Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) : infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et angor instable (UA)

Ce chapitre est consacré au diagnostic et à la prise en charge des patients présentant un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et un angor instable (UA), collectivement appelés NSTE-ACS (syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST). Ce chapitre traite de la physiopathologie, de la définition, des critères et de la prise en charge des patients atteints de NSTEMI et d’angor instable. Bien que les modifications de l’ECG dans le NSTEMI et l’angor instable aient été abordées précédemment, une répétition des caractéristiques et des critères ECG est proposée ici. La prise en charge (traitement) du NSTEMI et de l’angor instable sera discutée en détail. Les définitions cliniques et les recommandations présentées dans ce chapitre sont conformes aux récentes lignes directrices (2020) publiées par l’American Heart Association (AHA), l’American College of Cardiology (ACC) et la Société européenne de cardiologie (ESC). Le chapitre commencera par les concepts de base du NSTEMI et de l’angor instable, avant d’approfondir progressivement la discussion.

Comme pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et l’angor instable, la caractéristique principale est la douleur thoracique (gêne thoracique). Cependant, la douleur thoracique causée par le NSTEMI et l’angor instable est moins intense que la douleur causée par le STEMI aigu. Cela s’explique par le fait que le NSTEMI et l’angor instable sont causés par des occlusions partielles (incomplètes) des artères coronaires ; une occlusion partielle entraîne une réduction du flux sanguin coronaire, ce qui provoque une ischémie sous-endocardique (c’est-à-dire une ischémie qui n’affecte que le sous-endocarde). L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, quant à lui, est causé par une occlusion complète de l’artère coronaire, qui entraîne l’arrêt total du flux sanguin et donc une ischémie myocardique plus étendue (appelée ischémie transmurale). Cependant, la douleur causée par le NSTEMI et l’angor instable est considérable et la plupart des patients sont donc très affectés. D’autres symptômes – tels que la dyspnée, les sueurs froides, les nausées, etc. – sont également fréquents dans les cas de NSTEMI et d’angor instable.

Comme pour les patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, les patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et d’un angor instable courent un risque considérable de développer des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) et, par la suite, de subir un arrêt cardiaque. Bien que les arythmies ventriculaires puissent survenir à tout moment après l’occlusion de l’artère coronaire, la grande majorité d’entre elles surviennent dans les premières heures. Ainsi, la majorité des cas mortels de NSTEMI et d’angor instable surviennent au cours de la ou des premières heures. Cela souligne l’importance d’un diagnostic et d’une intervention rapides.

NSTEMI et angor instable : différents mais similaires

L’infarctus du myocarde de type NSTEMI et l’angor instable sont différents sur un point fondamental : le NSTEMI est par définition un infarctus aigu du myocarde, alors que l’angor instable n’est pas un infarctus. L’angor instable n’est diagnostiqué que s’il n’y a pas de preuve d’infarctus du myocarde (nécrose). Cependant, l’angor instable est considéré comme un syndrome coronarien aigu car il est un précurseur imminent de l’infarctus du myocarde. Environ 50 % des patients souffrant d’angor instable évoluent vers un infarctus du myocarde dans les 30 jours s’ils ne sont pas traités. De plus, la physiopathologie du NSTEMI et de l’angor instable est très similaire : tous deux sont dus à des occlusions partielles (incomplètes) de l’artère coronaire, ce qui implique qu’il reste un flux sanguin résiduel dans l’artère. En outre, la prise en charge du NSTEMI et de l’angor instable est pratiquement identique, ce qui explique pourquoi le NSTEMI et l’angor instable ont traditionnellement été regroupés.

La chaîne de soins dans l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et l’angor instable

La prise en charge des patients atteints de syndromes coronariens aigus est imprégnée du mantra time is myocardium, qui fait référence à la perte progressive de myocytes suite à l’occlusion d’une artère coronaire. La taille, la localisation et la durée de l’occlusion sont primordiales, mais d’autres facteurs peuvent également influencer le processus d’infarctus, qui s’achève normalement entre 2 et 12 heures après l’apparition des symptômes. La perte continue de myocarde et l’instabilité électrique exigent un diagnostic et un traitement rapides. C’est pourquoi la plupart des communautés ont mis en place un système régional de soins qui comprend le centre de répartition, l’ambulance, le service des urgences, le laboratoire de cathétérisme et le service de cardiologie. Ces unités doivent agir de concert pour réduire le délai entre l’apparition des symptômes et le traitement.

