L’intervalle QT, le syndrome du QT long (LQTS) et les arythmies ventriculaires de type torsade de pointes induites par un allongement de l’intervalle QT.

L’intervalle QT correspond à la durée comprise entre le début du complexe QRS et la fin de l’onde T. Il représente la systole électrique ventriculaire, reflétant le temps total nécessaire à la dépolarisation puis à la repolarisation du myocarde ventriculaire (figure 1). Sa prolongation est un marqueur électrophysiologique critique, étroitement corrélé à un risque accru d’arythmies ventriculaires malignes et de mort subite cardiaque. Par conséquent, l’évaluation systématique et précise de l’intervalle QT est une étape indispensable lors de l’interprétation de tout électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations. Le syndrome du QT long (LQTS) se définit par une prolongation pathologique de cet intervalle, créant un substrat électrophysiologique susceptible de déclencher des arythmies ventriculaires graves par le mécanisme de post-dépolarisations précoces.

L’intervalle QT est physiologiquement dynamique et inversement proportionnel à la fréquence cardiaque : lorsque celle-ci augmente, l’intervalle QT se raccourcit pour préserver le temps de remplissage diastolique, et inversement. Ce mécanisme adaptatif permet de moduler la durée de la repolarisation ventriculaire afin de maintenir des cycles cardiaques appropriés en situation de tachycardie, notamment lors de l’effort physique sous stimulation adrénergique. L’évaluation de la normalité de l’intervalle QT nécessite donc impérativement une indexation à la fréquence cardiaque. Pour cela, on applique une formule de correction (telle que celle de Bazett, Fridericia ou Framingham) afin d’obtenir l’intervalle QT corrigé, ou QTc. Le principal risque associé à un QTc prolongé est la survenue d’une tachycardie ventriculaire polymorphe instable, connue sous le nom de torsade de pointes (TdP), pouvant dégénérer en fibrillation ventriculaire. À l’inverse, un QTc anormalement court (Syndrome du QT court), bien que beaucoup plus rare, est également une entité arythmogène associée à la fibrillation auriculaire et ventriculaire.

Plusieurs formules ont été validées pour le calcul de l’intervalle QT corrigé (QTc). Les principales sont les suivantes :

Formule de Bazett : QTc = intervalle QT / √(intervalle RR)

Formule de Fridericia : QTc = intervalle QT / (intervalle RR^1/3)

Formule de Framingham : QTc = intervalle QT + 154 x (1 – intervalle RR)

Formule de Hodges : QTc = intervalle QT + 1,75 x [(60 / intervalle RR) – 60]

Intervalle RR = 60 / HR (en secondes)

Calcul du QT corrigé (QTc)

La formule de Bazett est historiquement la plus couramment utilisée et reste la référence pour les critères de diagnostic du LQTS. Toutefois, l’ensemble des formules précédemment mentionnées présentent diverses limites. La formule de Bazett n’est véritablement valide que lorsque la fréquence cardiaque se situe entre 60 et 90 battements par minute. Elle tend à surestimer l’intervalle QT corrigé aux fréquences cardiaques élevées (tachycardie) et à le sous-estimer aux fréquences cardiaques basses (bradycardie).

Dans la pratique clinique moderne, et particulièrement en contexte de tachycardie ou de bradycardie marquée, les formules de Fridericia ou de Framingham sont préférables car elles offrent une correction plus linéaire et physiologique. La formule de Fridericia est d’ailleurs recommandée par les directives actuelles pour l’évaluation de la toxicité médicamenteuse.

	1 à 15 ans, hommes et femmes	Adulte, homme	Adulte, femme
Normal	<440 ms	<430 ms	<450 ms
Limite supérieure	440-460 ms	430-450 ms	450-470 ms
Prolongé	>460 ms	>450 ms	>470 ms

Il est recommandé d’utiliser avec prudence le calcul automatique de l’intervalle QT corrigé (QTc) fourni par les électrocardiographes. Bien que les algorithmes modernes soient performants, ils peuvent commettre des erreurs, notamment en cas d’ondes T biphasiques, d’ondes U proéminentes ou d’arythmie. Une vérification manuelle du QTc est impérative en cas de valeur prolongée affichée par la machine ou en présence d’un contexte clinique à risque.

