Indications pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque
La bradyarythmie est la principale indication pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Lorsque l’on envisage l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent en cas de bradyarythmie, il est important de distinguer les bradycardies persistantes, réversibles et intermittentes. La physiopathologie et le pronostic diffèrent pour ces entités. Notez que les termes bradyarythmie et bradycardie sont utilisés de manière interchangeable dans ce chapitre.
Bradycardie intermittente
Les pathologies suivantes peuvent provoquer une bradycardie intermittente :
- Les extrasystoles (battements ventriculaires prématurés ou battements supraventriculaires auriculaires prématurés) peuvent provoquer des blocs AV transitoires en affectant le nœud AV, le faisceau de His ou les branches du faisceau.
- La tachycardie peut provoquer des blocs AV pendant ou après l’épisode de tachycardie.
- Dans certaines circonstances, la bradycardie peut en fait réduire la conduction à travers le nœud AV, entraînant une augmentation du bloc AV.
- Le dysfonctionnement du nœud sinusal peut être causé par des tachyarythmies supraventriculaires (par exemple, la fibrillation auriculaire). Généralement, les périodes de dysfonctionnement du nœud sinusal surviennent après une tachyarythmie ; la combinaison de la tachyarythmie et du dysfonctionnement du nœud sinusal est appelée syndrome tachy-brady.
- Le syndrome neurocardiogénique (qui comprend la syncope vasovagale), ainsi que l’hypersensibilité du sinus carotidien, peuvent également entraîner une bradycardie avec syncope. L’hypersensibilité du sinus carotidien (HSC) est une réponse exagérée à la stimulation des barorécepteurs du sinus carotidien.
Causes de bradycardie persistante
Causes réversibles de bradycardie
Les causes réversibles de bradycardie doivent toujours être exclues avant d’entamer une investigation. Le tableau 1 présente les causes réversibles les plus courantes de bradycardie.
Tableau 1. Causes réversibles de bradycardie.
| Médicaments | Bêta-bloquants. Antagonistes du calcium. Digoxine (digitaline). Ivabradine. Antiarythmiques de classe IA, IC et III. Antidépresseurs tricycliques*. Lithium. Inhibiteurs de la cholinestérase. Méthyldopa. Réserpine. Clonidine. |
| Affections | Ischémie myocardique, infarctus du myocarde (peut provoquer une bradycardie permanente, en particulier dans les infarctus antérieurs). Myocardite virale. Maladie de Lyme. Fièvre rhumatismale. Endocardite. Chirurgie cardiaque (peut provoquer une bradycardie permanente). Hypothyroïdie. Lésion médullaire. Augmentation de la pression intracrânienne. Hypoxie générale. |
| Système nerveux autonome | Syncope neurocardiogénique. Hypersensibilité du sinus carotidien. |
| Troubles électrolytiques | Hypokaliémie. Hyperkaliémie. Hypercalcémie. |
| Causes bénignes | Les athlètes bien entraînés présentent une bradycardie au repos. La bradycardie pendant le sommeil est considérée comme normale. |
Si une cause réversible de bradycardie est suspectée, la prise en charge doit être ciblée sur cette cause. En ce qui concerne les médicaments, le besoin clinique doit être reconsidéré si la bradycardie est un effet secondaire du médicament. Souvent, le médicament doit être poursuivi malgré l’apparition d’une bradycardie (par exemple, les bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque), ce qui signifie que le stimulateur cardiaque est indiqué pour poursuivre le traitement avec ce médicament.
Il convient de noter que l’apparition d’un bloc AV lors de l’instauration d’un traitement par bêta-bloquants suggère l’existence d’un trouble de la conduction dissimulé dans le système AV. Par conséquent, les bêta-bloquants peuvent révéler les personnes présentant un risque de bloc AV à l’avenir. Un nœud AV fonctionnant normalement ne devrait pas développer de bloc AV lorsqu’il est traité par des bêta-bloquants.