Principes généraux de la prise en charge de l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et de l’angor instable

La prise en charge de l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et de l’angor instable s’est considérablement améliorée au cours des trois dernières décennies et continue d’évoluer. L’infarctus du myocarde de type NSTEMI et l’angor instable sont traités par des agents anti-ischémiques (pour soulager l’ischémie) et antithrombotiques (pour contrer le thrombus). La plupart des patients subissent une coronarographie dans les 48 heures ou plus tôt si le patient présente un risque élevé de décès ou d’autres complications. Les symptômes, l’état hémodynamique, les modifications de l’ECG, les taux de troponine et les comorbidités déterminent si l’angiographie doit être effectuée rapidement. Il est intéressant de noter qu’il n’a jamais été prouvé que l’angiographie aiguë (qui est systématique en cas de STEMI) réduisait la mortalité ou la morbidité en cas de NSTEMI ou d’angor instable. Les lignes directrices ne recommandent pas l’angiographie aiguë chez les patients souffrant d’un NSTEMI ou d’un angor instable. Les lignes directrices recommandent que l’ICP soit réalisée dans les 24 heures suivant un NSTEMI ou un angor instable, si possible. Les patients à faible risque peuvent être évalués après 48-72 heures. La prise en charge est détaillée ci-dessous.

Définitions et classification des syndromes coronariens aigus (infarctus aigu du myocarde)

Le terme de syndrome coronarien aigu (SCA) a été abordé précédemment. Un syndrome coronarien aigu est causé par une réduction brutale du flux sanguin coronarien. La réduction du flux sanguin coronaire est due à l’athérothrombose, qui survient lorsqu’une lésion athérosclérotique se rompt. L’athérothrombose obstrue le flux sanguin coronaire et provoque une ischémie dans le myocarde alimenté par l’artère. La figure 1 illustre le processus qui va de l’athérothrombose à la classification des syndromes coronariens aigus.

Comme nous l’avons vu précédemment, l’ischémie entraîne des modifications de l’ECG. Le type d’ischémie détermine le type de modifications de l’ECG. Les syndromes coronariens aigus peuvent donc être classés en fonction de l’ECG. La classification est basée uniquement sur la présence d’un sus-décalage du segment ST. Cette classification simple sépare deux syndromes assez différents, à savoir le STE-ACS (qui comprend le STEMI) et le NSTE-ACS (qui comprend le NSTEMI et l’angor instable). Les détails suivent :

• Le STE-ACS (syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST) est défini comme un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST à l’ECG. Le STE-ACS a été abordé précédemment. Pratiquement tous les patients présentant un STE-ACS développent un infarctus du myocarde, qui est alors classé comme STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).
• NSTE-ACS (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST) : Tous les syndromes coronariens aigus qui ne répondent pas aux critères du STE-ACS sont automatiquement classés comme NSTE-ACS. Par souci de clarté : Le syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST à l’ECG est défini comme un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST à l’ECG. La majorité des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST présentent un taux élevé de troponines, ce qui prouve l’existence d’un infarctus du myocarde et définit donc l’affection comme un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). Les cas qui ne présentent pas d’élévation des troponines sont classés comme angor instable (UA). La grande majorité des patients atteints d’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST ou d’angor instable présentent des dépressions du segment ST et/ou des inversions de l’onde T à l’ECG.

Le NSTE-ACS est donc subdivisé en NSTEMI et angor instable, selon que les taux de troponine sont ou non augmentés. Des troponines élevées (avec un schéma compatible avec une nécrose myocardique) sont la preuve d’un infarctus du myocarde (c’est-à-dire NSTEMI), tandis que des troponines normales excluent l’infarctus du myocarde (c’est-à-dire angor instable). La figure 2 présente l’histoire naturelle et la classification des syndromes coronariens aigus.

Épidémiologie de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et de l’angor instable

La mortalité dans l’infarctus aigu du myocarde a diminué de 50 % au cours des trois dernières décennies. Cela s’explique par un recours accru à la revascularisation (intervention coronarienne percutanée ou fibrinolyse), par les progrès des anticoagulants et des antiplaquettaires, ainsi que par des stratégies agressives de prévention primaire faisant appel aux statines, aux hypotenseurs et aux antidiabétiques. La réduction du tabagisme a certainement aussi contribué aux tendances observées.

En 1990, les STEMI représentaient environ 50 % de tous les infarctus aigus du myocarde. L’incidence des STEMI a diminué progressivement depuis lors. Actuellement, le STEMI représente 25 à 40 % de tous les cas d’infarctus aigu du myocarde. Au cours de la même période, l’incidence du NSTEMI est passée de 50 % à 60-75 % de l’ensemble des infarctus. Cela s’explique par la mise en œuvre de tests de biomarqueurs (troponine) de plus en plus sensibles pour la détection de la nécrose myocardique (c’est-à-dire de l’infarctus). En 2017, il a été possible de détecter des infarctus du myocarde 100 fois plus petits qu’en 2001. Par conséquent, de nombreux patients qui auraient auparavant été diagnostiqués comme souffrant d’angor instable sont aujourd’hui classés comme NSTEMI. On s’attend à ce que la proportion de patients classés dans l’angor instable continue à diminuer à mesure que les tests de troponine deviendront plus sensibles.

Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge et la détection de l’infarctus du myocarde et de l’angor instable, ces pathologies sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité considérables dans le monde entier.

