L’intervalle QT, le syndrome du QT long (LQTS) et les arythmies ventriculaires de type torsade de pointes induites par un allongement de l’intervalle QT.

L’intervalle QT correspond à la durée comprise entre le début du complexe QRS et la fin de l’onde T. Il reflète le temps total nécessaire à la dépolarisation puis à la repolarisation ventriculaire (figure 1). Sa prolongation est étroitement corrélée à un risque accru d’arythmies ventriculaires potentiellement létales. Par conséquent, l’évaluation systématique de l’intervalle QT est indispensable lors de l’interprétation de l’ECG. Le syndrome du QT long (LQTS) se définit par une prolongation pathologique de cet intervalle, susceptible de déclencher des arythmies ventriculaires graves.

L’intervalle QT est inversement proportionnel à la fréquence cardiaque : lorsque celle-ci augmente, l’intervalle QT se raccourcit, et inversement. Ce mécanisme physiologique permet d’adapter la durée de la repolarisation ventriculaire afin de maintenir des cycles cardiaques plus rapides en situation de tachycardie, par exemple lors d’un effort physique. L’évaluation de la normalité de l’intervalle QT nécessite donc de prendre en compte la fréquence cardiaque au moment de l’enregistrement. Pour cela, on applique une formule de correction (telle que celle de Bazett ou de Fridericia) afin d’obtenir l’intervalle QT corrigé, ou QTc. Le principal risque associé à un QTc prolongé est la survenue d’une tachycardie ventriculaire polymorphe instable, connue sous le nom de torsade de pointes. Un QTc anormalement court, bien que rare, peut également être arythmogène.

Plusieurs formules ont été proposées pour le calcul de l’intervalle QT corrigé (QTc). Les principales sont les suivantes :

Formule de Bazett : QTc = intervalle QT / √(intervalle RR)

Formule de Fridericia : QTc = intervalle QT / (intervalle RR^1/3)

Formule de Framingham : QTc = intervalle QT + 154 x (1 – intervalle RR)

Formule de Hodges : QTc = intervalle QT + 1,75 x [(60 / intervalle RR) – 60]

Intervalle RR = 60 / HR

Calcul du QT corrigé (QTc)

La formule de Bazett est la plus couramment utilisée. Toutefois, l’ensemble des formules précédemment mentionnées, développées il y a plusieurs décennies, présentent diverses limites. Par exemple, la formule de Bazett n’est valide que chez l’adulte lorsque la fréquence cardiaque se situe entre 60 et 90 battements par minute. Elle tend à surestimer l’intervalle QT corrigé aux fréquences cardiaques élevées et à le sous-estimer aux fréquences cardiaques basses.

Il est recommandé d’utiliser le calcul automatique de l’intervalle QT corrigé (QTc), fourni par la plupart des électrocardiographes modernes, dont les algorithmes sont généralement plus précis que les formules manuelles classiques. Toutefois, une vérification manuelle du QTc est indiquée en cas de valeur prolongée.

Mesure de l’intervalle QT

Selon Anderson et al., les experts recommandent que la mesure de l’intervalle QT soit effectuée selon les modalités suivantes :

• L’intervalle QT doit être mesuré manuellement, depuis le début du complexe QRS jusqu’à la fin de l’onde T, et exprimé en millisecondes.
• L’intervalle QT doit être mesuré sur trois à cinq cycles cardiaques consécutifs, de préférence dans les dérivations II, V5 et V6, en privilégiant celles ne présentant pas d’ondes U.
• Calculez l’intervalle QT moyen pour chaque dérivation, puis retenez la valeur la plus longue obtenue.
• Les ondes U de grande amplitude, lorsqu’elles sont fusionnées avec l’onde T, doivent être prises en compte dans la mesure, ce qui peut conduire à une surestimation de l’intervalle QT.
• Si le patient reçoit un traitement par un médicament allongeant l’intervalle QT, celui-ci doit être mesuré au moment où la concentration plasmatique du médicament atteint son pic.
• L’intervalle QT doit être corrigé en fonction de la fréquence cardiaque.

Un allongement de l’intervalle QT est à l’origine du syndrome du QT long.

Un intervalle QTc anormalement prolongé est qualifié de « QT long ». La limite supérieure de normalité du QTc est de 460 ms chez l’homme et de 470 ms chez la femme. Un QTc excédant ces valeurs augmente le risque de survenue de torsades de pointes. Lorsque ces arythmies ventriculaires apparaissent chez un patient présentant un QT long, on parle de syndrome du QT long (LQTS).

