L’ECG dans l’évaluation de la reperfusion myocardique
L’ECG dans l’évaluation de la reperfusion myocardique
L’ECG est un outil précieux pour évaluer si une occlusion a été résolue et si le flux sanguin a été rétabli. Cette évaluation est effectuée quotidiennement dans le laboratoire de cathétérisme chez les patients subissant une ICP aiguë. L’opérateur de l’ICP peut utiliser l’ECG pour obtenir une confirmation immédiate de la réussite de l’intervention. Ceci est particulièrement important dans les cas de STE-ACS (STEMI) et les paramètres suivants de l’ECG sont évalués :
- Normalisation (retour) des élévations du segment ST
- Inversion rapide de l’onde T
Normalisation (retour) des élévations du segment ST
Une reperfusion réussie se traduit par une normalisation (retour) rapide et marquée des élévations du segment ST. Si la reperfusion est complète (après une occlusion totale), le segment ST est normalisé dans l’heure qui suit, ce qui confirme que le flux de l’artère coronaire est patent. Le retour rapide du segment ST s’explique par la normalisation rapide des potentiels membranaires des cellules myocardiques dans la zone ischémique. Les cellules myocardiques sont capables de normaliser leur potentiel membranaire dès que l’oxygène est disponible. Rappelons que les élévations du segment ST se normalisent également dans le cadre de l’évolution naturelle de l’infarctus du myocarde (voir la figure 2 ci-dessous). Toutefois, ce type de normalisation est beaucoup plus lent et s’explique par la mort progressive (et donc la disparition du potentiel membranaire) dans la zone ischémique.
L’ECG est un meilleur marqueur de reperfusion que l’angiographie elle-même. Des études ont montré que le débit sanguin angiographique n’est pas toujours en corrélation avec la perfusion myocardique au niveau microvasculaire. Cela s’explique probablement par une microembolisation distale et une microcirculation dysfonctionnelle. En effet, des études montrent que 15 à 35 % des patients présentant un STE-ACS/STEMI ont un flux microvasculaire inadéquat malgré un flux sanguin épicardique patent. Dans ces cas, l’ECG sera plus sensible (et montrera une normalisation moins importante) que l’angiographie. L’ECG est donc la méthode préférée pour quantifier le flux sanguin microvasculaire dans le myocarde, simplement parce que les variations du segment ST-T reflètent directement la perfusion myocardique.
Il est particulièrement important d’évaluer le retour du segment ST chez les patients traités par thrombolyse, car la reperfusion peut être inadéquate et/ou transitoire avec le traitement par thrombolyse (l’ICP est supérieure à la thrombolyse sur ce point également). Les lignes directrices recommandent que la thrombolyse entraîne un retour de 50 % du segment ST (c’est-à-dire une réduction de 50 % de l’élévation du segment ST) dans les 60 minutes suivant l’administration de la thrombolyse. Dans le cas contraire, il faut envisager un ICP de sauvetage.
Pour évaluer le retour du segment ST, il est préférable d’utiliser un monitorage continu du segment ST. En l’absence d’équipement de surveillance, des ECG à 12 dérivations doivent être répétés toutes les 5 à 10 minutes, tout en observant les symptômes du patient. Le retour du segment ST est quantifié dans les dérivations présentant l’élévation la plus importante du segment ST.
L’inversion des ondes T indique une reperfusion
La figure 2 illustre la lente normalisation naturelle de l’élévation du segment ST (chez les patients non traités). Comme on peut le constater, ces élévations du segment ST sont suivies d’une inversion progressive des ondes T. Ces ondes T sont appelées ondes T post-ischémiques et indiquent que le processus d’infarctus est plus ou moins terminé. Les inversions d’ondes T post-ischémiques apparaissent au plus tôt 4 à 6 heures après un épisode d’ischémie/infarctus, mais pas plus tard que 24 heures. Cependant, les inversions de l’onde T après la reperfusion se développent dans les 4 heures et ces ondes T sont des indicateurs robustes d’une reperfusion réussie (artère perméable). Cela est également associé à un meilleur pronostic, à un retour des amplitudes de l’onde R et à une amélioration de la fonction ventriculaire gauche.
Rythme ventriculaire accéléré (rythme idioventriculaire)
Le rythme ventriculaire accéléré (également appelé rythme idioventriculaire) est un rythme ventriculaire bénin dont la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 100 battements par minute (plus rapide que le rythme ventriculaire, mais plus lent que la tachycardie ventriculaire). Le rythme idioventriculaire est observé chez 15 à 50 % des patients subissant une reperfusion et indique que la reperfusion a réussi et que l’artère est perméable. Cette arythmie provoque rarement des effets hémodynamiques et se termine spontanément après quelques minutes. Aucune étude n’a établi de lien entre ce rythme et la survie.