Retard (ou défaut) de conduction intraventriculaire : constellations de blocs de branche et de blocs fasciculaires

Ce chapitre traite des retards (ou défauts) de conduction intraventriculaire, causés par des anomalies fonctionnelles ou anatomiques au sein du système de conduction intraventriculaire. Ce système est essentiel pour une activation rapide et synchronisée des ventricules ; par conséquent, les défauts de conduction entraînent généralement une activation ventriculaire anormale, désynchronisée et moins efficace. L’importance de ce phénomène dépend de la gravité du défaut de conduction, de la présence d’une cardiopathie sous-jacente et du ventricule affecté.

En général, un défaut de conduction dans le ventricule gauche est plus significatif sur le plan hémodynamique et pronostique qu’un défaut affectant le ventricule droit. Le ventricule gauche pompe contre une plus grande résistance (postcharge systémique), et toute perturbation de l’activation ventriculaire (dyssynchronie) réduit l’efficacité de la fonction de pompage et peut aggraver une insuffisance cardiaque. Les principales manifestations ECG des défauts de conduction sont l’élargissement des complexes QRS et la modification de leur morphologie. Ces concepts seront discutés en détail dans cet article et les suivants. Notez que les termes “retard de conduction intraventriculaire” (IVCD) et “défaut de conduction intraventriculaire” sont utilisés de manière interchangeable dans la littérature clinique.

Conduction normale et anormale des impulsions intraventriculaires

Le système de conduction intraventriculaire est composé du système de His-Purkinje, incluant le faisceau de His, les branches droite et gauche, ainsi que les fascicules de la branche gauche (figure 1). Le septum interventriculaire reçoit des fibres de Purkinje provenant essentiellement de la branche gauche du faisceau, assurant une dépolarisation septale initiale de la gauche vers la droite. La branche droite du faisceau chemine le long du septum interventriculaire droit jusqu’à la pointe sans donner de branches notables avant d’atteindre la bandelette modératrice. Les fibres de Purkinje se ramifient à partir de la branche droite au niveau de l’origine du muscle papillaire antérieur.

Un réseau de fibres de Purkinje émerge des branches et des fascicules, se propageant dans l’endocarde ventriculaire. La conduction de l’impulsion à travers le réseau de Purkinje est très rapide (environ 4 m/s), permettant à la majorité du myocarde ventriculaire de se dépolariser presque simultanément, générant un complexe QRS fin. En cas de blocage de ces voies rapides, l’activation se fait de proche en proche par les cardiomyocytes (conduction myo-myocytaire), ce qui est beaucoup plus lent (environ 0,5 m/s) et conduit à l’élargissement du QRS.

Vascularisation du système de conduction : Pour le clinicien, il est crucial de noter que la branche droite et le fascicule antérieur gauche sont généralement irrigués par l’artère interventriculaire antérieure (IVA). Le fascicule postérieur gauche, quant à lui, bénéficie souvent d’une double vascularisation (artère coronaire droite et IVA ou circonflexe), ce qui le rend plus résistant à l’ischémie. C’est pourquoi un bloc fasciculaire postérieur isolé est rare.

La figure 1 illustre les composants du système de conduction. Notez que les défauts de conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (AV) et du faisceau de His ont été abordés dans le chapitre précédent. Les chapitres suivants traiteront des défauts de conduction situés dans les branches du faisceau et les fascicules.

Les défauts de conduction dans les branches du faisceau de His et/ou dans les fascicules de la branche gauche provoquent des modifications caractéristiques de l’ECG. Les types de modifications de l’ECG observées sont les suivants :

