L’intervalle QT, le syndrome du QT long (LQTS) et les arythmies ventriculaires (torsade de pointes) dues à un allongement de l’intervalle QT

L’intervalle QT est l’intervalle de temps entre le début du complexe QRS et la fin de l’onde T. Cet intervalle représente le temps total nécessaire à la dépolarisation et à la repolarisation des ventricules (figure 1). La longueur de l’intervalle QT est étroitement liée au risque d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles. Par conséquent, l’intervalle QT doit toujours être évalué lors de l’interprétation de l’ECG. Le syndrome du QT long (LQTS) se manifeste lorsqu’un intervalle QT long induit des arythmies ventriculaires.

L’intervalle QT est inversement lié à la fréquence cardiaque. Lorsque la fréquence cardiaque augmente, l’intervalle QT diminue et vice versa. L’objectif physiologique de ce phénomène est de permettre des cycles cardiaques plus rapides en cas de tachycardie (par exemple, lors d’un effort physique). Par conséquent, pour déterminer si l’intervalle QT est normal ou non, il faut tenir compte de la fréquence cardiaque actuelle. Pour ce faire, on ajuste l’intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque, et l’intervalle QT qui en résulte est appelé intervalle QT corrigé, ou simplement intervalle QTc. Le principal danger réside dans les intervalles QTc longs, car ils induisent une tachycardie ventriculaire polymorphe très instable, appelée torsade de pointes. Un intervalle QTc anormalement court est également arythmogène, mais il s’agit d’une condition très rare.

Plusieurs formules ont été proposées pour calculer les intervalles QT corrigés. Voici quelques-unes de ces formules :

Formule de Bazett : QTc = intervalle QT / √(intervalle RR)

Formule de Fridericia : QTc = intervalle QT / (intervalle RR^1/3)

Formule de Framingham : QTc = intervalle QT + 154 x (1 – intervalle RR)

Formule de Hodges : QTc = intervalle QT + 1,75 x [(60 / intervalle RR) – 60]

Intervalle RR = 60 / HR

Calculer l’intervalle QTc corrigé

La formule de Bazett est la plus couramment utilisée. Cependant, toutes les formules susmentionnées ont été développées il y a plusieurs décennies et présentent de nombreux inconvénients. Par exemple, la formule de Bazett ne convient qu’aux adultes dont la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 90 battements par minute. La formule de Bazett est surajustée pour les fréquences cardiaques élevées et sous-ajustée pour les fréquences cardiaques faibles.

Il est recommandé d’utiliser le calcul automatique (machine) de l’intervalle QT corrigé. Ces intervalles QTc sont calculés par tous les appareils ECG modernes et les formules utilisées sont plus précises que celles énumérées ci-dessus. Il est recommandé de vérifier manuellement l’intervalle QTc lorsqu’il est prolongé.

Comment mesurer l’intervalle QT

Les experts estiment que les intervalles QT doivent être mesurés comme suit (Anderson et al.) :

• L’intervalle QT doit être mesuré manuellement, depuis le début du complexe QRS jusqu’à la fin de l’onde T. L’intervalle QT doit être mesuré en millisecondes.
• L’intervalle QT doit être mesuré sur 3 à 5 battements consécutifs dans les dérivations II, V5 et V6. Les dérivations sans ondes U sont préférables.
• Calculez l’intervalle QT moyen pour chaque dérivation et utilisez l’intervalle QT le plus long obtenu.
• Les grandes ondes U fusionnées avec l’onde T doivent être incluses dans la mesure. Cela peut entraîner une surestimation de l’intervalle QT.
• Si le patient utilise des médicaments allongeant l’intervalle QT, l’intervalle QT doit être mesuré pendant les concentrations plasmatiques maximales de ce médicament.
• L’intervalle QT doit être ajusté en fonction de la fréquence cardiaque.

Un intervalle QT long entraîne un syndrome du QT long

Un intervalle QTc anormalement prolongé est appelé intervalle QT long. La limite supérieure de référence pour l’intervalle QTc est de 460 ms chez l’homme et de 470 ms chez la femme. Les intervalles QTc dépassant ces limites peuvent provoquer des torsades de pointes. Si cela se produit, c’est-à-dire si une personne ayant un intervalle QT long présente de telles arythmies ventriculaires, on parle de syndrome du QT long (LQTS).

