Retard (ou défaut) de conduction intraventriculaire : constellations de blocs de branche et de blocs fasciculaires

Ce chapitre traite des retards (ou défauts) de conduction intraventriculaire, causés par des anomalies fonctionnelles ou anatomiques au sein du système de conduction intraventriculaire. Ce système est essentiel pour une activation rapide et synchronisée des ventricules ; par conséquent, les défauts de conduction entraînent généralement une activation ventriculaire anormale. L’importance de ce phénomène dépend de la gravité du défaut de conduction et du ventricule affecté. En général, un défaut de conduction dans le ventricule gauche est plus significatif qu’un défaut affectant le ventricule droit, car le ventricule gauche pompe contre une plus grande résistance, et toute perturbation de l’activation ventriculaire réduit l’efficacité de la fonction de pompage. Les principales manifestations ECG des défauts de conduction sont l’élargissement des complexes QRS et la modification de leur morphologie. Ces concepts seront discutés en détail dans cet article et les suivants. Notez que les termes “retard de conduction intraventriculaire” et “défaut de conduction intraventriculaire” sont utilisés de manière interchangeable.

Conduction normale et anormale des impulsions intraventriculaires

Le système de conduction intraventriculaire est composé du système de His-Purkinje, incluant le faisceau de His, les branches droite et gauche, ainsi que les fascicules de la branche gauche (figure 1). Le septum interventriculaire reçoit des fibres de Purkinje provenant de la branche gauche du faisceau. La branche droite du faisceau n’émet pas de fibres de Purkinje lors de son passage à travers le septum. Les fibres de Purkinje se ramifient à partir de la branche droite au niveau de l’origine du muscle papillaire antérieur. Un réseau de fibres de Purkinje émerge des branches et des fascicules, se propageant dans l’endocarde ventriculaire. La conduction de l’impulsion à travers le réseau de Purkinje est très rapide (4 m/s), permettant à la majorité du myocarde ventriculaire de se dépolariser presque simultanément.

La figure 1 illustre les composants du système de conduction. Notez que les défauts de conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (AV) et du faisceau de His ont été abordés dans le chapitre précédent. Les chapitres suivants traiteront des défauts de conduction situés dans les branches du faisceau et les fascicules.

Les défauts de conduction dans les branches du faisceau de His et/ou dans les fascicules de la branche gauche provoquent des modifications caractéristiques de l’ECG. Les types de modifications de l’ECG observées sont les suivants :

• Élargissement du complexe QRS – Les blocs anatomiques ou fonctionnels dans les branches du faisceau ou dans les fascicules peuvent entraîner un bloc complet de la conduction de l’impulsion. Un tel bloc dans la branche gauche du faisceau de His est appelé bloc de branche gauche (BBG). La conséquence du BBG est que le ventricule gauche sera dépolarisé par des impulsions se propageant à partir du ventricule droit, souvent en dehors du système de conduction spécialisé. Cette dépolarisation lente entraîne un élargissement du complexe QRS. De même, un bloc dans la branche droite du faisceau provoque un bloc de branche droit (BBD), dans lequel le ventricule droit est dépolarisé par des impulsions venant du ventricule gauche, également de manière retardée, ce qui élargit le QRS.
• Modification de la morphologie du QRS – La séquence normale de dépolarisation étant altérée dans les blocs de branche et les blocs fasciculaires, la morphologie du complexe QRS est également modifiée. Chaque type de bloc présente une morphologie QRS caractéristique qui permet un diagnostic relativement aisé à l’ECG.
• Modification de l’axe électrique – Les altérations de la séquence de dépolarisation modifient les vecteurs d’activation intraventriculaire, ce qui peut entraîner une déviation de l’axe électrique du cœur, en particulier dans les blocs fasciculaires (par exemple, BFAG ou BFPG).

Aperçu des blocs de branche et des blocs fasciculaires

Blocs de branche (bloc de branche droit et bloc de branche gauche)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans la branche gauche du faisceau de His entraîne un bloc de branche gauche (BBG). Un bloc dans la branche droite provoque un bloc de branche droit (BBD). Dans les deux cas, le ventricule correspondant est dépolarisé par des voies de conduction anormales provenant du ventricule opposé, ce qui provoque les modifications ECG typiques décrites dans la figure 2.

Modifications de l’ECG dans le bloc de branche droit (BBD) et le bloc de branche gauche (BBG)

Le bloc de branche droit (BBD; figure 2, panneau A) se caractérise par une deuxième onde R (notée R′) en V1, qui donne à la dérivation V1 un complexe typique rSR′. Dans la dérivation V6, on observe une onde S large et profonde.

Dans le bloc de branche gauche (BBG), la dérivation V1 présente une onde S profonde, tandis que la dérivation V6 montre une onde R large et empâtée, sans phase initiale rapide (figure 2, panneau B).

Il est important de noter que, dans les deux cas, la durée du QRS est d’au moins 0,12 seconde (≥120 ms). En outre, des modifications secondaires du segment ST et de l’onde T sont systématiquement présentes : le segment ST-T est discordant par rapport au complexe QRS (c’est-à-dire que le QRS et le segment ST-T ont des directions opposées). Ainsi, des élévations ou des dépressions du segment ST sont attendues dans les blocs de branche.