Mesure de l’intervalle QT

Une mesure rigoureuse est la clé du diagnostic. Selon les recommandations d’experts (AHA/ACC/HRS), la mesure de l’intervalle QT doit être effectuée selon les modalités suivantes :

• L’intervalle QT doit être mesuré manuellement, depuis le début du complexe QRS (première déflexion du QRS) jusqu’à la fin de l’onde T (retour à la ligne isoélectrique), et exprimé en millisecondes.
• Méthode de la tangente : Pour déterminer la fin de l’onde T avec précision, en particulier lorsqu’elle n’est pas nette, il est recommandé d’utiliser la méthode de la tangente. Elle consiste à tracer une ligne suivant la pente terminale la plus raide de l’onde T ; l’intersection de cette tangente avec la ligne isoélectrique définit la fin de l’intervalle QT.
• L’intervalle QT doit être mesuré sur trois à cinq cycles cardiaques consécutifs pour lisser les variations cycle-à-cycle, de préférence dans les dérivations II ou V5/V6, en privilégiant celles où la fin de l’onde T est la plus visible et ne présentant pas d’ondes U proéminentes.
• Calculez l’intervalle QT moyen pour chaque dérivation, puis retenez la valeur la plus longue obtenue (souvent en V2-V3, bien que II et V5 soient les standards pour la mesure).
• Les ondes U de faible amplitude distinctes de l’onde T ne doivent pas être incluses. Cependant, les ondes U de grande amplitude, lorsqu’elles sont fusionnées avec l’onde T (faisant suspecter une prolongation pathologique de la repolarisation), doivent être prises en compte dans la mesure (« QU interval »), ce qui reflète mieux le risque arythmique réel.
• Si le patient reçoit un traitement par un médicament allongeant l’intervalle QT, celui-ci doit être mesuré au moment où la concentration plasmatique du médicament atteint son pic (Tmax).
• En cas de fibrillation auriculaire, la mesure est plus complexe : il est recommandé de faire la moyenne des intervalles QT mesurés sur 5 à 10 battements, en excluant les cycles courts et longs extrêmes, ou de mesurer le QT sur un cycle où l’intervalle R-R est proche de 1000 ms (60 bpm).

Un allongement de l’intervalle QT est à l’origine du syndrome du QT long.

Un intervalle QTc anormalement prolongé est qualifié de « QT long ». La limite supérieure de normalité du QTc est généralement fixée à 450 ms chez l’homme et de 460-470 ms chez la femme. Un QTc excédant ces valeurs augmente de façon exponentielle le risque de survenue de torsades de pointes. Cependant, une zone grise existe (borderline). Le diagnostic de Syndrome du QT Long (LQTS) est posé avec certitude devant un QTc ≥ 480 ms. Lorsque ces arythmies ventriculaires apparaissent chez un patient présentant un QT long, on parle de syndrome du QT long symptomatique.

Causes de l’allongement de l’intervalle QT

L’étiologie de l’allongement de l’intervalle QT se divise en deux grandes catégories : l’origine congénitale (canalopathies génétiques) et l’origine acquise (souvent multifactorielle).

Syndrome du QT long congénital

Le syndrome du QT long congénital résulte de mutations affectant les gènes codant pour les canaux ioniques cardiaques (canaux potassiques, sodiques ou calciques) ou les protéines qui interagissent avec eux. Plus de quinze sous-types génétiques ont été identifiés à ce jour, mais trois formes principales — LQT1 (gène KCNQ1), LQT2 (gène KCNH2) et LQT3 (gène SCN5A) — représentent près de 90 % des cas génotypés.

Cette affection présente un risque élevé de mortalité si elle n’est pas reconnue. Chez les patients non traités ayant présenté un épisode de syncope, environ 20 % risquent de décéder dans l’année suivante. Grâce à des traitements validés par des données probantes (bêta-bloquants, sympathectomie, défibrillateur), ce taux de mortalité peut être réduit drastiquement à moins de 1 % sur une période de suivi de 15 ans. La prévalence est estimée à environ 1 cas pour 2 000 à 2 500 naissances vivantes. Il convient de souligner que les patients atteints rapportent fréquemment des antécédents familiaux de syncope, de crises d’épilepsie mal étiquetées ou d’arrêt cardiaque inexpliqué (mort subite du nourrisson, noyades inexpliquées), ce qui constitue un facteur prédictif majeur.