Bradycardie persistante
Bloc AV
| Bloc AV | Définition | Indication pour la stimulation |
|---|---|---|
| Bloc AV I | Intervalle PR ≥ 0,22 s | Rarement |
| Bloc AV II, type 1 (bloc de Wenckebach) | L’intervalle PR est progressivement prolongé jusqu’à ce qu’une impulsion auriculaire (onde P) soit bloquée dans le nœud AV. | Généralement pas. |
| Bloc AV II, type 2 | Certaines impulsions auriculaires (ondes P) sont bloquées, mais l’intervalle PR est constant. | Oui. |
| Bloc AV III | Aucune impulsion auriculaire n’atteint les ventricules. L’asystolie se produit si un rythme d’échappement n’est pas établi. | Oui |
Dans les blocs AV II et AV III, les impulsions auriculaires n’atteignent pas les ventricules. Cela peut entraîner une bradycardie, en particulier dans le bloc AV III. Heureusement, d’autres structures cardiaques présentent également un automatisme et ces structures peuvent établir un rythme d’échappement pendant les blocs AV de haut degré. Les conséquences potentielles d’un bloc AV de haut degré sont les suivantes :
- La bradycardie entraîne une diminution du débit cardiaque et, par conséquent, une insuffisance cardiaque.
- Si la bradycardie survient en cas d’instabilité électrique dans les ventricules (par exemple, ischémie myocardique) et d’allongement de l’intervalle QT, une torsade de pointes (tachycardie ventriculaire polymorphe) peut se développer.
- Si aucun rythme d’échappement ne survient pendant le bloc AV III, l’asystolie et l’arrêt cardiaque s’ensuivent. La syncope survient après 7 secondes d’asystolie.
Un stimulateur cardiaque est indiqué en cas de bloc AV II et de bloc AV III, y compris chez les personnes asymptomatiques. En ce qui concerne le bloc AV I, la stimulation est indiquée s’il existe des symptômes de compromis hémodynamique ; cela est généralement lié à un allongement extrême de l’intervalle PR (> 0,3 seconde), qui entraîne une désynchronisation auriculo-ventriculaire (AV). Cela implique que l’activation auriculaire et ventriculaire n’est pas synchronisée, de sorte que les oreillettes se contractent contre des valves fermées, ce qui affecte le remplissage ventriculaire. L’indication de la stimulation est encore renforcée si le bloc AV I est accompagné de complexes QRS larges, car cela indique que le défaut de conduction est situé bilatéralement dans les branches du faisceau, ce qui est associé à un risque élevé de développement d’un bloc AV II ou d’un bloc AV III.
Le risque de progression vers un bloc AV III est nettement plus élevé pour le bloc AV II de type 2 que pour le bloc AV II de type 1. Ceci est dû au fait que dans le bloc AV II de type 1 (bloc de Wenckebach), le bloc est généralement situé dans le nœud AV ou le faisceau de His, alors que dans le bloc AV II de type 2, le bloc est généralement situé à distance du faisceau de His. Les défauts de conduction distaux par rapport au faisceau de His sont de plus mauvais pronostic. Le risque d’évolution vers un bloc AV III est particulièrement élevé en cas de bloc de branche ou de bloc fasciculaire simultané. Néanmoins, le bloc AV II de type 1 (bloc de Wenckebach) nécessite une stimulation si le patient présente des symptômes importants qui sont probablement causés par le bloc AV.