L’infarctus du myocarde et l’angor instable sont dus à des occlusions partielles (incomplètes)

La gravité des syndromes coronariens aigus dépend principalement de la localisation, de la taille et de la durée de l’occlusion. En ce qui concerne la localisation, les occlusions proximales sont plus graves que les occlusions distales, simplement parce qu’une occlusion proximale affecte plus de branches artérielles et donc plus de myocarde. En ce qui concerne la taille de l’occlusion, il est évident qu’une occlusion totale (complète) sera plus dévastatrice qu’une occlusion partielle (incomplète). Le STEMI est causé par des occlusions totales (situées au niveau proximal) ; de telles occlusions entraînent une ischémie/infarctus transmurale, ce qui signifie que l’ischémie/infarctus s’étend de l’endocarde à l’épicarde dans la région affectée. Le NSTEMI et l’angor instable, en revanche, sont dus à des occlusions partielles (incomplètes), ce qui signifie qu’une partie du flux sanguin reste dans l’artère ; de telles occlusions entraînent une ischémie/infarctus sous-endocardique, ce qui signifie que seule la couche sous-endocardique est touchée. La raison pour laquelle le sous-endocarde est affecté par les occlusions partielles a été discutée précédemment. Reportez-vous aux figures 1, 2 et 3.

Complications aiguës et à long terme de l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et de l’angor instable

Les complications aiguës de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et de l’angor instable sont similaires à celles observées dans l’infarctus du segment ST, mais elles sont moins fréquentes. Pour plus de détails, veuillez vous référer à la section Complications aiguës et à long terme de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. La figure 4 résume les complications.

ECG dans l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et l’angor instable

Le NSTEMI et l’angor instable provoquent généralement des dépressions du segment ST, qui s’accompagnent fréquemment d’ondes T négatives (inversées) ou d’ondes T plates. Il est important de noter que les dérivations qui présentent des dépressions du segment ST ne reflètent pas nécessairement la zone ischémique. Cela signifie que les dépressions du segment ST dans les dérivations V3-V4 ne sont pas nécessairement dues à une ischémie de la paroi antérieure. De même, les dépressions du segment ST dans les dérivations II, aVF et III n’impliquent pas que l’ischémie soit située sur la paroi inférieure. En d’autres termes, les dépressions du segment ST ne localisent pas la zone ischémique et l’ECG ne peut donc pas être utilisé pour déterminer la localisation de l’ischémie chez les patients présentant un NSTEMI ou un angor instable. Cela contraste avec les élévations du segment ST, qui indiquent la zone d’ischémie (voir Localisation de l’ischémie myocardique aiguë et de l’infarctus pour plus de détails).

Les dépressions ST ischémiques sont caractérisées par un segment ST horizontal ou descendant. Les recommandations nord-américaines et européennes affirment que le segment ST doit être soit descendant, soit horizontal, sinon il est peu probable que l’ischémie en soit la cause (figure 5). Une discussion approfondie sur les dépressions du segment ST est fournie dans le chapitre Dépressions du segment ST dans l’ischémie et l’infarctus.

Critères ECG pour le diagnostic de NSTEMI et d’angor instable

Critères de dépression ischémique du segment ST

• Nouvelles dépressions horizontales ou descendantes du segment ST ≥0,5 mm dans au moins deux dérivations anatomiques contiguës.

Critères d’inversion ischémique de l’onde T

• Inversion de l’onde T ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations anatomiques contiguës. Ces dérivations doivent présenter des ondes R évidentes ou des ondes R plus grandes que les ondes S.

Ondes Q pathologiques (infarctus)

Les ondes Q pathologiques apparaissent si l’infarctus est étendu, ce qui n’est généralement pas le cas chez les patients souffrant d’un NSTEMI. Par conséquent, les patients atteints de NSTEMI ne développent généralement pas d’ondes Q pathologiques. Cependant, dans certains cas, la lésion sous-endocardique peut être étendue chez les patients atteints de NSTEMI, ce qui peut entraîner des ondes Q pathologiques. Notez que l’angor instable n’entraîne aucune modification du QRS car il n’entraîne pas de nécrose myocardique (infarctus).

ECG normal chez les patients atteints de NSTEMI ou d’angor instable

Une minorité de patients atteints de NSTE-ACS présentent un ECG normal à l’arrivée. Il est toutefois rare que l’ECG soit normal tout au long de l’évolution de la maladie. La plupart des patients dont l’ECG est normal à l’arrivée présenteront des modifications de l’ECG au cours du processus. En outre, un ECG normal à l’arrivée n’exclut pas une ischémie myocardique/un infarctus ; certains infarctus sont trop petits pour entraîner des modifications de l’ECG et d’autres peuvent être dynamiques dans le temps et se présenter initialement sans modifications de l’ECG.