Causes de l’allongement de l’intervalle QT

L’allongement de l’intervalle QT peut être d’origine congénitale (génétique) ou acquis.

Le syndrome du QT long congénital résulte de mutations affectant les canaux ioniques cardiaques. Plus de dix sous-types ont été identifiés à ce jour. Cette affection, associée à un allongement congénital de l’intervalle QT, présente un risque élevé de mortalité. Chez les patients non traités ayant présenté un épisode de syncope, environ 20 % décèdent dans l’année suivante. Grâce à des traitements validés par des données probantes, ce taux de mortalité peut être réduit à environ 1 % sur une période de suivi de 15 ans. Trois formes principales — LQT1, LQT2 et LQT3 — représentent près de 90 % des cas de QT long congénital. La prévalence est estimée à environ 1 cas pour 2 000 individus dans la population générale (données issues de la population italienne). Il convient de souligner que les patients atteints rapportent fréquemment des antécédents familiaux de syncope ou d’arrêt cardiaque inexpliqué, ce qui constitue un facteur prédictif majeur de mort subite d’origine cardiaque.

Le syndrome du QT long acquis peut être induit par certains médicaments (tels que l’amiodarone, le sotalol ou la procaïnamide), par une hypokaliémie, une hypomagnésémie ou encore par une bradycardie marquée. Étant donné que chacun de ces facteurs — pharmacologiques, électrolytiques ou liés au rythme cardiaque — est relativement fréquent, mais ne provoque un allongement de l’intervalle QT que chez certains patients, il est probable qu’une susceptibilité génétique sous-jacente prédispose au développement de ce syndrome.

Le risque de survenue d’une torsade de pointes, forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe, est nettement accru en présence d’un allongement congénital ou acquis de l’intervalle QT. Plus la durée de l’intervalle QT est prolongée, plus la probabilité de développer une torsade de pointes augmente. De manière générale, ce trouble rythmique apparaît le plus souvent lorsque l’intervalle QT corrigé (QTc) dépasse 490 millisecondes.

La torsade de pointes est le plus souvent déclenchée par un battement ventriculaire prématuré survenant précocement dans le cycle cardiaque. Le risque de survenue est accru en situation de bradycardie. Cliniquement, elle se manifeste par une syncope ou une présyncope, l’arythmie cessant le plus souvent spontanément en moins de 30 secondes. Toutefois, dans une minorité de cas, elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire, potentiellement fatale en l’absence de prise en charge immédiate. La figure 2 illustre un tracé typique de torsade de pointes.

Outre la mesure de l’intervalle QT, l’analyse morphologique de l’onde T fournit des informations précieuses pour distinguer les différents sous-types de syndrome du QT long (STLQ), notamment les types 1, 2 et 3. L’évaluation de l’onde T doit être réalisée préférentiellement dans les dérivations précordiales (voir figure 3). Chez certains patients atteints de STLQ, on peut observer une alternance de l’onde T, caractérisée par une variation d’amplitude ou d’orientation d’un battement à l’autre. Cette alternance constitue un marqueur de risque majeur de survenue de torsades de pointes. Par ailleurs, des pauses sinusales peuvent également être observées dans les formes congénitales de STLQ.

Critères électrocardiographiques des torsades de pointes

• Allongement de l’intervalle QTc précédant l’apparition d’une torsade de pointes.
• Torsade des complexes QRS autour de la ligne isoélectrique (tachycardie ventriculaire polymorphe).

Syndrome du QT long congénital (SQTL)

Au moins treize variantes du syndrome du QT long congénital ont été décrites. Les mutations sont transmises selon un mode autosomique, avec une pénétrance réduite. Les formes de type 1, 2 et 3 (désignées respectivement LQT1, LQT2 et LQT3) représentent environ 90 % de l’ensemble des cas. Les types LQT1 et LQT2 constituent chacun près de 40 % des cas.

Le syndrome du QT long de type 1 (LQT1) résulte d’une mutation de perte de fonction du gène KCNQ1, codant pour un canal potassique. Les événements rythmiques surviennent le plus souvent lors d’un effort physique — la natation étant particulièrement arythmogène — ou dans d’autres contextes d’hyperactivité sympathique. Sur l’ECG, le LQT1 se caractérise typiquement par une onde T à base large (figure 3). Il s’agit de la forme la plus fréquente de syndrome du QT long congénital.