Blocs de branche complets ou incomplets

Les blocs de branche complets se définissent par une durée du QRS ≥ 0,12 seconde, tandis que les blocs de branche incomplets ont une durée du QRS < 0,12 seconde. Ces derniers ne doivent pas être négligés, car ils peuvent représenter une forme précoce ou partielle du bloc complet et ont parfois tendance à évoluer vers celui-ci.

Pronostic des blocs de branche

Le bloc de branche droit (BBD) chez les individus asymptomatiques n’est pas corrélé à des résultats défavorables. En revanche, un nouveau BBD chez des patients souffrant de douleurs thoraciques peut indiquer une occlusion de l’artère descendante antérieure gauche. Enfin, un nouveau BBD chez des patients souffrant de dyspnée (en particulier si elle est aiguë) peut indiquer une embolie pulmonaire. Dans la grande majorité des cas, cependant, le BBD est bénin et n’a que peu ou pas d’impact sur le pronostic cardiovasculaire.

Le bloc de branche gauche (BBG) est toujours pathologique et résulte généralement d’une ischémie ou d’une cardiopathie structurelle.

La figure 3 présente une comparaison ECG détaillée des blocs de branche et des blocs fasciculaires (BFAG et BFPG). Cette image doit être mémorisée.

Bloc fasciculaire (hémibloc)

Un bloc anatomique ou fonctionnel dans un fascicule provoque un bloc fasciculaire. On l’appelait auparavant hémibloc. Le bloc du fascicule antérieur est appelé bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) et le bloc du fascicule postérieur est appelé bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).

Les blocs fasciculaires peuvent être isolés ou concomitants avec un bloc de branche droit (BBD). Le bloc fasciculaire antérieur gauche isolé est courant, tandis que le bloc fasciculaire postérieur gauche isolé est très rare.

Contrairement aux blocs de branche, les blocs fasciculaires n’entraînent qu’un léger allongement de la durée du QRS, qui n’atteint toutefois pas ≥ 0,12 seconde. En d’autres termes, la durée du QRS dans les blocs fasciculaires est toujours < 0,12 s, sauf en cas de bloc de branche concomitant.

Bloc bifasciculaire

Comme mentionné ci-dessus, un bloc fasciculaire peut être accompagné d’un bloc de branche droit (BBD). Cette combinaison est appelée bloc bifasciculaire. Le bloc bifasciculaire le plus courant est le bloc de branche droit avec bloc fasciculaire antérieur gauche (BBD + BFAG). Le bloc de branche droit avec bloc fasciculaire postérieur gauche simultané (BBD + BFPG) est rare. Le bloc simultané des deux fascicules (BFAG + BFPG) équivaut à un bloc de branche gauche (BBG).

BBD + BFAG

Cette combinaison est assez courante et se reconnaît au schéma typique de BBD dans V1 et V6, ainsi qu’au schéma de BFAG dans les dérivations II, III et aVF. La durée du QRS est ≥ 0,12 seconde. L’axe électrique est compris entre -45° et -120° (déviation gauche de l’axe).

BBD + BFPG

Cette combinaison est rare. Elle ne peut être diagnostiquée qu’en l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite.

• La dérivation V1 présente un schéma de BBD, tandis que les dérivations aVL et I présentent un schéma de BFPG.
• La durée du QRS est ≥ 0,12 seconde.
• Il y a une déviation droite de l’axe électrique.

Bloc trifasciculaire

Un bloc trifasciculaire est défini comme la présence d’un bloc bifasciculaire avec un bloc auriculo-ventriculaire (AV) simultané du premier ou du deuxième degré. Toutefois, le terme bloc trifasciculaire peut prêter à confusion et il est donc recommandé de décrire chaque anomalie séparément.

Bloc de branche bilatéral

Le terme de bloc de branche bilatéral a également été source de confusion dans la littérature. Ce terme est le plus souvent utilisé pour décrire un bloc de branche complet (BBD ou BBG) avec un bloc AV simultané du premier ou du second degré. Comme pour le bloc trifasciculaire, ce terme doit être évité. Chaque anomalie doit être décrite séparément.

Bloc de branche alternatif

L’ECG peut alterner entre un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD). Le pronostic est mauvais car le risque de développer un bloc AV du troisième degré est élevé, en particulier s’il existe simultanément un bloc AV du premier degré.

Bloc de branche intermittent

Les blocs de branche intermittents sont fréquents, en particulier en cas de tachycardie. Il s’agit là d’un bref aperçu des retards de conduction intraventriculaire. Chacun d’entre eux fera l’objet d’un chapitre distinct :

• Bloc de branche gauche (BBG)
• Bloc de branche droit (BBD)
• Blocs fasciculaires (anciennement appelés hémiblocs)
• Défaut de conduction intraventriculaire non spécifique

Le bloc de branche gauche (BBG) dans le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) fait l’objet d’un chapitre distinct :

• Bloc de branche gauche (BBG) et infarctus aigu du myocarde (IAM)