Syndrome du QT long acquis

Le syndrome du QT long acquis est beaucoup plus fréquent en pratique clinique que la forme congénitale. Il résulte généralement d’une réduction de la « réserve de repolarisation » sous l’effet de facteurs environnementaux. Les causes principales incluent :

• Médicaments : De nombreuses classes pharmacologiques (antiarythmiques de classe Ia et III, antibiotiques macrolides et fluoroquinolones, antipsychotiques, antidépresseurs, antiémétiques) bloquent le canal potassique IKr.
• Troubles électrolytiques : L’hypokaliémie, l’hypomagnésémie et l’hypocalcémie sont des causes majeures et réversibles d’allongement du QT.
• Bradycardie : Une bradycardie sinusale sévère ou un bloc auriculo-ventriculaire complet favorisent l’allongement du QT et la survenue de post-dépolarisations précoces.
• Pathologies cardiaques structurelles : Ischémie myocardique aiguë, insuffisance cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche.
• Autres causes : Hémorragie intracrânienne (effet du système nerveux autonome), hypothyroïdie, hypothermie.

Étant donné que chacun de ces facteurs est relativement fréquent mais ne provoque un allongement pathologique du QT que chez une minorité de patients, le concept de « réserve de repolarisation réduite » suggère qu’une susceptibilité génétique silencieuse (mutations à faible pénétrance ou polymorphismes) prédispose souvent ces individus au développement du syndrome acquis lors d’un challenge médicamenteux (« drug-induced LQTS »).

Torsades de pointes : Mécanisme et présentation

Le risque de survenue d’une torsade de pointes (TdP), forme spécifique de tachycardie ventriculaire polymorphe, est directement lié à l’ampleur de l’allongement de l’intervalle QT. Plus la durée de l’intervalle QT est prolongée, plus la probabilité de développer une TdP augmente. De manière générale, le risque devient significatif lorsque le QTc dépasse 500 millisecondes, bien que des arythmies puissent survenir à des valeurs inférieures en présence de facteurs favorisants (notamment la bradycardie).

Sur le plan électrophysiologique, l’allongement de la repolarisation favorise l’apparition de post-dépolarisations précoces (EADs – Early Afterdepolarizations) au niveau cellulaire. Si ces EADs atteignent le seuil de dépolarisation, elles déclenchent une activité ectopique (activité déclenchée). La dispersion hétérogène de la repolarisation à travers le myocarde permet ensuite le maintien de l’arythmie par un mécanisme de réentrée.

La torsade de pointes est classiquement initiée par un phénomène « R sur T », c’est-à-dire un battement ventriculaire prématuré (extrasystole) survenant sur la fin de l’onde T du complexe précédent, moment où le ventricule est particulièrement vulnérable. Une séquence typique « long-court » (un cycle long ou une pause post-extrasystolique, suivi d’un cycle court initiant l’arythmie) est souvent observée à l’initiation des TdP pauso-dépendantes (typiques des formes acquises et du LQT2).

Cliniquement, la TdP se manifeste par des palpitations, une syncope ou une présyncope (souvent qualifiée de malaise convulsif). L’arythmie cesse le plus souvent spontanément en moins de 30 secondes. Toutefois, dans une minorité de cas, elle ne se réduit pas et dégénère en fibrillation ventriculaire, conduisant à l’arrêt cardiaque et au décès en l’absence de défibrillation immédiate. La figure 2 illustre un tracé typique de torsade de pointes.

Outre la mesure quantitative de l’intervalle QT, l’analyse qualitative (morphologique) de l’onde T fournit des informations précieuses pour distinguer les différents génotypes de syndrome du QT long (SQTL). L’évaluation de l’onde T doit être réalisée préférentiellement dans les dérivations précordiales (voir figure 3). Un signe clinique de très haute gravité est l’alternance de l’onde T (T-wave alternans macroscopique), caractérisée par une variation d’amplitude ou de polarité de l’onde T d’un battement à l’autre. Ce phénomène traduit une instabilité électrique majeure et précède souvent la survenue de torsades de pointes.

Critères électrocardiographiques des torsades de pointes

Le diagnostic de Torsade de Pointes repose sur la triade suivante :

• Contexte : Allongement pathologique de l’intervalle QTc (acquis ou congénital) précédant l’apparition de l’arythmie. C’est ce qui différencie la TdP d’une simple tachycardie ventriculaire polymorphe (qui survient avec un QT normal, souvent en contexte ischémique).
• Morphologie : Torsade caractéristique des complexes QRS autour de la ligne isoélectrique, donnant l’impression d’une modulation sinusoïdale de l’amplitude des QRS.
• Mode d’initiation : Séquence cycle long – cycle court (pause suivie d’une extrasystole précoce).