Le syndrome du QT long de type 2 (LQT2) résulte d’une mutation de perte de fonction du gène KCNH2, codant pour un canal potassique. Les arythmies surviennent typiquement à la suite de stimuli soudains (bruits intenses, frayeur, stress aigu), lors d’un effort physique ou pendant le sommeil. L’onde T est généralement de faible amplitude et présente fréquemment une bosse ou une encoche supplémentaire (figure 3). Les femmes atteintes de LQT2 en période post-partum présentent un risque particulièrement élevé de développer des torsades de pointes.

Syndrome du QT long de type 3 (LQT3) : il résulte d’une mutation du gène SCN5A codant pour le canal sodique, entraînant une augmentation persistante du courant sodique entrant. Le risque d’arythmie est maximal durant le sommeil, et la bradycardie constitue un facteur arythmogène majeur chez ces patients. L’ECG montre un segment ST prolongé, suivi d’une onde T retardée et acuminée (figure 3).

Syndrome du QT long de type 4 (LQT4) : rare, il représente environ 1 % de l’ensemble des cas. Il résulte d’une mutation du gène ANKB, codant pour une protéine assurant l’ancrage des protéines membranaires au cytosquelette. Le LQT4 peut être associé à diverses arythmies, notamment la tachycardie ventriculaire catécholaminergique familiale, la fibrillation auriculaire, des troubles de la conduction, un dysfonctionnement du nœud sinusal et une bradycardie.

Les autres formes de syndrome du QT long (LQTS) sont extrêmement rares et s’intègrent le plus souvent dans le cadre de syndromes polymalformatifs sévères affectant plusieurs systèmes organiques. Ces variantes ne seront pas abordées dans le présent chapitre.

Critères de Schwartz pour le diagnostic du syndrome du QT long congénital

Les critères de Schwartz sont utilisés pour établir le diagnostic du syndrome du QT long congénital (SQTL). Ces critères sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1 : Critères diagnostiques du syndrome du QT long selon Schwartz et coll.

Évaluation du risque

• ≤ 1 point : probabilité faible de syndrome du QT long.
• 1,5 à 3 points : probabilité intermédiaire de syndrome du QT long.
• ≥ 3,5 points : probabilité élevée d’arythmie.

Remarques

• Les résultats de l’ECG ne sont interprétables qu’en l’absence de toute médication ou pathologie connue susceptible de modifier les paramètres électrocardiographiques.
• L’intervalle QT corrigé (QTc) est calculé selon la formule de Bazett : QTc = QT / √RR, où QT et RR sont exprimés en secondes.
• Seules une syncope ou une torsade de pointes peuvent être prises en compte.
• Un même membre de la famille ne peut être comptabilisé simultanément dans les deux critères de la rubrique « Antécédents familiaux ».

Syndrome du QT long induit par les médicaments et les substances psychoactives

Le syndrome du QT long (SQTL) d’origine médicamenteuse est nettement plus fréquent que ses formes congénitales. Les agents pharmacologiques susceptibles d’induire ou d’aggraver un SQTL incluent notamment l’adrénaline, certains antihistaminiques, l’érythromycine, le triméthoprime, les sulfamides, la pentamidine, la quinidine, le procaïnamide, le disopyramide, le sotalol, le probucol, le bépridil, le dofétilide, l’ibutilide, le cisapride, le kétoconazole, l’itraconazole, les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines, l’halopéridol, l’indapamide ainsi que certains antiviraux (voir tableau 2). La liste des médicaments pouvant induire un SQTL est vaste et régulièrement actualisée. Une version complète et mise à jour est disponible sur le site CredibleMeds (www.crediblemeds.com), soutenu par la FDA.

Tableau 2 : Médicaments pouvant induire ou exacerber un syndrome du QT long.

Prise en charge du syndrome du QT long (Long QT Syndrome, LQTS)

Torsade de pointes compliquée d’une instabilité hémodynamique

En cas de torsades de pointes responsables d’une syncope, le traitement repose sur une défibrillation électrique immédiate. Il est recommandé de débuter avec un choc biphasique de 150 J, puis d’augmenter l’énergie par paliers de 50 J en cas d’inefficacité. La fibrillation ventriculaire et l’arrêt cardiaque doivent être pris en charge selon les protocoles standards de réanimation cardio-pulmonaire.

Torsade de pointes avec stabilité hémodynamique

Le traitement des torsades de pointes est similaire dans les formes de syndrome du QT long (STLQ) congénitales et acquises. Les torsades de pointes sont des arythmies ventriculaires paroxystiques, survenant de manière intermittente et cessant spontanément, mais susceptibles de récidiver même après une défibrillation efficace. Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire persiste, justifiant la disponibilité immédiate d’un défibrillateur et la préparation à une réanimation cardio-pulmonaire.

