Retard de conduction intraventriculaire non spécifique

Un retard de conduction intraventriculaire non spécifique (RCIVNS) est diagnostiqué lorsque l’électrocardiogramme (ECG) présente un complexe QRS élargi qui ne répond pas aux critères morphologiques stricts du bloc de branche gauche (BBG) ni à ceux du bloc de branche droit (BBD). La morphologie du QRS des retards de conduction intraventriculaire non spécifiques peut varier considérablement et témoigne souvent d’une atteinte diffuse du myocarde plutôt que d’une lésion focale du système de His-Purkinje.

Définition et causes du retard de conduction intraventriculaire non spécifique

Selon les recommandations de l’American Heart Association/American College of Cardiology et de la Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS), un retard de conduction intraventriculaire non spécifique est défini comme “une durée du QRS supérieure à 110 ms chez l’adulte, supérieure à 90 ms chez l’enfant de 8 à 16 ans et supérieure à 80 ms chez l’enfant de moins de 8 ans sans répondre aux critères de BBD ou de BBG”. En pratique clinique, un seuil de 120 ms est souvent utilisé pour affirmer le caractère pathologique franc de la conduction.

Ces retards de conduction sont fréquemment observés dans le contexte de cardiopathies structurelles avancées. Ils peuvent survenir après des infarctus du myocarde de grande ampleur, dans lesquels la vaste zone nécrosée et la cicatrice myocardique (fibrose) provoquent des ralentissements de conduction au sein du myocarde ventriculaire lui-même (conduction de cellule à cellule ralentie). Ces troubles de la conduction peuvent également se superposer aux blocs de branche existants, modifiant leur aspect classique et rendant l’interprétation plus complexe.

Les causes et étiologies principales incluent :

• Cardiopathies ischémiques : Fibrose post-infarctus et remodelage ventriculaire.
• Cardiopathies dilatées et hypertrophiques : L’étirement des fibres et l’hypertrophie sévère allongent le temps d’activation global.
• Troubles métaboliques et électrolytiques : L’hyperkaliémie sévère est une cause classique d’élargissement du QRS sans morphologie de bloc typique (aspect sinusoïdal).
• Effets médicamenteux : Les antiarythmiques de classe I (ex: flécaïnide, propafénone) et certains psychotropes (antidépresseurs tricycliques) bloquent les canaux sodiques et ralentissent la dépolarisation ventriculaire.
• Maladies infiltratives : L’amyloïdose cardiaque ou la sarcoïdose.

Diagnostics différentiels et éléments confondants

Avant de conclure à un RCIVNS, il est impératif d’exclure d’autres causes d’élargissement du complexe QRS qui nécessitent une prise en charge spécifique :

• Le syndrome de pré-excitation (Wolff-Parkinson-White – WPW) : L’onde delta élargit la base du QRS.
• Les rythmes électro-entraînés : La stimulation par un stimulateur cardiaque (pacemaker) entraîne un QRS large, généralement avec un aspect de BBG atypique.
• Les extrasystoles ventriculaires : Qui sont par définition larges et non spécifiques.

Pronostic du retard de conduction intraventriculaire non spécifique

Les patients présentant des retards de conduction intraventriculaire non spécifiques ont un pronostic généralement plus sombre que ceux présentant un bloc de branche isolé. Ils ont un risque deux fois plus élevé de décès toutes causes confondues et de décès cardiovasculaire que les patients ne présentant pas de tels troubles, y compris ceux présentant un BBD et un BBG typiques. C’est ce qui ressort de l’étude Coronary Heart Disease Study¹, à laquelle ont participé 10 899 personnes ayant subi des examens ECG de référence. Les personnes présentant des retards de conduction intraventriculaire non spécifiques couraient un risque particulièrement élevé de décès dû à des arythmies ventriculaires malignes.

Ce pronostic péjoratif s’explique par le fait que le RCIVNS est souvent un marqueur de maladie myocardique diffuse et sévère, corrélé à une fraction d’éjection ventriculaire gauche plus basse et à une masse ventriculaire plus importante.

Implications pour la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)

La distinction entre un BBG typique et un retard de conduction intraventriculaire non spécifique est cruciale pour la décision d’implanter un stimulateur biventriculaire (CRT). Les études cliniques ont démontré que les patients avec une morphologie de BBG typique répondent le mieux à la resynchronisation.

En revanche, les patients présentant un RCIVNS (souvent classés comme « morphologie non-BBG ») tirent un bénéfice moindre de la CRT. Les recommandations actuelles (ESC, AHA) suggèrent que pour les patients avec un RCIVNS, la durée du QRS doit être plus importante (généralement > 150 ms) pour envisager une CRT, et le niveau de recommandation est plus faible (Classe IIa ou IIb) par rapport au BBG typique.

Références

1. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, et al. Intraventricular conduction delay in a standard 12-lead electrocardiogram as a predictor of mortality in the general population. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:704-710.
2. Eschalier R et al. Heart Rhythm. 2015 May;12(5):1071-9. Retard de conduction intraventriculaire non spécifique : Définitions, pronostic et implications pour la thérapie de resynchronisation cardiaque.