Bloc de branche gauche (BBG)

Le bloc de branche gauche (BBG) résulte d’une atteinte anatomique ou fonctionnelle de la branche gauche du faisceau de His, entraînant un blocage de la conduction de l’influx électrique à travers ce faisceau. Par conséquent, la dépolarisation du ventricule gauche est obtenue par des impulsions se propageant à partir du ventricule droit. L’impulsion électrique se propage dans le ventricule gauche partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction spécialisé. Cette conduction plus lente entraîne un allongement de la durée du QRS. Le BBG se caractérise par une durée du QRS ≥ 0,12 seconde, une onde S profonde et large dans les dérivations V1 et V2, et une onde R large et encochée dans les dérivations V5 et V6.

La figure 1 (25 mm/s) illustre les différences entre une conduction normale, un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD).

La figure 2 montre des électrocardiogrammes à 12 dérivations montrant des blocs de branche droit et gauche.

Le système de conduction cardiaque

Le système de conduction cardiaque assure une propagation rapide et synchronisée de la dépolarisation, ce qui est essentiel pour une activité auriculaire et ventriculaire coordonnée et efficace. Le système de conduction comprend le nœud sinusal (SA), le nœud auriculo-ventriculaire (AV), le faisceau de His, les branches du faisceau (gauche et droite) et les fibres de Purkinje. Le système de conduction permet une propagation rapide de la dépolarisation vers les cellules contractiles. La figure 3 illustre les composants du système de conduction et leur relation temporelle avec les formes d’ondes de l’ECG. Le cycle cardiaque commence dans le nœud sinusal, où la dépolarisation se produit par automatisme (voir Électrophysiologie cardiaque). L’impulsion électrique se propage dans les oreillettes via les voies internodales et le faisceau de Bachmann, pour finalement atteindre le nœud auriculo-ventriculaire (AV). Ici, la conduction est brièvement retardée pour permettre un remplissage ventriculaire adéquat. L’impulsion traverse ensuite le faisceau de His, qui se divise en deux branches : la branche gauche du faisceau et la branche droite du faisceau. La branche gauche du faisceau se divise en fascicules antérieur et postérieur. Les branches du faisceau et les fascicules jouent un rôle essentiel dans la diffusion de l’impulsion dans les ventricules. Un dysfonctionnement des branches du faisceau ou des fascicules entraîne des modifications caractéristiques de l’ECG.

Critères ECG pour le bloc de branche gauche (BBG)

Le diagnostic du bloc de branche gauche est relativement simple. La caractéristique du BBG est l’allongement de la durée du QRS. Une durée de QRS de 120 ms (0,12 s) ou plus est nécessaire pour diagnostiquer un bloc de branche gauche complet. Outre la durée prolongée du QRS, le BBG se caractérise par des ondes S profondes et larges dans les dérivations V1 et V2 et des ondes R larges, souvent encochées, dans les dérivations V5 et V6. Des modifications ST-T secondaires se produisent invariablement en présence d’un BBG. Les critères et caractéristiques ECG suivants sont utilisés pour diagnostiquer le BBG :

• Durée du QRS ≥ 0,12 seconde.
• Dérivations V1-V2 : onde S profonde et large. La petite onde r est absente ou plus petite que la normale ; si elle est absente, un complexe QS apparaît en V1 et parfois en V2, mais rarement en V3.
• L’onde S dans V1 peut être encochée et ressembler à la lettre W.
• Dérivations V5-V6 : onde R large, complètement positive et souvent encochée.
• Dérivations I et aVL : semblables à V5 et V6.
• Modifications du segment ST-T : Les dérivations gauches (V5, V6, I et aVL) présentent des inversions de l’onde T et des dépressions du segment ST. Les dérivations V1-V3 présentent une élévation du segment ST et des ondes T positives. L’élévation du segment ST dépasse rarement 5 mm.

La figure 4 illustre les caractéristiques distinctives de la BBD et de la BBG.

Électrophysiologie du bloc de branche gauche (BBG)

La dépolarisation ventriculaire commence normalement dans le septum interventriculaire, qui reçoit les fibres de Purkinje de la branche gauche du faisceau. Par conséquent, la dépolarisation du septum commence dans sa partie gauche et progresse vers sa partie droite. La dépolarisation du septum génère les petites ondes r observées dans les dérivations V1 et V2, ainsi que les petites ondes q observées dans les dérivations V5 et V6, communément appelées “ondes q septales”. Ces schémas normaux sont illustrés dans la figure 5.