Évaluation clinique et évaluation initiale des patients souffrant d’un NSTEMI et d’un angor instable

Prise en charge précoce de l’infarctus du myocarde de type NSTEMI et de l’angor instable

Les patients présentant un NSTEMI ou un angor instable doivent être immédiatement orientés vers le service des urgences. Le patient doit de préférence être transporté par les services médicaux d’urgence (SMU). Des études ont démontré plusieurs avantages liés à l’utilisation du SAMU, tels que la réduction du délai d’accès aux thérapies fondées sur des données probantes et la réduction du délai d’examen par le médecin des urgences. Pourtant, le SAMU est largement sous-utilisé chez les patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde (IAM) ; selon le registre NRMI, environ la moitié des patients souffrant d’IAM utilisent le SAMU. En outre, des études démontrent également que les patients qui utilisent le SAMU ont une mortalité et une morbidité plus élevées que l’ensemble de la population souffrant de syndromes coronariens aigus. Cela s’explique par le fait que les patients qui ont recours au SAMU présentent davantage de comorbidités, une prévalence plus élevée de maladies cardiovasculaires et sont généralement plus âgés.

Le SAMU doit immédiatement évaluer les fonctions vitales et remédier à l’instabilité hémodynamique, électrique et respiratoire. Si le patient est stable sur le plan hémodynamique, il convient de procéder à une brève anamnèse (axée sur les facteurs de risque coronarien et les symptômes actuels) et à une stratification du risque. Des thérapies fondées sur des données probantes peuvent être mises en place dès l’ambulance. L’oxygène, la morphine, les nitrates et l’aspirine sont des médicaments sûrs et efficaces à administrer en route vers l’hôpital. Un défibrillateur doit toujours être prêt et un accès veineux doit être établi. Les paramètres vitaux comprennent la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et l’état de conscience. L’ECG et la douleur thoracique (ou d’autres symptômes évocateurs d’un SCA) doivent également être évalués.

ECG préhospitalier à 12 dérivations

Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé dès que possible et évalué immédiatement. Le personnel préhospitalier s’est avéré très capable de reconnaître les modifications ischémiques de l’ECG et peut transmettre les ECG par voie électronique à l’hôpital pour une évaluation plus approfondie. Si l’ECG initial n’est pas diagnostique, des ECG supplémentaires peuvent être réalisés si le temps et les autres circonstances le permettent. Bien que l’analyse préhospitalière de la troponine soit possible, elle est généralement déconseillée car elle n’améliore pas la survie.

Service des urgences

Les mêmes paramètres cliniques doivent être évalués au service des urgences. L’évaluation des complications (par exemple l’insuffisance cardiaque) est importante car elles peuvent nécessiter des interventions supplémentaires. De nouveaux ECG à 12 dérivations sont réalisés et des enregistrements en série sont acquis si nécessaire. Les lignes directrices stipulent qu’un ECG à 12 dérivations doit être évalué dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient aux urgences. Des dérivations supplémentaires (V3R, V4R, V7, V8 et V9) peuvent être nécessaires. La surveillance continue de l’ECG à 12 dérivations (surveillance du segment ST) augmente la détection de l’ischémie, mais ce type d’équipement n’est souvent pas disponible.

Les taux de troponine cardiaque I ou T sont obtenus au moment de la présentation et 3 à 6 heures après l’apparition des symptômes. Des valeurs croissantes ou décroissantes, avec au moins une valeur supérieure à la limite normale supérieure, sont la preuve d’un infarctus aigu du myocarde. Notez que des troponines normales n’excluent pas un infarctus du myocarde jusqu’à 6 heures après le dernier épisode de symptômes (il faut parfois 6 heures pour que les troponines augmentent à la suite d’une nécrose myocardique).

Preuve objective d’ischémie/infarctus du myocarde : ECG et troponines cardiaques

Les patients présentant des signes objectifs d’ischémie myocardique – c’est-à-dire des modifications ischémiques de l’ECG ou une élévation des troponines – doivent recevoir immédiatement des agents anti-ischémiques et anti-thrombotiques (à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications). Les patients sans preuve objective d’ischémie myocardique (c’est-à-dire ceux qui ne présentent que des symptômes, tels que des douleurs thoraciques) doivent être observés dans une unité de traitement des douleurs thoraciques afin que des ECG et des troponines en série puissent être évalués. Les lignes directrices recommandent que les patients sans preuve objective d’ischémie subissent un test d’effort une fois que leur état s’est stabilisé. L’imagerie de perfusion myocardique à l’effort, l’échocardiographie à l’effort ou la tomodensitométrie des artères coronaires (CTCA) sont des alternatives plus coûteuses mais qui offrent une plus grande sensibilité et spécificité.

Prise en charge aux urgences

Des agents anti-ischémiques et anti-thrombotiques doivent être administrés sans délai en cas de forte suspicion de NSTEMI ou d’angor instable, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications. Parmi les diagnostics différentiels susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital, la dissection aortique est le plus important car elle constitue une contre-indication à plusieurs agents utilisés dans les syndromes coronariens aigus.