Syndrome du QT long congénital (SQTL) : Sous-types et génétique

Au moins treize variantes du syndrome du QT long congénital ont été décrites (LQT1 à LQT13). Les mutations sont le plus souvent transmises selon un mode autosomique dominant (Syndrome de Romano-Ward), avec une pénétrance variable. Une forme très rare, autosomique récessive et associée à une surdité congénitale, est connue sous le nom de Syndrome de Jervell et Lange-Nielsen. Les formes de type 1, 2 et 3 représentent plus de 90 % des cas identifiables.

Le syndrome du QT long de type 1 (LQT1) résulte d’une mutation de perte de fonction du gène KCNQ1, altérant le courant potassique lent (IKs). Les événements cardiaques surviennent typiquement lors d’un effort physique intense ou d’une émotion forte (stimulation adrénergique) — la natation et le plongeon étant des déclencheurs classiques et spécifiques. Sur l’ECG, le LQT1 se caractérise par une onde T à base large et de grande amplitude (figure 3). Il s’agit de la forme la plus fréquente.

Le syndrome du QT long de type 2 (LQT2) résulte d’une mutation de perte de fonction du gène KCNH2 (HERG), altérant le courant potassique rapide (IKr). Les arythmies sont typiquement déclenchées par des stimuli auditifs soudains (réveil, téléphone, klaxon), une frayeur, ou le stress émotionnel. Le post-partum est également une période à très haut risque pour les femmes LQT2. L’ECG montre une onde T de faible amplitude, plate, présentant fréquemment une encoche (bifide) ou une bosse (figure 3).

Le syndrome du QT long de type 3 (LQT3) résulte d’une mutation de gain de fonction du gène SCN5A codant pour le canal sodique (Nav1.5), entraînant une augmentation persistante du courant sodique entrant (INa tardif) durant la repolarisation. Contrairement aux types 1 et 2, le risque d’arythmie est maximal au repos ou durant le sommeil, lorsque la fréquence cardiaque est basse. La bradycardie est un facteur aggravant majeur. L’ECG montre un segment ST rectiligne et prolongé, suivi d’une onde T tardive et acuminée (figure 3).

Le syndrome du QT long de type 4 (LQT4) et les autres formes : Le LQT4 est rare (1 % des cas) et résulte d’une mutation du gène ANKB (Ankyrine-B), causant un dysfonctionnement de l’homéostasie calcique. Le tableau clinique est complexe, associant bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire et torsades de pointes. Le syndrome d’Andersen-Tawil (LQT7) et le syndrome de Timothy (LQT8) sont des formes syndromiques associant le QT long à des dysmorphies et des atteintes extra-cardiaques.

Critères de Schwartz pour le diagnostic du syndrome du QT long congénital

En l’absence de confirmation génétique immédiate, les critères de Schwartz modifiés (2011) permettent d’établir la probabilité clinique du diagnostic. Ces critères combinent les données ECG, l’histoire clinique et les antécédents familiaux.

Tableau 1 : Critères diagnostiques du syndrome du QT long selon Schwartz et coll.

Résultats de l’ECG	CRITÈRES	POINTS
Intervalle QTc	≥480 ms	3
	460-479 ms	2
	450-459 ms (homme)	1
QTc pendant la 4e minute de récupération après une épreuve d’effort ≥480 ms		1
Torsade de pointes		2
Alternance d’ondes T		1
Fréquence cardiaque basse pour l’âge (fréquence cardiaque au repos inférieure au 2e percentile)		0,5
Antécédents cliniques
Syncope à l’effort		2
Syncope sans stress		1
Surdité congénitale		0,5
Antécédents familiaux
Membres de la famille atteints d’un STLQ certain		1
Mort cardiaque subite inexpliquée avant l’âge de 30 ans parmi les membres de la famille immédiate		0,5

Interprétation du score de Schwartz :

• ≤ 1 point : Probabilité faible de syndrome du QT long.
• 1,5 à 3 points : Probabilité intermédiaire. Le diagnostic génétique est recommandé.
• ≥ 3,5 points : Probabilité clinique élevée (« Diagnostic certain »).