Causes de l’intervalle QT long

Un intervalle QT long est soit congénital (génétique), soit acquis.

Le syndrome du QT long congénital est causé par des mutations des canaux ioniques cardiaques. Plus de 10 types d’allongement congénital de l’intervalle QT ont été découverts. L’allongement congénital de l’intervalle QT est une affection très grave qui s’accompagne d’une mortalité élevée. Parmi les patients non traités qui ont connu un épisode de syncope, 20 % décèdent dans l’année qui suit. Heureusement, ce chiffre de mortalité peut être ramené à 1 % sur 15 ans de suivi grâce à l’utilisation de traitements fondés sur des données probantes. Trois types de LQTS (LQT1, LQT2 et LQT3) représentent environ 90 % de tous les cas de LQTS congénital. On estime que la prévalence de l’allongement congénital de l’intervalle QT est de 1 pour 2000 individus dans la population (chiffres de prévalence pour l’Italie). Il est important de noter que les personnes atteintes d’un allongement congénital de l’intervalle QT signalent souvent des syncopes ou des arrêts cardiaques inexpliqués dans leur famille. Ces informations héréditaires constituent un facteur prédictif important de la mort cardiaque subite.

Le syndrome du QT long acquis est causé par des médicaments (amiodarone, sotalol, procaïnamide), l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie et une bradycardie prononcée. Étant donné que chacun de ces facteurs (médicaments, troubles électrolytiques et bradycardie) est courant, mais ne semble causer un allongement de l’intervalle QT que chez certains individus, on pense qu’il doit y avoir une susceptibilité génétique sous-jacente pour développer un syndrome du QT long acquis.

Le risque de développer une torsade de pointes (tachycardie ventriculaire polymorphe) est évident dans les cas d’allongement congénital et acquis de l’intervalle QT. Plus l’intervalle QT est long, plus le risque de torsade de pointes est élevé. En général, les torsades de pointes se développent lorsque l’intervalle QTc est supérieur à 490 millisecondes.

La torsade de pointes est généralement induite par un battement ventriculaire prématuré survenant au début du cycle cardiaque. Le risque de torsade de pointes augmente en cas de bradycardie. La torsade de pointes provoque une syncope (ou une pré-syncope), mais l’arythmie s’arrête généralement d’elle-même (dans les 30 secondes). Une minorité de cas de torsade de pointes évolue vers une fibrillation ventriculaire, qui est fatale si le traitement n’est pas administré rapidement. La figure 2 illustre la torsade de pointes.

Outre l’intervalle QT lui-même, l’onde T peut fournir des informations précieuses sur le type de syndrome du QT long ; elle permet notamment de différencier le STLQ de type 1, le STLQ de type 2 et le STLQ de type 3. L’onde T doit être évaluée dans les dérivations thoraciques. Voir la figure 3. Les personnes atteintes de STLQ présentent parfois une alternance d’ondes T, ce qui signifie que l’amplitude ou la direction de l’onde T alterne d’un battement à l’autre. L’alternance d’ondes T est un indicateur de risque très élevé de torsades de pointes. Des pauses sinusales peuvent également se produire dans le cas d’un STLQ congénital.

Critères ECG pour les torsades de pointes

• Intervalle QTc prolongé avant l’apparition de la torsade de pointes.
• Torsion des complexes QRS autour de la ligne de base isoélectrique (tachycardie ventriculaire polymorphe).

Syndrome du QT long congénital (LQTS)

Au moins 13 variantes du syndrome du QT long congénital ont été décrites. Les mutations ont une transmission autosomique avec une pénétrance réduite. Les STLQ de type 1, 2 et 3 (appelés LQT1, LQT2 et LQT3) représentent 90 % de tous les cas de syndrome du QT long. Les types LQT1 et LQT2 représentent chacun environ 40 % de l’ensemble des cas.

Le syndrome du QT long de type 1 (LQT1) est causé par une mutation du canal potassique KCNQ1 (mutation de perte de fonction). Les arythmies surviennent généralement au cours d’une activité physique (pour une raison quelconque, la natation semble être hautement arythmogène) et dans d’autres situations où l’activité sympathique est élevée. Le LQT1 se caractérise par une onde T à base large (figure 3). Le LQT1 est le type le plus courant de LQTS congénital.