Tous les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu sans séquelles (NSTEMI ou angor instable) sont traités de la même manière en ce qui concerne les médicaments anti-ischémiques et anti-thrombotiques. La prise en charge doit cependant être individualisée en ce qui concerne la coronarographie (PCI). La majorité des patients doivent subir une angiographie dans les 24 heures, mais les patients à haut risque doivent être évalués plus tôt. Les lignes directrices recommandent l’utilisation de modèles de risque validés pour estimer le risque d’infarctus aigu du myocarde, de mortalité à 30 jours et à 1 an. Les modèles TIMI, GRACE et PURSUIT sont des modèles de risque faciles à utiliser. Plus le risque estimé est élevé, plus l’angiographie doit être pratiquée tôt.

Calculer le score de risque TIMI pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST / l’angor instable

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Interprétation du score de risque TIMI.

Comme toujours chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être administrés pendant la phase aiguë. Les AINS (à l’exception de l’aspirine) augmentent la mortalité chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus.

Thérapies fondées sur des données probantes pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

Oxygène en cas d’infarctus aigu du myocarde de type NSTEMI ou d’angor instable

L’oxygène est administré si la saturation en oxygène est < 90 %. Il n’existe aucune preuve que l’oxygène apporte un quelconque bénéfice.

Aucune donnée ne permet de confirmer ou d’infirmer un quelconque bénéfice de l’oxygène chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde de type NSTEMI ou d’un angor instable. Les lignes directrices recommandent l’oxygène si la saturation en oxygène est < 90 %. L’oxygène est également indiqué chez les patients souffrant d’œdème pulmonaire, d’insuffisance cardiaque et de complications mécaniques (rupture de la paroi libre, communication interventriculaire, prolapsus mitral) en cas d’infarctus du myocarde de type NSTEMI ou d’angor instable.

Analgésiques en cas d’infarctus aigu du myocarde de type NSTEMI et d’angor instable

Le sulfate de morphine est administré à tous les patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde de type NSTEMI ou d’un angor instable. La prudence est de mise chez les patients souffrant d’hypotension.

La douleur active le système nerveux sympathique, ce qui entraîne (1) une vasoconstriction périphérique, (2) un effet inotrope positif et (3) un effet chronotrope positif. Cela augmente la charge de travail du cœur et aggrave donc l’ischémie. Des doses adéquates d’analgésiques sont nécessaires pour prévenir les effets potentiellement néfastes du système nerveux sympathique. Les analgésiques soulagent également la douleur et l’anxiété.

La morphine est le médicament de choix. La morphine provoque également une dilatation des veines, ce qui réduit la précharge cardiaque. La réduction de la précharge entraîne une diminution de la charge de travail du ventricule gauche, ce qui peut atténuer à la fois l’ischémie et la gravité de l’œdème pulmonaire.

La dose de morphine nécessaire dépend de l’âge, de l’indice de masse corporelle (IMC) et de l’état hémodynamique. Des doses réduites sont justifiées chez les patients souffrant d’hypotension, car la morphine peut provoquer une vasodilatation supplémentaire. Une dose initiale de 2 à 5 mg IV est recommandée. Les injections peuvent être répétées toutes les 5 minutes jusqu’à ce que 30 mg aient été administrés. La naloxone (0,1 mg IV, répétée toutes les 10 minutes si nécessaire) peut être administrée en cas de signes de surdosage en morphine. La morphine peut provoquer une bradycardie qui peut être traitée avec de l’atropine 0,5 mg IV (à répéter si nécessaire). Si un total de 30 mg de morphine ne suffit pas à soulager la douleur, il faut suspecter une dissection aortique.

Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase II (COX-2) sont contre-indiqués (ces médicaments augmentent la mortalité dans les syndromes coronariens aigus).

Notez que les nitrates et les bêtabloquants exercent également des effets analgésiques (expliqués ci-dessous). Il est essentiel que l’utilisation de la morphine ne limite pas l’utilisation des bêtabloquants, car ils potentialisent mutuellement leurs effets hémodynamiques négatifs et seuls les bêtabloquants réduisent la mortalité.

Nitrates (nitroglycérine)

Les nitrates sont administrés à la grande majorité des patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Les nitrates n’affectent pas le pronostic mais soulagent les symptômes.

Les nitrates provoquent une vasodilatation en relaxant les muscles lisses des artères et des veines. La vasodilatation qui s’ensuit réduit le retour veineux vers le cœur, ce qui diminue la précharge cardiaque. Cela réduit la charge de travail du myocarde et donc la demande en oxygène. Les nitrates soulagent donc les symptômes ischémiques (douleur thoracique) et l’œdème pulmonaire.

Une dose de 0,4 mg (sublinguale ou en comprimé) est administrée et peut être répétée 3 fois à 5 minutes d’intervalle. La perfusion de nitroglycérine doit être envisagée si l’effet est insuffisant (angine sévère) ou s’il y a des signes d’insuffisance cardiaque. La perfusion peut être initiée avec 5 μg/min et augmentée toutes les 5 minutes jusqu’à 10-20 μg/min. La dose est augmentée jusqu’à ce que les symptômes soient soulagés ou qu’une dose maximale de 200-300 μg/min soit atteinte.