Remarques cliniques importantes : Les anomalies ECG doivent être évaluées en l’absence de cause acquise (médicaments, désordres électrolytiques). Le calcul du QTc doit se faire selon la formule de Bazett pour ce score spécifique. En cas de syncope ou de TdP, on ne compte pas les points liés à la durée du QTc si ceux-ci sont moins élevés.

Syndrome du QT long induit par les médicaments et les substances psychoactives

Le syndrome du QT long (SQTL) d’origine médicamenteuse est un problème de santé publique majeur et une cause fréquente d’arrêt cardiaque iatrogène. Les agents pharmacologiques agissent le plus souvent en bloquant le canal potassique IKr. La liste des molécules impliquées est vaste et inclut des antiarythmiques (amiodarone, sotalol), des antibiotiques (macrolides, fluoroquinolones), des antifongiques, des psychotropes et des antiémétiques.

Facteurs de risque de torsades de pointes sous traitement : L’administration d’un médicament allongeant le QT ne conduit pas systématiquement à une arythmie. Le risque est majoré en présence de facteurs prédisposants :

• Sexe féminin.
• Âge avancé (> 65 ans).
• Bradycardie ou pauses cardiaques.
• Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie).
• Insuffisance cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche.
• Insuffisance rénale ou hépatique (réduisant l’élimination du médicament).
• Poly-médication (interactions médicamenteuses inhibitrices du cytochrome P450).

Le tableau ci-dessous présente une liste non exhaustive. Pour une vérification clinique en temps réel, la référence mondiale est le site CredibleMeds (AZCERT), qui classe les médicaments en trois catégories de risque (risque connu, risque possible, risque conditionnel).

Tableau 2 : Médicaments pouvant induire ou exacerber un syndrome du QT long.

