence auriculaire se situe habituellement entre 120 et 250 battements par minute. Pour établir le diagnostic de TAE, la fréquence ventriculaire doit être supérieure à 100 battements par minute ; en deçà de ce seuil, l’arythmie est plutôt qualifiée de rythme auriculaire ectopique (RAE).

La tachycardie auriculaire ectopique (TAE) survient le plus souvent chez des patients présentant une cardiopathie structurelle ou une anomalie électrique sous-jacente. Plus rarement, elle peut se manifester chez des sujets ne présentant aucune affection cardiaque identifiable. Parmi les facteurs contributifs figurent les pathologies pulmonaires, en particulier les maladies pulmonaires obstructives chroniques, l’utilisation de théophylline et l’élévation du tonus adrénergique. La TAE débute généralement de façon abrupte, bien qu’une courte phase d’échauffement, durant environ 5 à 10 secondes, puisse précéder l’installation complète de la tachycardie. Elle se caractérise par des salves brèves et rapides d’activité auriculaire. Dans la majorité des cas, l’arythmie se résout spontanément ; toutefois, elle peut récidiver et, dans certains cas, persister sur de longues périodes. Comme pour toute tachycardie prolongée, il existe un risque de cardiomyopathie induite par la tachycardie.

Dans la population pédiatrique, il peut survenir une forme particulière de tachycardie auriculaire liée à la persistance de résidus embryologiques au sein du myocarde atrial. Ces tissus résiduels, vestiges de l’embryogenèse cardiaque, présentent une automaticité intrinsèque accrue et peuvent ainsi constituer des foyers ectopiques de dépolarisation.

Le qualificatif « ectopique » est fréquemment omis en pratique clinique, et ces arythmies sont alors généralement désignées simplement comme tachycardie auriculaire ou rythme auriculaire, selon la fréquence et la réponse ventriculaire observées.

Électrocardiogramme en présence d’un rythme auriculaire ectopique et de tachycardie auriculaire

• Un rythme régulier est observé, avec des ondes P dont la morphologie diffère de celle des ondes P sinusales. Lorsque les ondes P sont rétrogrades (négatives) en dérivation II, le diagnostic est aisé, car les ondes P d’origine sinusale ne sont jamais négatives dans cette dérivation. En revanche, lorsque les ondes P sont positives en dérivation II, il est généralement nécessaire de comparer leur morphologie pendant la tachycardie à celle observée en rythme sinusal.
• La ligne de base isoélectrique ne présente pas l’aspect en dents de scie typique du flutter auriculaire.
• Chaque onde P est suivie d’un complexe QRS ; le bloc auriculo‑ventriculaire demeure rare, sauf en cas d’administration de digoxine.
• Le rythme ventriculaire est régulier, se situant généralement entre 100 et 250 battements par minute en cas de tachycardie auriculaire, et inférieur à 100 battements par minute en cas de rythme auriculaire lent.

Se référer aux tracés électrocardiographiques illustrés dans les figures 1, 2 et 3 ci-dessous.

Causes de la tachycardie auriculaire ectopique et du rythme auriculaire ectopique

• Effets électrocardiographiques indésirables liés à la digoxine.
• Insuffisance cardiaque.
• Pathologie pulmonaire (bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension artérielle pulmonaire, etc.).
• Cardiopathie ischémique (ou maladie coronarienne).
• Toute affection cardiaque structurelle, quelle qu’en soit l’étiologie.

Traitement de la tachycardie atriale

L’arrêt de la digoxine est généralement suffisant chez les patients présentant une tachycardie auriculaire induite par ce médicament. La prise en charge des autres formes de tachycardie auriculaire suit les mêmes principes thérapeutiques que ceux appliqués à la fibrillation auriculaire et au flutter auriculaire. Les bêta-bloquants, la digoxine et les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés pour contrôler la fréquence ventriculaire. En cas de contrôle insuffisant de la fréquence, le recours à des antiarythmiques de classe IA, IC ou III peut être envisagé. L’ablation par cathéter doit être considérée chez les patients à haut risque de récidive. La cardioversion électrique est, en règle générale, inefficace dans le traitement de la tachycardie auriculaire.

Tachycardie auriculaire multifocale

La tachycardie auriculaire multifocale constitue une forme rare de tachycardie auriculaire ectopique. Comme l’illustre la figure 4, elle se caractérise par un rythme irrégulier avec des ondes P nettement identifiables — à la différence de la fibrillation auriculaire — dont la morphologie varie d’un battement à l’autre. Cette variabilité résulte de l’activation auriculaire par plusieurs foyers ectopiques distincts. L’arythmie s’installe le plus souvent de manière progressive. Dans la majorité des cas, la conduction auriculo‑ventriculaire est de type 1:1, chaque impulsion auriculaire étant transmise aux ventricules. La fréquence ventriculaire se situe habituellement entre 100 et 150 battements par minute.

La tachycardie auriculaire multifocale peut se manifester de façon intermittente, entrecoupée de périodes de rythme sinusal. Les étiologies les plus fréquentes incluent l’insuffisance cardiaque, l’ischémie auriculaire, l’élévation de la pression auriculaire, l’utilisation de théophylline et les maladies pulmonaires chroniques, en particulier la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette arythmie peut également survenir chez l’enfant.

Il convient de noter que, lorsque la fréquence du rythme auriculaire est inférieure à 100 battements par minute, on parle de rythme auriculaire multifocal.

Traitement de la tachycardie atriale multifocale

Le traitement doit avant tout cibler la correction de la cause sous-jacente, car l’élimination du facteur déclenchant conduit fréquemment à la disparition spontanée de l’arythmie. La cardioversion électrique est contre-indiquée, car elle s’avère inefficace et peut, dans certains cas, aggraver le trouble du rythme. Les bêta-bloquants constituent généralement l’option pharmacologique de première intention, en l’absence de contre-indications telles qu’une pathologie pulmonaire sévère. L’efficacité des antiarythmiques conventionnels demeure limitée, bien que le diltiazem, le vérapamil ou l’amiodarone puissent être envisagés dans des situations sélectionnées. Par ailleurs, une supplémentation en magnésium et en potassium est recommandée dans le cadre d’une prise en charge de soutien.