Bloc de branche gauche (BBG) dans l’infarctus aigu du myocarde : les critères de Sgarbossa

Bloc de branche gauche (BBG) dans l’infarctus aigu du myocarde (IAM) : implications cliniques et critères de Sgarbossa

Contrairement au bloc de branche droit (BBD), le bloc de branche gauche (BBG) est toujours un résultat pathologique qui affecte la mortalité cardiovasculaire et totale. Le bloc de branche gauche est plus fréquent chez les personnes souffrant d’une cardiopathie structurelle et ischémique. L’évaluation de l’ischémie sur l’ECG est difficile en présence d’un BBG. En effet, le BBG entraîne des modifications substantielles de la dépolarisation et de la repolarisation du ventricule gauche, qui se traduisent par des modifications secondaires du segment ST-T. Ces modifications du segment ST-T peuvent imiter (simuler) ou masquer une ischémie, mais elles ne sont pas toujours évidentes.

La simulation de l’ischémie se manifeste par des élévations du segment ST dans les dérivations V1 à V3, accompagnées de dépressions du segment ST dans les dérivations V5, V6, I et aVL. Les cliniciens confondent souvent ces élévations et dépressions avec celles causées par un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). En effet, plusieurs études ont montré que la majorité des patients adressés à tort au laboratoire de cathétérisme avec une suspicion de STEMI présentent un bloc de branche gauche (BBG).

Le masquage de l’ischémie se produit parce que les changements ST-T induits par un bloc de branche gauche (BBG) sont plus prononcés que ceux causés par l’ischémie. Par conséquent, les modifications ischémiques sont masquées et ne deviennent pas apparentes. Il existe toutefois des exceptions à cette règle, qui seront abordées plus loin. Pour relever ces défis, les chercheurs ont développé des critères ECG conçus pour identifier l’ischémie en présence d’un BBG. Les critères les plus largement reconnus à ce jour ont été mis au point par Sgarbossa et ses collègues et sont donc appelés « critères de Sgarbossa ». Cependant, tous ces critères restent, au mieux, sous-optimaux. Le jugement clinique reste un outil plus fiable pour évaluer l’ischémie dans ces cas, un point souligné dans les directives récentes.

Implications du bloc de branche gauche dans l’ischémie et l’infarctus du myocarde

Voici un résumé des questions qui se posent lorsqu’un patient présente un bloc de branche gauche (BBG) et des symptômes d’ischémie :

• Le bloc de branche gauche (BBG) peut imiter l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), car il se présente souvent avec des modifications similaires de l’ECG, notamment des élévations du segment ST, des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T. Ces caractéristiques communes conduisent souvent à une confusion entre le BBG et le STEMI aigu. En fait, des études ont montré que le BBG est la cause la plus fréquente de fausses activations du laboratoire de cathétérisme.
• Le BBG peut masquer une ischémie en cours : le BBG provoque une grave perturbation de la repolarisation ventriculaire, ce qui empêche généralement d’autres modifications ST-T (telles que celles résultant de l’ischémie) de s’exprimer sur l’ECG. Par conséquent, les modifications ischémiques du segment ST (élévations ST, dépressions ST, modifications de l’onde T) sont généralement dissimulées dans le cadre du BBG. Un patient souffrant d’un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST peut donc présenter un BBG « normal ».
• Le BBG peut être causé par une ischémie ou un infarctus : il existe de nombreuses causes de BBG, telles que l’insuffisance cardiaque, les cardiopathies structurelles, la fibrose du système de conduction et l’infarctus aigu du myocarde (en particulier l’infarctus antérieur du myocarde avec sus-décalage du segment ST). Ainsi, un infarctus aigu du myocarde peut en fait entraîner un BBG qui masque alors les modifications ischémiques du segment ST-T sur l’ECG.

En résumé, le bloc de branche gauche (BBG) peut résulter d’une ischémie myocardique aiguë ou d’un infarctus, l’imiter ou le masquer, ce qui pose d’importants problèmes de diagnostic. Ces complexités ont conduit les chercheurs à étudier les patients présentant un BBG et suspectés d’infarctus aigu du myocarde (IAM) en les orientant vers une thérapie de reperfusion urgente, qui à l’époque était principalement une fibrinolyse (Wilner et al.). Leurs conclusions ont révélé qu’un nombre important de ces patients présentaient une occlusion complète de l’artère coronaire et que les résultats s’amélioraient lorsqu’ils étaient traités comme des cas d’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

Prise en charge du bloc de branche gauche (BBG) chez les patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu (SCA)