Les nitrates ne doivent pas être administrés (1) aux patients souffrant d’hypotension, (2) en cas de suspicion d’infarctus du ventricule droit, (3) en cas de sténose aortique sévère, (4) en cas de cardiomyopathie obstructive hypertrophique ou (5) en cas d’embolie pulmonaire. L’administration doit se faire avec prudence si la pression artérielle chute de plus de 30 mmHg par rapport à la valeur initiale. Comme pour la morphine, l’utilisation des dérivés nitrés ne doit pas limiter l’utilisation des bêtabloquants et des inhibiteurs de l’ECA (ces médicaments affectent la pression artérielle et la fréquence cardiaque).

Bêtabloquants en cas de NSTEMI et d’angor instable

Les bêtabloquants oraux doivent être administrés à tous les patients à la dose maximale tolérée et poursuivis indéfiniment. Le traitement doit être initié dans les 24 heures. L’administration de bêtabloquants par voie intraveineuse est potentiellement dangereuse chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde ou d’un angor instable.

Les bêtabloquants sont susceptibles de réduire la morbidité et la mortalité. Toutefois, les preuves de l’efficacité des bêtabloquants en cas d’infarctus du myocarde de type NSTEMI ou d’angor instable sont moins solides que pour l’infarctus du myocarde de type STEMI. Les effets bénéfiques des bêtabloquants ont été démontrés en phase aiguë et à long terme. Les premières études ont montré que les bêtabloquants peuvent réduire le risque de progression d’un angor instable vers un NSTEMI.

Les bêtabloquants ont un effet inotrope et chronotrope négatif, qui réduit la fréquence cardiaque (la durée de la diastole s’allonge), le débit cardiaque et la pression artérielle. La charge de travail du myocarde est réduite et la demande en oxygène diminue en conséquence. L’allongement de la diastole donne plus de temps au myocarde pour être perfusé (le myocarde n’est perfusé que pendant la diastole). Un grand nombre de données – en particulier chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, mais aussi d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et d’un angor instable – montrent que les bêtabloquants augmentent la survie, réduisent la morbidité et améliorent la fonction ventriculaire gauche. Les bêtabloquants protègent probablement aussi contre les tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire).

Le traitement par bêtabloquants doit commencer rapidement, dans les 24 heures, à condition que le patient soit stable sur le plan hémodynamique. Il est recommandé de commencer par une dose orale de 25 mg de métoprolol quatre fois par jour. La dose est augmentée jusqu’à ce que la dose maximale tolérée ou 200 mg soit atteinte. Les préparations à libération prolongée sont préférables une fois que la dose maximale est atteinte. Le métoprolol, le carvédilol et le bisoprolol sont tous des bêtabloquants fondés sur des données probantes.

Contre-indications et précautions

Les bêta-bloquants doivent être évités ou reportés dans les cas suivants :

• Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë ne doivent pas recevoir de bêta-bloquants pendant la phase aiguë d’un NSTEMI ou d’un angor instable. Une fois l’insuffisance cardiaque stabilisée, les bêta-bloquants sont extrêmement bénéfiques dans l’insuffisance cardiaque et doivent donc être initiés.
• Les patients présentant un risque de choc cardiogénique ne doivent pas recevoir de bêta-bloquants en raison des effets inotropes et chronotropes négatifs.
• Les patients présentant un bloc AV du premier degré doivent effectuer un second ECG après l’instauration des bêta-bloquants, car le bloc AV du premier degré peut évoluer vers des degrés plus élevés de bloc AV. Les blocs AV du deuxième et du troisième degré (sans stimulateur cardiaque) sont contre-indiqués.
• Les patients souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive doivent recevoir des agents sélectifs bêta-1 (par exemple, le bisoprolol).

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (CCB)

Les patients souffrant d’ischémie continue ou récurrente et présentant une contre-indication aux bêta-bloquants peuvent bénéficier d’inhibiteurs calciques oraux (par exemple, vérapamil, diltiazem).

Les inhibiteurs calciques sont envisagés si le patient ne tolère pas les bêta-bloquants. Le vérapamil et le diltiazem réduisent les symptômes de l’angor et peuvent (les preuves sont vagues) être bénéfiques chez les patients souffrant d’un NSTEMI ou d’un angor instable. Les inhibiteurs calciques peuvent occasionnellement être envisagés chez les patients présentant une ischémie continue ou récurrente malgré l’utilisation appropriée des bêta-bloquants, des nitrates et de la morphine.

Les inhibiteurs calciques doivent être évités comme traitement initial chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche important, un risque accru de choc cardiogénique, un bloc AV du premier degré, un bloc AV du second degré ou un bloc AV du troisième degré (sans stimulateur cardiaque).

Traitement antithrombotique

Agents antiplaquettaires

Une dose de charge d’aspirine (160 mg à 320 mg) doit être administrée immédiatement à tous les patients. L’aspirine est ensuite poursuivie indéfiniment (dose d’entretien de 80 mg par jour).