En cas de bloc de branche gauche, la dépolarisation du septum se produit par le biais d’impulsions se propageant à partir du ventricule droit. Par conséquent, les petites ondes r dans V1-V2 et les petites ondes q dans V5-V6 sont soit diminuées, soit disparues. La dépolarisation se poursuit lentement vers la paroi libre du ventricule gauche et le vecteur est continuellement dirigé vers la gauche. Cela provoque une onde S large dans V1-V2 (appelée complexe QS si l’onde r est absente) et une onde R large et encochée dans V5-V6.

En raison de la séquence de dépolarisation anormale du ventricule gauche dans le BBG, le processus de repolarisation est également anormal, ce qui entraîne des modifications ST-T secondaires qui deviennent apparentes. En cas de BBG, on s’attend à ce que des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T existent dans les dérivations gauches (V5, V6, I et aVL). Simultanément, les dérivations V1-V3 présentent typiquement une élévation du segment ST et des ondes T positives.

Axe électrique dans le bloc de branche gauche (BBG)

L’axe électrique peut être inchangé ou dévier vers la gauche ou (rarement) vers la droite. La déviation de l’axe gauche suggère un bloc de branche gauche prononcé.

Implications cliniques du bloc de branche gauche (BBG)

Le bloc de branche gauche est toujours une découverte pathologique. Il affecte la contractilité du ventricule gauche (fonction systolique) et est associé à des résultats cardiovasculaires défavorables. Le BBG est fortement associé à l’hypertension, à l’hypertrophie ventriculaire gauche, à la sténose aortique, à la régurgitation aortique, à la myocardite, à la cardiopathie ischémique, à l’insuffisance cardiaque et aux cardiomyopathies. L’étude Framingham Heart Study a montré que le bloc de branche gauche était associé à un risque sept fois plus élevé d’insuffisance cardiaque, à un risque deux fois plus élevé de maladie coronarienne et à un risque significativement plus élevé de développer une hypertrophie ventriculaire droite (Schneider et al.). Le bloc de branche gauche est rare chez les jeunes.

Diagnostic de l’ischémie myocardique aiguë et de l’infarctus chez les patients présentant un bloc de branche gauche (BBG)

Dans le BBG, l’activation du ventricule gauche repose sur des impulsions électriques se propageant à partir du ventricule droit, ce qui entraîne une dépolarisation lente et anormale du ventricule gauche. Cette dépolarisation anormale produit un complexe QRS atypique (voir plus haut). En outre, la repolarisation anormale entraîne des modifications secondaires du segment ST-T, notamment des élévations du segment ST dans les dérivations V1-V3, des dépressions du segment ST dans les dérivations V4, V5, V6, aVL et I, ainsi que des ondes T inversées dans les dérivations présentant des dépressions du segment ST. Ces modifications du segment ST-T sont normales et attendues en présence d’un BBG. Toutefois, la perturbation électrique sous-jacente et les modifications secondaires du segment ST-T qui lui sont associées posent un problème important pour le diagnostic de l’ischémie aiguë. Les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC), de l’American Heart Association (AHA) et de l’American College of Cardiology (ACC) déconseillent d’utiliser les critères ECG standard pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde en présence d’un BBG. La figure 6 montre les élévations et les dépressions typiques du segment ST observées chez un patient asymptomatique présentant un BBG.

Le BBG complique l’évaluation des patients suspects d’infarctus aigu du myocarde pour trois raisons :

• Le bloc de branche gauche (BBG) peut imiter l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), car il se présente souvent avec des modifications similaires de l’ECG, notamment des élévations et des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T. Ces caractéristiques superposées entraînent souvent une confusion entre le BBG et l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
• Le BBG peut masquer une ischémie myocardique en cours : le BBG provoque une perturbation prononcée de la repolarisation ventriculaire, ce qui empêche généralement d’autres modifications ST-T (telles que celles résultant de l’ischémie) de s’exprimer sur l’ECG. Par conséquent, les modifications ischémiques du segment ST (élévations ST, dépressions ST, modifications de l’onde T) sont généralement dissimulées dans le cadre du BBG. Un patient souffrant d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut donc présenter un BBG « normal ».
• Le BBG peut être causé par une ischémie ou un infarctus : un infarctus aigu du myocarde (en particulier un STEMI antérieur) peut provoquer un BBG. Un infarctus aigu du myocarde peut donc entraîner un BBG, qui dissimule alors les modifications ischémiques du segment ST-T sur l’ECG.