CLASSE	MÉDICAMENT	ASSOCIATION	RISQUE DE TORSADE DE POINTES	EFFET	COMMENTAIRES
Anesthésiques	Enflurane	Probable			Les interactions médicamenteuses entraînent un allongement de l’intervalle QT.
	Halothane	Probable			Arythmies non spécifiques signalées dans la notice.
	Isoflurane	Probable
Antiarythmiques	Amiodarone	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	La voie i.v. affecte moins le QTc que la voie orale ; proarythmie peu fréquente.
	Adénosine	Proposé
	Disopyramide	Certain		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Le taux semble inférieur à celui de la quinidine.
	Dofétilide	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Proarythmie 0,8 %.
	Flécaïnide	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Proarythmie “rare”
	Ibutilide	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Proarythmie 1,7 %.
	Procaïnamide	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Le taux semble inférieur à celui de la quinidine.
	Propafénone	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Proarythmie “rare”
	Quinidine	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	“Syncope due à la quinidine chez 2 à 6 % des patients.
	Sotalol	Certain	Élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Proarythmie ~2 %.
Anticonvulsivants	Felbamate	Proposé		Torsade de pointes, selon le fabricant.
	Fosphénytoïne	Proposé		Allongement de l’intervalle QT, selon le fabricant.
Antidépresseurs	Amitriptyline	Certain	Modéré		Modifications non spécifiques de l’ECG signalées dans la notice.
	Citalopram	Probable
	Désipramine	Certain		Allongement de l’intervalle QT	FV, mort subite signalée par le fabricant.
	Doxépine	Certain	Modéré
	Fluoxétine	Probable		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	1 sur 10 000 arythmies ventriculaires rapportées par le fabricant.
	Imipramine	Certain	Modéré		Arythmies non spécifiques signalées dans la notice.
	Maprotiline	Certain			Modifications de l’ECG ; QRS signalé dans la notice.
	Nortriptyline	Certain			Arythmies non spécifiques signalées dans la notice.
	Paroxétine	Probable		Torsade de pointes	Risque plus faible que celui des TCA.
	Sertraline	Probable		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Risque plus faible que celui des TCA.
	Venlafaxine	Proposé		Allongement de l’intervalle QT	Risque d’arythmie de 1:1000 signalé dans la notice.
Antihistaminiques	Astémizole	Certain	Modéré	Sans objet
	Clémastine	Proposé
	Diphénhydramine	Proposé
	Loratadine	Proposé	Inconnu		Une prolongation semble improbable.
	Terfénadine	Certain	Modéré
Anti-infectieux	Clarithromycine	Probable	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Érythromycine	Certain	Moyennement élevé	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Interactions médicamenteuses connues avec d’autres agents (par exemple, terfénadine).
	Fluconazole	Probable			Le risque peut être plus élevé en cas d’administration i.v.
	Foscarnet	Proposé		Allongement de l’intervalle QT
	Ganciclovir	Proposé
	Gatifloxacine	Probable		Allongement de l’intervalle QT
	Grépafloxacine	Certain
	Halofantrine	Certain	Modéré
	Kétoconazole	Probable		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Interactions médicamenteuses connues avec d’autres agents (p. ex. cisapride).
	Lévofloxacine	Proposé		Torsade de pointes	Risque plus faible que celui d’agents similaires.
	Méfloquine	Proposé			QT avec l’halofantrine.
	Moxifloxacine	Probable		Allongement de l’intervalle QT	Risque inférieur à celui d’agents similaires.
	Pentamidine	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Quinine	Probable	Modéré
	Sparfloxacine	Certain
	Triméthoprime-sulfaméthoxazole	Proposé	Faible
Antipsychotiques	Chlorpromazine	Probable			Modifications non spécifiques de l’ECG et mort subite signalées par le fabricant.
	Clozapine	Proposé
	Halopéridol	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Mésoridazine	Certain		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Pimozide	Certain		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Les interactions médicamenteuses peuvent également entraîner un allongement de l’intervalle QT.
	Quétiapine	Proposé		Allongement de l’intervalle QT
	Rispéridone	Proposé		Allongement de l’intervalle QT	Mort subite signalée par le fabricant.
	Sertindole	Proposé	Modéré
	Thioridazine	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Ziprasidone	Certain		Allongement de l’intervalle QT
Médicaments contre le cancer	Arsenic trioxyde	Certain		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Tamoxifène	Probable		Allongement de l’intervalle QT	Situations de surdosage.
Agents cardiovasculaires	Bépridil	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes	Le QTc augmente d’environ 8 %.
	Indapamide	Proposé		Allongement de l’intervalle QT
	Isradipine	Proposé		Allongement de l’intervalle QT selon le fabricant.	Le QTc augmente d’environ 3 %.
	Mibéfradil	Proposé
	Moexipril hydrochlorothiazide	Proposé		Allongement de l’intervalle QT selon le fabricant.
	Nicardipine	Proposé		Allongement de l’intervalle QT selon le fabricant.
	Probucol	Certain
Agents gastro-intestinaux	Cisapride	Certain	Modéré	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Octréotide	Proposé		Allongement de l’intervalle QT
	Droperidol	Certain	Certain	Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Dolasétron	Proposé		Allongement de l’intervalle QT selon le fabricant.
Agents de la migraine	Naratriptan	Probable		Allongement de l’intervalle QT
	Sumatriptan	Probable		Allongement de l’intervalle QT
	Rizatriptan	Probable			Risque d’arythmie 1:1000.
	Zolmitriptan	Probable		Allongement de l’intervalle QT
Agents divers	Amantadine	Faible
	Épinéphrine	Proposé
	Lévométhadyl	Probable		Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointes
	Méthadone	Probable			Syncope selon le fabricant.
	Salmétérol	Proposé		Allongement de l’intervalle QT selon le fabricant.
	Tacrolimus	Proposé
	Tizanidine	Probable		Allongement de l’intervalle QT	Risque d’arythmie de 1 pour 1000.

Prise en charge du syndrome du QT long (Long QT Syndrome, LQTS)

La prise en charge se divise en deux volets : le traitement urgent de l’orage arythmique (torsades de pointes) et la prévention à long terme des récidives.

Torsade de pointes compliquée d’une instabilité hémodynamique

En cas de torsades de pointes soutenues responsables d’une syncope prolongée, d’un arrêt cardio-respiratoire ou d’un état de choc, le traitement repose sur une défibrillation électrique externe immédiate. Contrairement aux autres tachycardies ventriculaires, la synchronisation est souvent impossible en raison du polymorphisme des QRS ; le choc est donc délivré en mode asynchrone (défibrillation). Il est recommandé de débuter avec un choc biphasique de 150-200 J (ou dose maximale du défibrillateur). La réanimation cardio-pulmonaire (massage cardiaque) doit être entreprise immédiatement si le patient est en arrêt circulatoire.