Une dose de charge d’un inhibiteur des récepteurs _P2Y12 doit également être administrée immédiatement et poursuivie pendant 12 mois. Il existe trois alternatives :

• Clopidogrel, dose de charge de 600 mg – Le moins efficace des inhibiteurs des récepteurs _P2Y12.
• Prasugrel, dose de charge de 60 mg.
• Ticagrélor, dose de charge de 180 mg – L’agent préféré à associer à l’aspirine.

L’aspirine

L’aspirine a un effet étonnant dans le NSTEMI et l’angor instable : elle réduit de 50 % la mortalité à 30 jours. L’aspirine est également efficace pour prévenir un nouvel infarctus au-delà de 30 jours et ne doit jamais être interrompue sans un examen approfondi. La dose optimale d’aspirine n’est pas connue, mais des études montrent que des doses d’entretien comprises entre 80 mg et 1500 mg sont tout aussi efficaces ; la dose de 80 mg est donc préférable car elle minimise le risque de saignement gastro-intestinal. De même, les doses de charge supérieures à 320 mg ne confèrent aucun avantage supplémentaire, c’est pourquoi une dose de charge de 320 mg est recommandée.

Double thérapie antiplaquettaire (DAPT)

L’effet antiplaquettaire optimal nécessite l’ajout de ticagrélor, de prasugrel ou de clopidogrel. L’association de l’aspirine à l’un de ces médicaments est appelée DAPT (double thérapie antiplaquettaire). Une évaluation individuelle du risque hémorragique est justifiée et la DAPT doit être évitée si le risque est élevé. La DAPT est poursuivie pendant 12 mois chez tous les patients. L’indication est plus forte chez les patients qui subissent une ICP avec mise en place d’un stent.

Clopidogrel

L’ajout du clopidogrel à l’aspirine permet de réduire de 20 % le risque de décès, d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus aigu du myocarde, au prix d’une augmentation de 28 % du risque de saignement. Une dose de charge de 600 mg suivie d’une dose d’entretien de 80 mg par jour est recommandée. Le clopidogrel est suspendu 5 jours avant un pontage aorto-coronarien (PAC). Bien que le clopidogrel provoque moins de saignements que le prasugrel et le ticagrélor, il est moins efficace et constitue donc un choix secondaire.

Prasugrel

Comparé au clopidogrel, le prasugrel offre une réduction plus importante du risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus aigu du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de resténose du stent. Le prasugrel est indiqué (dose de charge de 60 mg, dose d’entretien de 10 mg) si une ICP est prévue et que le patient n’est pas déjà sous clopidogrel. Le prasugrel doit être évité si le risque de saignement est élevé, ainsi que chez les patients ayant déjà subi un AIT (accident ischémique transitoire) ou un AVC. La dose d’entretien est réduite à 5 mg par jour chez les patients âgés de plus de 75 ans et chez les patients pesant moins de 60 kg. Le prasugrel est suspendu 7 jours avant le pontage aorto-coronarien prévu.

Ticagrélor

Comparé au clopidogrel, le ticagrélor est plus puissant et son effet est plus rapide. Une dose de charge de 180 mg est suivie d’une dose d’entretien de 90 mg deux fois par jour. Par rapport au clopidogrel, le ticagrélor réduit le risque de mortalité cardiovasculaire de 21 % et d’infarctus aigu du myocarde de 16 %. Le ticagrélor provoque 19 % de saignements en plus. La réduction de la mortalité et de l’infarctus du myocarde l’emporte sur le risque de saignement, c’est pourquoi le ticagrélor est désormais recommandé à tous les patients souffrant d’un NSTEMI ou d’un angor instable (en association avec de l’aspirine).

Agents antiplaquettaires intraveineux : Antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa

Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa sont administrés dans le laboratoire de cathétérisme. Ces médicaments sont des inhibiteurs plaquettaires très puissants qui doivent être envisagés chez les patients à haut risque.

Ces agents (abciximab, tirofiban, eptifibatide, elinogrel) bloquent le récepteur GP IIb/IIIa qui est situé sur la membrane des plaquettes et lie les plaquettes au fibrinogène et au facteur de von Willebrand. Cette classe de médicaments offre l’inhibition plaquettaire la plus puissante disponible. Des essais cliniques randomisés et contrôlés ont démontré que les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa réduisent le risque de décès et d’infarctus aigu du myocarde chez les patients subissant une ICP (les patients ont reçu de l’aspirine et du clopidogrel avant que les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne soient administrés au cours de l’ICP). On ne sait toutefois pas comment administrer de manière optimale les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa lors de l’administration du DAPT.

Anticoagulants dans le NSTEMI et l’angor instable

Le fondaparinux est le médicament de choix et doit être administré à tous les patients en phase aiguë. L’énoxaparine, l’héparine ou les inhibiteurs de la thrombine sont des alternatives secondaires.