• Élargissement du complexe QRS – Les blocs anatomiques ou fonctionnels dans les branches du faisceau ou dans les fascicules peuvent entraîner un bloc complet de la conduction de l’impulsion. Un tel bloc dans la branche gauche du faisceau de His est appelé bloc de branche gauche (BBG). La conséquence du BBG est que le ventricule gauche sera dépolarisé par des impulsions se propageant à partir du ventricule droit, souvent en dehors du système de conduction spécialisé. Cette dépolarisation lente entraîne un élargissement du complexe QRS supérieur à 120 ms. De même, un bloc dans la branche droite du faisceau provoque un bloc de branche droit (BBD), dans lequel le ventricule droit est dépolarisé par des impulsions venant du ventricule gauche, également de manière retardée, ce qui élargit le QRS.
• Modification de la morphologie du QRS – La séquence normale de dépolarisation étant altérée dans les blocs de branche et les blocs fasciculaires, la morphologie du complexe QRS est également modifiée. Chaque type de bloc présente une morphologie QRS caractéristique qui permet un diagnostic relativement aisé à l’ECG, basée sur l’orientation vectorielle terminale de la dépolarisation.
• Modification de l’axe électrique – Les altérations de la séquence de dépolarisation modifient les vecteurs d’activation intraventriculaire, ce qui peut entraîner une déviation de l’axe électrique du cœur. Ceci est particulièrement marqué dans les blocs fasciculaires (BFAG ou BFPG) où l’activation commence par le fascicule sain et se dirige vers la zone bloquée, tirant l’axe électrique moyen dans cette direction.
• Modifications secondaires de la repolarisation – En présence d’un bloc de branche complet, la repolarisation (segment ST et onde T) est altérée. On parle de discordance appropriée : le vecteur de l’onde T et du segment ST est généralement opposé au vecteur principal du complexe QRS.

Aperçu des blocs de branche et des blocs fasciculaires

Blocs de branche (bloc de branche droit et bloc de branche gauche)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans la branche gauche du faisceau de His entraîne un bloc de branche gauche (BBG). Un bloc dans la branche droite provoque un bloc de branche droit (BBD). Dans les deux cas, le ventricule correspondant est dépolarisé par des voies de conduction anormales provenant du ventricule opposé, ce qui provoque les modifications ECG typiques décrites dans la figure 2. La dépolarisation transseptale normale (de gauche à droite) est conservée dans le BBD mais inversée (de droite à gauche) dans le BBG, ce qui explique la perte des ondes q septales physiologiques dans les dérivations latérales en cas de BBG.

Modifications de l’ECG dans le bloc de branche droit (BBD) et le bloc de branche gauche (BBG)

Le bloc de branche droit (BBD; figure 2, panneau A) se caractérise par une deuxième onde R (notée R′) en V1, qui donne à la dérivation V1 un complexe typique rSR′ (souvent décrit en « oreilles de lapin »). Dans la dérivation V6, on observe une onde S large et profonde (témoin des forces terminales droites retardées).

Dans le bloc de branche gauche (BBG), la dérivation V1 présente une onde S profonde et large (souvent aspect QS ou rS), tandis que la dérivation V6 montre une onde R large, crochetée ou empâtée, sans phase initiale rapide (onde q absente) (figure 2, panneau B). L’absence d’onde q en D1, aVL et V5-V6 est un critère essentiel pour le diagnostic de BBG.

Il est important de noter que, dans les deux cas, la durée du QRS est d’au moins 0,12 seconde (≥120 ms). En outre, des modifications secondaires du segment ST et de l’onde T sont systématiquement présentes : le segment ST-T est discordant par rapport au complexe QRS (c’est-à-dire que le QRS et le segment ST-T ont des directions opposées). Ainsi, des élévations ou des dépressions du segment ST sont attendues dans les blocs de branche et ne doivent pas être confondues hâtivement avec une ischémie aiguë (bien que les critères de Sgarbossa puissent aider en cas de BBG).

Blocs de branche complets ou incomplets

Les blocs de branche complets se définissent par une durée du QRS ≥ 0,12 seconde, tandis que les blocs de branche incomplets ont une durée du QRS comprise entre 0,10 et < 0,12 seconde. Ces derniers ne doivent pas être négligés, car ils peuvent représenter une forme précoce ou partielle du bloc complet et ont parfois tendance à évoluer vers celui-ci. Le bloc de branche droit incomplet est une variante fréquente, parfois normale chez le sujet jeune, mais peut aussi refléter une surcharge volumétrique du ventricule droit (ex: communication interauriculaire).