Torsade de pointes avec stabilité hémodynamique (ou récidivante)

Le patient conscient présentant des salves de TdP non soutenues est à haut risque de dégénérescence. Le traitement urgent vise à raccourcir l’intervalle QT et à stabiliser la membrane cellulaire.

Protocole de traitement aigu (Phase hospitalière)

1. Suppression des facteurs déclenchants : Tous les médicaments allongeant le QT doivent être interrompus. L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie doivent être corrigées agressivement (cible K+ > 4,5 mmol/L).
2. Sulfate de Magnésium (Traitement de choix) : Il doit être administré en première intention chez tout patient présentant une TdP, même si la magnésémie est normale. Le magnésium stabilise les canaux calciques de type L et supprime les post-dépolarisations précoces.
   • Bolus : 2 g (ou 8 mmol) de sulfate de magnésium par voie intraveineuse lente (sur 1 à 2 minutes).
   • Entretien : Une perfusion continue de 2 à 4 mg/min peut être mise en place si les arythmies récidivent.
3. Accélération de la fréquence cardiaque (Overdrive Pacing) : La bradycardie allongeant le QT et favorisant les TdP, l’augmentation de la fréquence cardiaque est une stratégie très efficace.
   • Stimulation cardiaque temporaire (Sonde d’entraînement) : C’est la méthode de référence. Une sonde est placée dans le ventricule ou l’oreillette droite pour stimuler le cœur à une fréquence élevée (90 à 110 battements/min), ce qui raccourcit le QT et supprime l’arythmie.
   • Isoprénaline (Isuprel) : En attendant la pose du stimulateur, l’isoprénaline (agoniste bêta-adrénergique) peut être utilisée en perfusion continue titrée pour maintenir une fréquence > 90/min. Attention : L’isoprénaline est formellement contre-indiquée dans le LQTS congénital (surtout LQT1 et LQT2) car la stimulation adrénergique y aggrave le risque arythmique. Elle est réservée aux TdP acquises (médicamenteuses) avec bradycardie.

Traitement à long terme du syndrome du QT long congénital

La stratification du risque guide le choix thérapeutique.

• Bêta-bloquants (Traitement de référence) : Indiqués chez presque tous les patients diagnostiqués, y compris les porteurs asymptomatiques (recommandation de classe I). Ils réduisent significativement les événements cardiaques, particulièrement dans le LQT1 et le LQT2. Les molécules de choix sont le nadolol et le propranolol (bêta-bloquants non sélectifs). L’aténolol et le métoprolol sont moins efficaces et ne doivent pas être utilisés en première intention.
• Mexiletine : Ce bloqueur des canaux sodiques est spécifiquement efficace pour raccourcir l’intervalle QT chez les patients atteints de LQT3, en ciblant le courant sodique tardif pathologique.
• Dénervation sympathique cardiaque gauche (LCSD) : Cette intervention chirurgicale (sympathectomie thoracique) réduit la stimulation noradrénergique du cœur. Elle est indiquée en cas de syncopes récidivantes sous bêta-bloquants ou en cas de chocs inappropriés/multiples du défibrillateur.
• Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) : Il n’est pas systématique. Ses indications sont précises :
  • Prévention secondaire (Classe I) : Patients survivants d’un arrêt cardiaque.
  • Prévention primaire (Classe IIa) : Patients présentant des syncopes récurrentes malgré un traitement bêta-bloquant optimal.

Dépistage familial (Cascade Screening)

Le syndrome du QT long congénital étant une maladie héréditaire, le dépistage en cascade est impératif. Lorsqu’un cas index est identifié, un ECG et, si possible, un test génétique doivent être proposés aux apparentés du premier degré. Cela permet d’identifier les porteurs silencieux à risque de mort subite et d’initier un traitement préventif.

Syndrome du QT court (SQTC)

Le syndrome du QT court, entité clinique beaucoup plus rare que le LQTS, est également une canalopathie héréditaire (souvent liée à un gain de fonction des canaux potassiques) prédisposant aux arythmies ventriculaires et à la fibrillation auriculaire. Il se définit par un intervalle QT corrigé (QTc) ≤ 340 ms (ou < 360 ms en présence de symptômes ou d'antécédents familiaux). La clinique peut aller de la fibrillation auriculaire chez le sujet jeune à la mort subite par fibrillation ventriculaire. Le traitement pharmacologique repose souvent sur la quinidine, et l'implantation d'un défibrillateur est fréquemment nécessaire chez les patients symptomatiques.