Incompétence chronotrope

Incapacité du nœud sinusal à accroître de façon adéquate la fréquence cardiaque en réponse à une augmentation des besoins métaboliques ou à un effort physique.

L’incompétence chronotrope constitue un facteur prédictif indépendant de la mortalité globale et cardiovasculaire, et elle est particulièrement fréquente chez les patients présentant une insuffisance cardiaque (qu’elle soit à fraction d’éjection préservée ou réduite). Elle est associée à une intolérance à l’effort marquée et à une altération de la qualité de vie. Fait notable, les bêta‑bloquants peuvent, dans le contexte de l’insuffisance cardiaque, améliorer la réponse chronotrope par une régulation positive (up-regulation) des récepteurs bêta-adrénergiques, malgré leur effet intrinsèquement négatif sur la fréquence cardiaque. En revanche, chez les sujets sans insuffisance cardiaque, l’incompétence chronotrope peut résulter de l’administration de bêta‑bloquants, d’amiodarone ou de digitaliques. Le dysfonctionnement du nœud sinusal (maladie de l’oreillette) demeure par ailleurs une cause fréquente de ce trouble, souvent lié à une fibrose dégénérative ou à des altérations du système nerveux autonome.

Définition de l’incompétence chronotrope : L’incompétence chronotrope se définit comme l’incapacité du cœur à augmenter de manière appropriée sa fréquence cardiaque en réponse à un effort ou à un stress métabolique, traduisant une réponse chronotrope inadéquate par rapport aux besoins physiologiques.

Le diagnostic formel nécessite une évaluation objective. L’incompétence chronotrope se définit classiquement comme l’incapacité à atteindre au moins 80 % de la fréquence cardiaque maximale théorique (FCMT), ajustée en fonction de l’âge, lors d’un effort maximal. Son évaluation repose sur la réalisation d’une épreuve d’effort (sur tapis roulant ou cycloergomètre), au cours de laquelle il est impératif que le patient fournisse un effort maximal (ce qui peut être confirmé par le quotient respiratoire lors d’une épreuve avec mesure des échanges gazeux).

Pour une évaluation plus fine, notamment chez les patients sous traitement bradycardisant ou ayant une fréquence de repos élevée, l’utilisation de l’Index Chronotrope est recommandée. Cette méthode prend en compte la réserve de fréquence cardiaque. L’équation suivante illustre le principe général du calcul de l’atteinte de la fréquence cible :

Le numérateur correspond à l’augmentation réelle de la fréquence cardiaque mesurée (FC pic – FC repos), tandis que le dénominateur représente l’augmentation théorique attendue (Réserve chronotrope théorique), calculée selon la formule 220 – âge – FC repos (formule de Karvonen modifiée ou modèle de Wilkoff). Cette approche permet d’exprimer, en pourcentage, l’ampleur de l’élévation de la fréquence cardiaque par rapport à la valeur prédite (Index Chronotrope).

Le seuil diagnostique d’incompétence chronotrope est généralement fixé à :

• < 80 % de la fréquence maximale théorique (220-âge) chez un patient non traité.
• < 80 % de l’index chronotrope (réserve utilisée / réserve théorique).
• Certains auteurs proposent un seuil de < 62 % de la fréquence maximale théorique chez les patients sous bêta-bloquants, bien que l’ajustement par l’index chronotrope soit physiologiquement plus pertinent.

Physiopathologie et Étiologies

L’incompétence chronotrope résulte souvent d’une combinaison de mécanismes intrinsèques et extrinsèques au nœud sinusal :

• Dysfonction intrinsèque du nœud sinusal : Liée au vieillissement, à la fibrose, ou à l’ischémie du nœud sinusal, entraînant une diminution de l’automatisme.
• Déséquilibre du système nerveux autonome : Une réduction de la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques postsynaptiques (désensibilisation) ou une hypertonie vagale peuvent émousser la réponse à l’effort. C’est un mécanisme clé dans l’insuffisance cardiaque.
• Causes iatrogènes : L’utilisation de médicaments chronotropes négatifs (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non-dihydropyridines, ivabradine, digoxine, amiodarone) est la cause extrinsèque la plus fréquente.
• Post-chirurgie cardiaque : Notamment après transplantation cardiaque (dénervation) ou chirurgie valvulaire/congénitale (lésions directes ou œdème).

Prise en charge de l’incompétence chronotrope.

La prise en charge nécessite d’abord d’éliminer ou d’ajuster les causes reversibles, notamment médicamenteuses. Si l’incompétence chronotrope est symptomatique et réfractaire à l’ajustement thérapeutique, la stimulation cardiaque est le traitement de choix.

Les points clés de la stratégie thérapeutique incluent :

• Révision pharmacologique : Réduction des doses de bêta-bloquants ou changement de molécule si l’état hémodynamique le permet.
• Stimulation cardiaque définitive (Pacemaker) : L’indication repose sur la présence de symptômes corrélés à l’incompétence. Le choix du mode de stimulation est crucial : il doit inclure une fonction d’asservissement de fréquence (Rate Response – mode R), par exemple DDDR ou VVIR.
• Capteurs d’asservissement : Les stimulateurs modernes utilisent des capteurs (accéléromètres pour le mouvement, ou mesure de la ventilation minute/impédance transthoracique) pour adapter la fréquence de stimulation aux besoins métaboliques du patient lorsque le nœud sinusal est défaillant.

Pour une description exhaustive des algorithmes de stimulation et des indications de classe I/II selon les recommandations ESC/AHA, la prise en charge de l’incompétence chronotrope, ainsi que des autres formes de bradyarythmies, est abordée en détail dans le chapitre consacré au traitement de ces dernières.