Étiologies générales des troubles de conduction

Les retards de conduction intraventriculaire peuvent résulter de multiples mécanismes pathologiques :

• Dégénérescence idiopathique : La fibrose progressive du système de conduction liée à l’âge (maladie de Lev) ou scléro-dégénérative (maladie de Lenègre) est une cause fréquente, surtout chez le sujet âgé.
• Cardiopathie ischémique : L’infarctus du myocarde, aigu ou ancien, peut détruire une partie des branches ou des fascicules.
• Cardiopathies structurelles : L’hypertrophie ventriculaire gauche (HTA, sténose aortique) et la cardiomyopathie dilatée entraînent souvent des BBG par étirement et fibrose des voies de conduction.
• Causes iatrogènes : Chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire aortique, réparation de CIA/CIV, TAVI), ou médicaments antiarythmiques (classe I et III) ralentissant la conduction (effet « use-dependent »).
• Maladies infiltratives et inflammatoires : Sarcoïdose, amylose, myocardites (Chagas, Lyme).

Pronostic des blocs de branche

Le bloc de branche droit (BBD) isolé chez les individus asymptomatiques sans cardiopathie sous-jacente n’est généralement pas corrélé à des résultats défavorables. En revanche, un nouveau BBD chez des patients souffrant de douleurs thoraciques peut indiquer une occlusion proximale de l’artère descendante antérieure gauche (IVA) avant la première septale. Enfin, un nouveau BBD chez des patients souffrant de dyspnée (en particulier si elle est aiguë) peut indiquer une embolie pulmonaire massive (cœur pulmonaire aigu). Dans la grande majorité des cas chroniques, cependant, le BBD est bénin et n’a que peu ou pas d’impact sur la fonction de pompe VG.

Le bloc de branche gauche (BBG) est, à l’inverse, presque toujours pathologique et résulte généralement d’une ischémie, d’une valvulopathie ou d’une cardiomyopathie structurelle. Sa présence est un marqueur indépendant de mortalité cardiovasculaire accrue. Hémodynamiquement, le BBG induit un asynchronisme de contraction : le septum s’active avant la paroi latérale, réduisant le volume d’éjection systolique. Chez les patients en insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite (≤ 35%), un BBG large (> 130-150 ms) est une indication majeure pour la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT).

La figure 3 présente une comparaison ECG détaillée des blocs de branche et des blocs fasciculaires (BFAG et BFPG). Cette image doit être mémorisée.

Bloc fasciculaire (hémibloc)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans un fascicule provoque un bloc fasciculaire. On l’appelait auparavant hémibloc. Le bloc du fascicule antérieur est appelé bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) et le bloc du fascicule postérieur est appelé bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).

Les blocs fasciculaires peuvent être isolés ou concomitants avec un bloc de branche droit (BBD). Le bloc fasciculaire antérieur gauche isolé est courant, car ce fascicule est fin, long et situé dans une zone de turbulences hémodynamiques (chambre de chasse VG). Le bloc fasciculaire postérieur gauche isolé est très rare en raison de sa structure plus large et de sa double vascularisation.

Contrairement aux blocs de branche, les blocs fasciculaires n’entraînent qu’un léger allongement de la durée du QRS, qui n’atteint toutefois pas ≥ 0,12 seconde (généralement < 110 ms). Le signe cardinal est la déviation axiale marquée : gauche (au-delà de -45°) pour le BFAG, et droite (au-delà de +90° ou +100°) pour le BFPG, en l'absence d'autre cause évidente (comme une hypertrophie ventriculaire).

Bloc bifasciculaire

Comme mentionné ci-dessus, un bloc fasciculaire peut être accompagné d’un bloc de branche droit (BBD). Cette combinaison est appelée bloc bifasciculaire. Le bloc bifasciculaire le plus courant est le bloc de branche droit avec bloc fasciculaire antérieur gauche (BBD + BFAG). Le bloc de branche droit avec bloc fasciculaire postérieur gauche simultané (BBD + BFPG) est rare mais plus grave, car il suggère une atteinte étendue du système de conduction. Le bloc simultané des deux fascicules gauches (BFAG + BFPG) équivaut fonctionnellement à un bloc de branche gauche (BBG) complet.

BBD + BFAG

Cette combinaison est assez courante et se reconnaît au schéma typique de BBD dans V1 et V6, ainsi qu’au schéma de BFAG (aspect qR en aVL, rS en II, III, aVF). La durée du QRS est ≥ 0,12 seconde du fait du BBD. L’axe électrique est compris entre -45° et -120° (déviation gauche de l’axe). C’est une pathologie fréquente chez le sujet âgé hypertendu.