En résumé, le BBG peut résulter d’une ischémie myocardique aiguë ou d’un infarctus, les imiter ou les dissimuler, ce qui pose des problèmes diagnostiques considérables. C’est pourquoi des chercheurs ont décidé d’examiner les patients présentant un BBG et suspectés d’infarctus aigu du myocarde (IAM) en les orientant vers un traitement de reperfusion urgent, ce qui équivalait à l’époque à une fibrinolyse (Wilner et al.). Leurs conclusions ont montré qu’une proportion significative de ces patients présentait une occlusion complète de l’artère coronaire et que leur état s’améliorait lorsqu’ils étaient pris en charge comme des cas d’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

Pendant près de vingt ans, les lignes directrices européennes et nord-américaines ont recommandé de traiter les patients présentant des symptômes d’ischémie myocardique et un BBG nouveau (ou présumé nouveau) comme des cas d’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Cependant, un nombre croissant de preuves a démontré que cette approche entraînait un taux inacceptable d’angiographies inutiles. C’est pourquoi les lignes directrices indiquent désormais que le BBG nouveau (ou présumé nouveau) ne doit pas être utilisé isolément comme critère diagnostique de l’infarctus aigu du myocarde (O’Gara et al.). Au lieu de cela, les patients ayant une forte suspicion clinique d’ischémie myocardique en cours – indépendamment de l’ECG – devraient recevoir un traitement similaire à celui des patients présentant un STEMI clair. Cette approche s’applique particulièrement aux patients qui restent symptomatiques malgré un traitement médical initial, qui sont hémodynamiquement instables ou qui développent des arythmies ventriculaires soutenues. De même, les lignes directrices 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC) recommandent de traiter les patients présentant un BBG ou un BBD et des signes ou symptômes indiquant fortement une ischémie myocardique en cours comme ayant un STEMI définitif, que le bloc de branche ait été ou non documenté précédemment (Byrne et al.).

Critères de Sgarbossa pour le diagnostic de l’ischémie aiguë en cas de BBG

Plusieurs critères ECG ont été proposés pour diagnostiquer l’ischémie myocardique aiguë et l’infarctus dans le cadre d’un BBG. Les critères les plus utiles sont les critères de Sgarbossa (Neeland et al.). Ces critères sont résumés dans la figure 7. Pour une discussion détaillée, voir BBG et infarctus aigu du myocarde. En résumé, aucun critère existant n’est suffisamment sensible pour détecter de manière fiable l’infarctus aigu du myocarde. L’évaluation des symptômes, de l’état hémodynamique et des autres signes d’ischémie est beaucoup plus utile pour orienter les décisions thérapeutiques.

L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) se caractérise par une augmentation de la masse du ventricule gauche. Cette augmentation de la masse musculaire peut entraîner une légère prolongation de la dépolarisation et de la repolarisation, conduisant à une légère augmentation de la durée du QRS ; cependant, elle n’atteint ou ne dépasse généralement pas 0,12 seconde. En outre, la morphologie du QRS dans l’HVG peut également ressembler à celle du bloc de branche gauche (BBG) (en particulier le bloc de branche gauche incomplet). Il est généralement facile de faire la distinction entre les deux. Dans l’HVG, les ondes q septales (V5, V6, aVL et I) sont préservées (ou amplifiées) et le complexe QRS a une très grande amplitude. Dans le BBG, la durée du QRS est d’au moins 0,12 seconde. Bien entendu, le BBG et l’HVG peuvent s’accompagner l’un de l’autre.

Bloc de branche gauche incomplet

Le bloc de branche gauche incomplet est moins fréquent que la forme complète. Dans ce cas, la conduction à travers la branche gauche du faisceau est préservée mais se produit à une capacité réduite par rapport à une branche normale du faisceau. Ainsi, la dépolarisation initiale du ventricule gauche se produit par l’intermédiaire d’impulsions se propageant à partir du ventricule droit, mais après un certain temps, l’impulsion passe le bloc de la branche gauche du faisceau et exécute le reste de la dépolarisation ventriculaire normalement. Par conséquent, le complexe QRS initial ressemble à un bloc de branche gauche (BBG), mais la durée du QRS est inférieure à 0,12 seconde. Les blocs de branche gauche incomplets ont tendance à évoluer vers des blocs de branche complets.

• Durée du complexe QRS > 0,10 et < 0,12 seconde.
• Temps de culmination de l’onde R ≥ 0,06 seconde dans V5, V6.
• Absence d’onde q septale normale en V5, V6, I et aVL.
• Branche ascendante entaillée de l’onde R dans V5, V6, aVL et I.