Le syndrome du QT long de type 2 (LQT2) est causé par une mutation du canal potassique KCNH2 (mutation de perte de fonction). Les arythmies surviennent typiquement lors de surprises soudaines (bruits soudains, peur ou autres situations de stress brusque et soudain), de stress, d’activité physique ou pendant le sommeil. L’onde T est de faible amplitude avec une bosse ou une encoche supplémentaire (figure 3). Les femmes atteintes de LQT2 qui se trouvent dans la période post-partum ont un risque très élevé de développer des torsades de pointes.

Syndrome du QT long de type 3 (LQT3) : il est causé par une mutation du canal sodique SCN5A (qui entraîne une augmentation des flux de sodium). Le risque d’arythmie est le plus élevé pendant le sommeil. La bradycardie est également très arythmogène chez ces patients. Le segment ST est allongé, l’onde T est tardive et pointue (figure 3).

Syndrome du QT long de type 4 (LQT4) : rare, il représente 1 % de l’ensemble des cas. La mutation se produit dans le gène ANKB qui produit une protéine qui ancre les protéines membranaires au cytosquelette. Le LQT4 peut provoquer de multiples arythmies, telles que la tachycardie ventriculaire catécholaminergique familiale, la fibrillation auriculaire, des défauts de conduction, un dysfonctionnement du nœud sinusal et une bradycardie.

Les autres variantes du LQTS sont extrêmement rares et font généralement partie de syndromes plus graves qui touchent plusieurs systèmes organiques. Ces types ne sont pas abordés ici.

Critères de Schwartz pour le diagnostic du STLQ congénital

Les critères de Schwartz sont utilisés pour diagnostiquer le STLQ congénital. Ces critères sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Critères de diagnostic du syndrome du QT long (Schwartz et al.) :

Évaluation du risque

• ≤1 point : faible probabilité de syndrome du QT long.
• 1,5 – 3 points : probabilité intermédiaire de syndrome du QT long.
• ≥3,5 points : probabilité élevée.

Remarques

• Les résultats de l’ECG ne sont valables qu’en l’absence de médicaments ou de troubles connus pour affecter ces caractéristiques électrocardiographiques.
• Le QTc est calculé par la formule de Bazett où QTc = QT/√RR.
• Seule une syncope ou une torsade de pointes peut être prise en compte.
• Un même membre de la famille ne peut pas être pris en compte dans les deux critères de la rubrique “Antécédents familiaux”.

Syndrome du QT long induit par des médicaments et des drogues

Le syndrome du QT long causé par des médicaments est beaucoup plus fréquent que les variantes congénitales. Les médicaments susceptibles d’induire ou d’aggraver le syndrome du QT long comprennent l’adrénaline, certains antihistaminiques, l’érythromycine, le triméthoprime, le sulfa, la pentamidine, la quinidine, le procaïnamide, le disopyramide, le sotalol, le probucol, le bépridil, le dofétilide, l’ibutilide, le cisapride, le kétoconazole, l’itraconazole, les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines, l’halopéridol, l’indapamide, certains médicaments antiviraux, etc. (tableau 2). La liste des médicaments qui provoquent le STLQ est très longue et mise à jour en permanence. La liste complète est fournie par CredibleMeds (www.crediblemeds.com) qui bénéficie du soutien de la FDA.

Tableau 2 : Médicaments causant ou aggravant le syndrome du QT long.

Prise en charge du syndrome du QT long (LQTS)

Torsade de pointes avec atteinte hémodynamique

Les torsades de pointes provoquant une syncope sont traitées par défibrillation. Commencez par 150 J (choc biphasique) et augmentez de 50 J pour chaque choc. La fibrillation ventriculaire et l’arrêt cardiaque sont traités par la réanimation conventionnelle.

Torsade de pointes hémodynamiquement stable

Le traitement des torsades de pointes est similaire pour le STLQ congénital et acquis. Les torsades de pointes sont paroxystiques, ce qui signifie que l’arythmie se produit par intermittence et s’arrête d’elle-même. Elle a tendance à réapparaître, même après une défibrillation réussie. Il existe toujours un risque de fibrillation ventriculaire, c’est pourquoi un défibrillateur doit être à portée de main et il est nécessaire d’être prêt à effectuer une réanimation.