BBD + BFPG

Cette combinaison est rare. Elle ne peut être diagnostiquée qu’en l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite ou de cœur pulmonaire chronique, qui peuvent aussi dévier l’axe à droite.

• La dérivation V1 présente un schéma de BBD, tandis que les dérivations aVF et III présentent des ondes R dominantes et aVL un aspect rS (schéma de BFPG).
• La durée du QRS est ≥ 0,12 seconde.
• Il y a une déviation droite de l’axe électrique (généralement > +100°).

Bloc trifasciculaire

Un bloc trifasciculaire est défini comme la présence d’un bloc bifasciculaire (par exemple BBD + BFAG) associé à un allongement de l’intervalle PR (bloc auriculo-ventriculaire du premier degré). Cela suggère, bien que ne prouvant pas formellement, une atteinte de la troisième voie de conduction restante. Toutefois, le terme « bloc trifasciculaire » peut prêter à confusion car l’allongement du PR peut provenir du nœud AV et non du fascicule restant. Le risque de progression vers un bloc AV complet (BAV 3) est réel mais variable (environ 1% par an chez les asymptomatiques), justifiant une surveillance annuelle ou l’exploration électrophysiologique en cas de symptômes (syncope).

Bloc de branche bilatéral

Le terme de bloc de branche bilatéral a également été source de confusion dans la littérature. Ce terme est le plus souvent utilisé pour décrire un bloc de branche complet (BBD ou BBG) avec un bloc AV simultané du premier ou du second degré. Comme pour le bloc trifasciculaire, ce terme doit être évité. Chaque anomalie doit être décrite séparément.

Bloc de branche alternant

L’ECG peut alterner entre un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD) sur le même tracé ou des tracés successifs. C’est ce qu’on appelle un bloc de branche alternant. Ce phénomène témoigne d’une maladie diffuse et sévère du système de His-Purkinje. Le pronostic est mauvais car le risque de développer un bloc AV complet et subit est très élevé, constituant une indication de classe I pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker), même en l’absence de syncope documentée.

Bloc de branche intermittent et Aberration

Les blocs de branche intermittents sont fréquents, en particulier en cas de tachycardie (bloc fréquence-dépendant ou « phase 3 block »). Cela survient lorsque la fréquence cardiaque dépasse la capacité de repolarisation d’une branche de faisceau (la période réfractaire est atteinte). Si la branche droite a une période réfractaire plus longue (ce qui est fréquent), un BBD apparaîtra à des fréquences cardiaques élevées. C’est le phénomène d’aberration de conduction.

Il faut aussi noter le phénomène d’Ashman, souvent observé dans la fibrillation atriale : un cycle long (pause) suivi d’un cycle court (battement précoce) entraîne souvent une aberration (souvent type BBD) car la période réfractaire s’allonge après le cycle long, bloquant ainsi l’impulsion précoce suivante.

Retard de conduction intraventriculaire non spécifique (NIVCD)

Parfois, le complexe QRS est élargi (> 0,11 ou 0,12 s) mais ne répond pas aux critères morphologiques stricts du BBD ou du BBG. On parle alors de retard de conduction intraventriculaire non spécifique. Cela peut être dû à une combinaison de retard de conduction et d’hypertrophie ventriculaire, à des cicatrices myocardiques, ou à une toxicité médicamenteuse (ex: hyperkaliémie, surdosage en tricycliques). Bien que moins spécifique, sa présence indique néanmoins une anomalie structurelle ou métabolique sous-jacente.

Résumé et liens vers les chapitres détaillés

Il s’agit là d’un bref aperçu des retards de conduction intraventriculaire. Une analyse détaillée de chaque entité est cruciale pour la pratique clinique. Chacun d’entre eux fera l’objet d’un chapitre distinct :

• Bloc de branche gauche (BBG)
• Bloc de branche droit (BBD)
• Blocs fasciculaires (anciennement appelés hémiblocs)
• Défaut de conduction intraventriculaire non spécifique

Le bloc de branche gauche (BBG) dans le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) fait l’objet d’un chapitre distinct :

• Bloc de branche gauche (BBG) et infarctus aigu du myocarde (IAM)