Dysfonctionnement du nœud sinusal (DNS)
Le dysfonctionnement du nœud sinusal inclut les conditions suivantes :
- Bradycardie sinusale
- Incompétence chronotrope
- Arrêt sinusal et inhibition sinusale
- Bloc sinusal (bloc SA)
Un stimulateur cardiaque doit être envisagé dans toutes ces conditions, malgré le faible risque d’asystolie. Le faible risque d’asystolie s’explique par le fait que (1) il existe plusieurs stimulateurs cardiaques latents en aval du nœud sinusal et (2) la conduction AV n’est pas affectée par le dysfonctionnement du nœud sinusal. En effet, la mortalité en cas de dysfonctionnement du nœud sinusal est comparable à celle des patients sans dysfonctionnement du nœud sinusal. Le but de la stimulation est donc d’améliorer la capacité fonctionnelle, de soulager les symptômes, de prévenir les syncopes et de permettre un traitement médicamenteux qui réduit la fréquence cardiaque (bêta-bloquants, ivabradine, antagonistes du calcium, etc.).
La bradycardie sinusale indique une stimulation si elle est symptomatique (au repos ou pendant l’activité physique). Il est important d’établir un lien entre la bradycardie et les symptômes, car le stimulateur cardiaque n’apporte que peu ou pas d’avantages si les symptômes ne sont pas causés par la bradycardie. Une bradycardie sinusale asymptomatique n’est pas une indication de stimulation.
Le diagnostic d’incompétence chronotrope est établi au moyen d’une épreuve d’effort. Si l’épreuve d’effort révèle une incompétence chronotrope et qu’elle est jugée comme limitant la capacité d’exercice, la stimulation est alors indiquée.
En résumé, un dysfonctionnement symptomatique du nœud sinusal est une indication de stimulation.
Autres causes de bradycardie
L’hypersensibilité du sinus carotidien est une réponse exagérée à la stimulation du barorécepteur du sinus carotidien, qui entraîne une bradycardie lors de la stimulation du barorécepteur du sinus carotidien. Cela peut entraîner une syncope passagère.
La syncope neurocardiogénique est causée par une diminution drastique de l’activité sympathique et une augmentation simultanée de l’activité parasympathique, ce qui entraîne une bradycardie et une hypotension. La syncope neurocardiogénique peut être déclenchée par un stress émotionnel, la toux, la défécation, un changement de position du corps. La syncope vasovagale fait également partie de ce groupe.
L’ablation et la chirurgie cardiaque sont des causes iatrogènes de bradycardie. Ces deux interventions peuvent causer des dommages transitoires ou permanents au système de conduction.
L’hypersensibilité du sinus carotidien et la syncope neurocardiogénique (vasovagale) peuvent nécessiter un stimulateur cardiaque si les symptômes sont prononcés et récurrents. La bradycardie due à l’ablation ou à la chirurgie cardiaque nécessite généralement un stimulateur cardiaque.
Défauts de conduction intraventriculaire
Les défauts de conduction intraventriculaire peuvent nécessiter une stimulation dans les situations suivantes :
- Bloc de branche alternatif: Un tracé ECG montrant un bloc de branche gauche et droit alterné indique un trouble grave de la conduction, avec un risque substantiel de développer un bloc AV de haut degré.
- Bloc de branche droit avec bloc fasciculaire alternatif: Si le bloc de branche droit coexiste avec un bloc fasciculaire antérieur et postérieur alternant, le risque de bloc AV de type III est significatif et l’indication de stimulation est forte.
Autres indications pour le stimulateur cardiaque
Stimulateur cardiaque dans la gestion des arythmies
Stimulation anti-tachycardie (ATP)
Les stimulateurs cardiaques peuvent être utilisés pour détecter et traiter les arythmies supraventriculaires au moyen d’une stimulation surmultipliée, ce qui signifie que le stimulateur cardiaque émet des impulsions à une fréquence supérieure à celle de l’arythmie, ce qui a pour effet d’éteindre l’arythmie. C’est ce qu’on appelle la stimulation anti-tachycardie.
Certains dispositifs de stimulation sont équipés d’un défibrillateur, qui est utilisé pour traiter les arythmies ventriculaires. Ces dispositifs sont appelés DAI (défibrillateur automatique implantable). Le DAI est indiqué chez les patients présentant un risque élevé d’arythmie ventriculaire.