Fondaparinux

Le fondaparinux (2,5 mg par jour, durée du traitement 4 à 5 jours) est le premier choix parmi les anticoagulants. Le fondaparinux est aussi efficace que l’énoxaparine en termes de réduction de l’infarctus aigu du myocarde, de la mortalité et de la ré-ischémie, mais il provoque deux fois moins d’hémorragies. Le fondaparinux est donc préféré à l’énoxaparine. Le fondaparinux doit être associé à l’héparine non fractionnée (50 E/kg) chez les patients subissant une ICP afin de réduire le risque de thrombose associée au cathéter pendant l’ICP.

Héparine

L’héparine non fractionnée (HNF) et l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM ; daltéparine, énoxaparine) ont fait l’objet d’études approfondies chez les patients présentant un NSTEMI et un angor instable. L’énoxaparine (1 mg/kg par voie sous-cutanée toutes les 12 heures) et la daltéparine semblent supérieures à l’HNF. Le traitement est poursuivi jusqu’à ce qu’un état cliniquement stable soit atteint, ce qui implique généralement 2 à 8 jours de traitement.

Inhibiteurs directs de la thrombine

Ces médicaments (hirudine, bivalirudine, argatroban) confèrent un risque de décès et d’infarctus aigu réduit de 20 % par rapport à l’HNF, au prix de deux fois plus d’hémorragies. En raison du risque élevé d’hémorragie, ces médicaments ne sont recommandés que chez les patients intolérants à l’héparine (thrombocytopénie induite par l’héparine). La bivalirudine a fait l’objet d’études approfondies et peut être envisagée chez les patients subissant une ICP.

Angiographie et revascularisation (PCI, CABG)

L’occlusion coronaire dans le NSTEMI et l’angor instable étant partielle, il existe une perfusion résiduelle (flux sanguin) dans la zone ischémique. Par conséquent, la revascularisation (ICP) est moins urgente et peut généralement être retardée sans aggraver le pronostic. En effet, aucune étude à ce jour n’a prouvé un quelconque effet bénéfique de l’ICP immédiate chez les patients sans sus-décalage du segment ST. Néanmoins, pratiquement tous les patients devraient subir une angiographie pour évaluer les artères coronaires. L’objectif de l’angiographie coronaire est de déterminer s’il existe des occlusions aiguës pouvant être traitées par ICP ou par pontage aorto-coronarien.

Caractéristiques guidant le choix du moment de la revascularisation en cas d’angor instable ou de NSTEMI

• En règle générale, pratiquement tous les patients doivent subir une angiographie dans les 72 heures.
• Une angiographie immédiate (dans les 2 heures) est recommandée chez les patients présentant les caractéristiques suivantes :
  • Arythmie ventriculaire maligne (tachycardie ventriculaire soutenue, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque).
  • Instabilité hémodynamique.
  • Insuffisance cardiaque (Killip III-IV).
  • Douleur thoracique sévère (angine réfractaire) malgré l’utilisation adéquate d’agents anti-ischémiques et analgésiques.
• Une angiographie précoce (dans les 24 heures) est recommandée chez les patients présentant les symptômes suivants :
  • Score de risque élevé (TIMI ≥4, GRACE >140).
  • Taux élevé de troponines.
  • Changements électrocardiographiques persistants à haut risque ou dynamiques.
  • Élévation du segment ST ne répondant pas aux critères de l’infarctus du myocarde.
• Une angiographie après 25-72 heures est recommandée dans les situations suivantes :
  • Pas de caractéristiques nécessitant une stratégie invasive immédiate ou précoce.
  • Score de risque intermédiaire (TIMI 2-3, GRACE 109-140).
  • Angine récurrente ou signes d’ischémie malgré les traitements.
  • Fraction d’éjection <40 %, diabète, insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire estimé <60 ml/min/1,73 m²), antécédent de pontage aorto-coronarien ou d’intervention coronariennepercutanée dans les 6 mois.

En cas d’ICP, le patient doit recevoir un stent.

Les patients qui ne sont pas candidats à l’angiographie sont pris en charge dans le cadre d’une stratégie guidée par l’ischémie. Cette stratégie est raisonnable chez les patients à faible risque (TIMI ≤1, GRACE <109), dans les hôpitaux ne disposant pas d’installations pour l’ICP et sur la base des préférences du patient. Une stratégie guidée par l’ischémie peut être convertie en stratégie invasive si l’état du patient se détériore.

Références

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (Lignes directrices 2014 de l’AHA/ACC pour la prise en charge des patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST)

Syndromes coronariens aigus (ACS) chez les patients sans élévation persistante du segment ST (prise en charge)

Lignes directrices 2013 de l’ACCF/AHA pour la prise en charge de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

Troisième définition universelle de l’infarctus du myocarde (déclaration conjointe de l’ACC, de l’AHA et de l’ESC)

Infarctus aigu du myocarde chez les patients présentant une élévation du segment ST (prise en charge) – Société européenne de cardiologie

GW Reed et al., The Lancet (2017) : Infarctus aigu du myocarde

JL Anderson et al., The New England Journal of Medicine (2017) : Acute Myocardial Infarction (Infarctus aigu du myocarde.