Algorithme de traitement

1. Tous les médicaments ou drogues susceptibles de provoquer ou d’aggraver l’arythmie doivent être immédiatement arrêtés.
2. Perfusion de magnésium (quel que soit le taux de magnésium dans le sang) : 1 gramme de magnésium est administré par voie intraveineuse pendant 60 secondes. Cette opération peut être répétée après 5 à 10 minutes. Si une perfusion continue est nécessaire, la dose est de 5-10 mg/min.
3. Perfusion de potassium : n’est nécessaire que si le patient présente une hypokaliémie.
4. La bradycardie doit être corrigée : la bradycardie peut induire et aggraver les torsades de pointes. Pour corriger la bradycardie, les options suivantes sont disponibles :
   • atropine i.v. 1-2 ml 0,5 mg/ml.
   • isoprénaline (isoprotérénol) 0,01 μg/kg/min, qui est augmentée jusqu’à ce que la bradycardie disparaisse. Notez que l’isoprénaline doit être administrée avec précaution car elle active les récepteurs bêta-adrénergiques, ce qui explique qu’elle puisse aggraver l’arythmie. Dans le cas d’un SQTL congénital, l’isoprénaline est contre-indiquée car le risque de fibrillation ventriculaire est élevé. Par conséquent, l’isoprénaline ne peut être utilisée que dans le cas d’un SQTL acquis et de façon temporaire jusqu’à ce qu’un stimulateur cardiaque puisse être mis en place.
   • stimulateur cardiaque temporaire transcutané/transveineux. L’électrode du stimulateur cardiaque doit être placée dans les oreillettes et la fréquence doit être réglée à 90 battements par minute. La fréquence peut être augmentée progressivement jusqu’à ce que l’arythmie disparaisse.

La raison d’être de l’atropine, de l’isoprénaline et du stimulateur cardiaque est simple : ces trois interventions augmentent la fréquence cardiaque, ce qui réduit l’intervalle QTc et met ainsi fin à la torsade de pointes.

Traitement à long terme du syndrome du QT long acquis

Aucun traitement n’est nécessaire après le retrait des médicaments à l’origine du syndrome.

Traitement à long terme du syndrome du QT long congénital

Les bêta-bloquants sont très efficaces dans le syndrome du QT long congénital. La mortalité est considérablement réduite si le bon médicament et la bonne dose sont administrés. Le propranolol (généralement suffisant avec 3 mg/kg/jour) et le nadolol (généralement suffisant avec 1 mg/kg/jour) sont les médicaments les plus efficaces. Le métoprolol a un effet prouvé mais est moins efficace que le propranolol et le nadolol. Il n’y a pas d’études disponibles sur l’aténolol, qui ne peut donc pas être recommandé. Les patients présentant une bradycardie prononcée ne doivent pas recevoir de bêta-bloquants en raison du risque de provoquer des torsades de pointes.

Un stimulateur cardiaque artificiel peut être nécessaire si la dose maximale de bêta-bloquants est insuffisante. Si le stimulateur cardiaque est également insuffisant, une sympathectomie peut être envisagée. La sympathectomie signifie que les ganglions du nerf sympathique (thoracique) sont enlevés chirurgicalement, ce qui conduit à l’élimination de la stimulation adrénergique du cœur. Cette méthode est efficace mais nécessite une intervention chirurgicale.

Le DAI (défibrillateur automatique implantable) est utilisé dans les cas suivants :

• Patients ayant subi un arrêt cardiaque.
• Patients ayant subi une syncope malgré un traitement optimal (dose maximale de bêta-bloquant, stimulateur cardiaque et éventuellement sympathectomie).
• Si l’anamnèse est très inquiétante et que l’intervalle QTc est > 550 ms. L’alternance d’ondes T et la pause sinusale corroborent cette hypothèse.

Syndrome du QT court (SQTS)

Le syndrome du QT court est extrêmement rare mais peut provoquer une tachycardie ventriculaire polymorphe. Il est défini par un intervalle QTc < 0,35 s. Notez que l’hypercalcémie et la digoxine peuvent également raccourcir l’intervalle QTc.