Algorithme thérapeutique

1. Tous les médicaments ou substances pharmacologiques susceptibles de déclencher ou d’aggraver une arythmie doivent être interrompus sans délai.
2. Perfusion de magnésium (indépendamment de la magnésémie) : administrer 1 g de sulfate de magnésium par voie intraveineuse sur 60 secondes. Cette administration peut être répétée après un intervalle de 5 à 10 minutes. En cas de nécessité d’une perfusion continue, la posologie recommandée est de 5 à 10 mg/min.
3. Perfusion de potassium : indiquée uniquement en présence d’une hypokaliémie documentée.
4. La bradycardie doit être corrigée, car elle peut induire ou aggraver des épisodes de torsades de pointes. Pour sa prise en charge, plusieurs options thérapeutiques sont disponibles :
   • Atropine par voie intraveineuse : 0,5 mg (1 à 2 ml d’une solution à 0,5 mg/ml).
   • Isoprénaline (isoprotérénol) à la dose initiale de 0,01 μg/kg/min, augmentée progressivement jusqu’à disparition de la bradycardie. L’administration doit être réalisée avec prudence, en raison de l’activation des récepteurs β‑adrénergiques pouvant majorer certaines arythmies. En cas de syndrome du QT long (SQTL) congénital, l’isoprénaline est formellement contre-indiquée en raison d’un risque accru de fibrillation ventriculaire. Elle ne doit donc être utilisée que dans le cadre d’un SQTL acquis, et uniquement de manière transitoire, en attendant la mise en place d’un stimulateur cardiaque.
   • Stimulateur cardiaque temporaire transcutané ou transveineux : l’électrode de stimulation doit être positionnée au niveau des oreillettes, et la fréquence initiale réglée à 90 battements par minute. Celle-ci peut être augmentée progressivement jusqu’à disparition de l’arythmie.

L’objectif thérapeutique de l’atropine, de l’isoprénaline et de la stimulation cardiaque est d’augmenter la fréquence cardiaque, ce qui entraîne une réduction de l’intervalle QTc et permet ainsi d’interrompre la torsade de pointes.

Traitement à long terme du syndrome du QT long acquis

Aucun traitement supplémentaire n’est requis après l’arrêt des médicaments responsables du syndrome.

Traitement à long terme du syndrome du QT long congénital

Les bêta-bloquants constituent un traitement de première intention particulièrement efficace dans le syndrome du QT long congénital, permettant une réduction significative de la mortalité lorsque le choix de la molécule et l’ajustement posologique sont appropriés. Le propranolol (généralement efficace à la dose de 3 mg/kg/jour) et le nadolol (environ 1 mg/kg/jour) sont les agents les plus performants. Le métoprolol, bien que doté d’une efficacité démontrée, se révèle moins performant que le propranolol et le nadolol. Aucune donnée probante n’est disponible concernant l’aténolol, dont l’utilisation ne peut donc être recommandée. Chez les patients présentant une bradycardie marquée, les bêta-bloquants sont contre-indiqués en raison du risque accru de déclencher des torsades de pointes.

Un stimulateur cardiaque artificiel peut être indiqué lorsque la dose maximale de bêta‑bloquants ne permet pas de contrôler efficacement l’arythmie. En cas d’inefficacité du stimulateur, une sympathectomie thoracique peut être envisagée. Cette intervention consiste en l’exérèse chirurgicale des ganglions du système nerveux sympathique thoracique, entraînant la suppression de la stimulation adrénergique cardiaque. Bien que cette technique soit généralement efficace, elle requiert une procédure chirurgicale invasive.

Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiqué dans les situations suivantes :

• Patients ayant présenté un arrêt cardiaque.
• Patients ayant présenté une syncope malgré un traitement optimal, comprenant une posologie maximale de bêta-bloquant, l’implantation d’un stimulateur cardiaque et, le cas échéant, une sympathectomie.
• Si l’anamnèse est particulièrement préoccupante et que l’intervalle QTc est supérieur à 550 ms, la présence d’une alternance des ondes T ainsi qu’une pause sinusale viennent étayer cette hypothèse diagnostique.

Syndrome du QT court (SQTC)

Le syndrome du QT court, entité clinique extrêmement rare, peut être à l’origine de tachycardies ventriculaires polymorphes. Il se définit par un intervalle QT corrigé (QTc) inférieur à 0,35 s. Il convient de noter que l’hypercalcémie et l’intoxication digitalique peuvent également entraîner un raccourcissement du QTc.