Pendant de nombreuses années, les lignes directrices européennes et nord-américaines ont recommandé de traiter les patients présentant des symptômes d’ischémie myocardique et un bloc de branche gauche (BBG) nouveau (ou présumé nouveau) comme des cas de STEMI aigu. Cependant, des études ultérieures ont montré que cette approche conduisait à un taux inacceptable d’activations inutiles du laboratoire de cathétérisme. En réponse, les lignes directrices nord-américaines les plus récentes (O’Gara et al.) indiquent que le BBG nouveau (ou présumé nouveau) ne doit pas être considéré comme un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (IAM) en soi. Au contraire, les patients qui ont une forte suspicion clinique d’ischémie myocardique continue, indépendamment des résultats de l’ECG ou des biomarqueurs, doivent être traités de la même manière que ceux qui souffrent d’un STEMI évident, en particulier les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical initial, qui sont hémodynamiquement instables ou qui développent des arythmies ventriculaires soutenues. De même, les lignes directrices 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été mises à jour pour recommander que les patients présentant un BBG ou un bloc de branche droit (BBD) et des signes ou symptômes indiquant fortement une ischémie myocardique en cours soient traités comme ayant un STEMI définitif, que le bloc de branche soit ou non déjà documenté (Byrne et al.).

Critères ECG de Sgarbossa pour la détection de l’ischémie en présence d’un bloc de branche gauche (BBG)

Il est évident que les chercheurs ont eu du mal à établir des critères ECG pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) en présence d’un bloc de branche gauche (BBG). Les critères les plus utiles et les mieux validés sont ceux mis au point par Sgarbossa et ses collègues (Neeland et al.). Ces critères, connus sous le nom de critères de Sgarbossa, sont résumés dans la figure 1A. Chaque critère donne de 2 à 5 points. Les études montrent qu’un seuil de ≥ 3 points donne une sensibilité de 20 à 36 % et une spécificité de 90 à 98 %. Ainsi, alors que les critères de Sgarbossa présentent une spécificité élevée pour la détection de l’infarctus aigu du myocarde, la sensibilité est notablement faible, ce qui rend les critères peu fiables pour l’identification de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Critères de Sgarbossa modifiés

Les critères de Sgarbossa modifiés, introduits par Smith et al. (2012), remplacent le troisième des critères de Sgarbossa originaux (c’est-à-dire le sus-décalage absolu de 5 mm du segment ST) par un rapport ST/S inférieur à -0,25. La mesure du rapport ST/S est décrite dans la figure 1B. L’utilisation de ce critère améliore la précision des critères de Sgarbossa. En outre, les critères de Sgarbossa modifiés n’utilisent pas de système de points ; au lieu de cela, il suffit d’un seul des trois critères pour être considéré comme positif (c’est-à-dire qu’une ischémie aiguë est fortement suggérée).

Mesure du rapport ST/S

Mesurez l’amplitude de l’onde R ou S, selon celle qui est la plus proéminente, et les segments ST (par rapport au segment PR), à 0,5 mm près. Le rapport ST/S est calculé pour chaque dérivation présentant un écart ST discordant de ≥1 mm. Ainsi, alors que les critères originaux de Sgarbossa utilisent une mesure absolue du sus-décalage du segment ST, les critères modifiés suggèrent d’utiliser une règle de proportionnalité ; l’amplitude de la déviation ST est comparée à l’amplitude de l’onde R ou S, ce qui augmente à la fois la sensibilité et la spécificité de l’infarctus aigu du myocarde.

Critères d’infarctus chez les patients présentant un bloc de branche gauche (BBG), une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et des rythmes de pacemaker

Les lignes directrices européennes et nord-américaines recommandent de ne pas appliquer les critères ECG standard pour l’ischémie ou l’infarctus en présence d’un bloc de branche gauche (BBG), d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ou d’un rythme de pacemaker ventriculaire. Ces conditions modifient de manière significative le complexe QRS et les formes d’ondes ST-T, pouvant potentiellement imiter ou dissimuler des signes d’ischémie. Toutefois, il est raisonnable d’évaluer les formes d’ondes anormales dans le contexte spécifique du BBG, de l’HVG ou des rythmes stimulés. Des exemples de ces anomalies sont décrits dans les critères de Sgarbossa. En outre, certaines recommandations générales peuvent être formulées :

• Comparez toujours les formes d’ondes ECG actuelles avec les enregistrements précédents afin d’identifier toute différence. Les variations du segment ST-T peuvent indiquer une ischémie.
• Assurez-vous que les formes d’onde de l’ECG correspondent aux schémas attendus pour l’affection sous-jacente. Par exemple, les inversions de l’onde T dans les dérivations V5, V6, aVL et I sont typiques du bloc de branche gauche ; leur absence peut suggérer une ischémie.
• Recherchez une pseudonormalisation des ondes T, qui peut également être un marqueur d’ischémie.