Flutter auriculaire : classification, causes, critères ECG et prise en charge

Flutter auriculaire

Le flutter auriculaire représente la deuxième tachyarythmie pathologique la plus fréquente, après la fibrillation auriculaire. Il survient presque exclusivement chez des patients présentant une cardiopathie significative, le plus souvent d’origine ischémique, bien que la plupart des affections cardiaques puissent y être associées. Contrairement à plusieurs autres tachyarythmies supraventriculaires, il ne se manifeste pas chez des sujets par ailleurs en bonne santé. Le flutter auriculaire induit des modifications électrocardiographiques caractéristiques, décrites ci‑après.

Le flutter auriculaire tend à coexister avec la fibrillation auriculaire, bien que certains patients puissent présenter un flutter auriculaire isolé. À l’instar de la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire peut être classé selon les types suivants :

• Flutter auriculaire aigu, y compris les formes nouvellement diagnostiquées.
• Flutter auriculaire paroxystique.
• Flutter auriculaire chronique.

L’observateur notera que la classification diffère légèrement de celle utilisée pour la fibrillation auriculaire. Les formes aiguës et paroxystiques sont fréquentes en pratique clinique, tandis que le flutter auriculaire chronique demeure exceptionnel. Contrairement à la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire tend à ne pas persister au long cours. Cette caractéristique s’explique par le fait qu’il résulte d’un macro-circuit de réentrée, mécanisme électrophysiologique intrinsèquement instable, qui s’interrompt le plus souvent spontanément en quelques minutes, heures ou jours. Dans la grande majorité des cas, le circuit de réentrée du flutter auriculaire siège dans l’oreillette droite, décrivant généralement une boucle autour de l’anneau tricuspide. Les impulsions issues de ce circuit se propagent alors rapidement à travers les oreillettes.

ECG en cas de flutter atrial

L’ECG met en évidence des ondes de flutter auriculaire régulières (ondes F, à ne pas confondre avec les ondes f observées dans la fibrillation auriculaire), conférant à la ligne de base un aspect caractéristique en dents de scie. Cet aspect est pathognomonique du flutter auriculaire et doit être reconnu lors de l’interprétation de l’ECG. Contrairement aux ondes f de la fibrillation auriculaire, les ondes F présentent une morphologie uniforme dans chaque dérivation. Elles sont typiquement mieux visibles dans les dérivations II, III, aVF, V1, V2 et V3. L’aspect précis des ondes dépend de la localisation et de la direction du circuit de réentrée. Dans la forme la plus fréquente de flutter auriculaire, le circuit de réentrée contourne l’anneau tricuspide dans le sens antihoraire, produisant des ondes F négatives en II, III et aVF, et positives en V1 (Figure 1). Lorsque la réentrée s’effectue dans le sens horaire, les ondes F sont positives en II, III et aVF, et les ondes P présentent souvent une encoche apicale. Il convient de noter que, dans la pratique clinique courante, la détermination précise du sens de rotation du circuit de réentrée n’est généralement pas indispensable.

La fréquence auriculaire, définie comme l’intervalle entre les ondes de flutter, se situe généralement entre 250 et 350 battements par minute, soit une valeur inférieure à celle observée dans la fibrillation auriculaire. Le nœud auriculo-ventriculaire étant incapable de conduire toutes les impulsions auriculaires, certaines sont bloquées. Le degré de bloc auriculo-ventriculaire est déterminé en comptant le nombre d’ondes de flutter précédant chaque complexe QRS. Ainsi, la présence de trois ondes de flutter avant chaque complexe QRS correspond à un bloc 3:1, tandis que deux ondes de flutter avant chaque complexe QRS traduisent un bloc 2:1.

Dans les formes typiques de flutter auriculaire, la fréquence auriculaire est d’environ 300 battements par minute, associée le plus souvent à un bloc auriculo-ventriculaire 2:1, ce qui se traduit par une fréquence ventriculaire proche de 150 battements par minute. Il convient d’évoquer systématiquement le diagnostic de flutter auriculaire devant toute tachyarythmie régulière à 150 battements par minute. À une vitesse de défilement du papier de 25 mm/s — norme aux États-Unis et dans de nombreux autres pays —, un bloc 2:1 peut être difficile à identifier, l’onde de flutter pouvant se superposer à l’onde T précédente. L’augmentation de la vitesse de défilement à 50 mm/s ou la réalisation d’un massage du sinus carotidien, qui accroît le degré de bloc auriculo-ventriculaire, peuvent faciliter l’identification. La figure 2 illustre un autre tracé ECG de flutter auriculaire.

Il convient de noter que le degré de blocage au niveau du nœud auriculo-ventriculaire peut varier d’un cycle cardiaque à l’autre, entraînant ainsi une irrégularité de la fréquence ventriculaire. Toutefois, comme l’illustre la figure 3, le diagnostic de flutter auriculaire associé à une fréquence ventriculaire irrégulière demeure généralement aisé, car les ondes de flutter deviennent plus nettement visibles lors des intervalles RR prolongés.

Flutter auriculaire atypique.

Le flutter auriculaire atypique survient le plus souvent à la suite d’une chirurgie cardiaque ou d’une ablation extensive. Ces interventions peuvent induire des circuits de macro-réentrée auriculaire dont l’aspect électrocardiographique est très variable. Néanmoins, la présence d’ondes de flutter demeure constante, et l’existence d’antécédents d’ablation ou de chirurgie cardiaque constitue un élément diagnostique majeur en faveur d’un flutter auriculaire atypique.

Traitement et prise en charge du flutter auriculaire

La probabilité de conversion spontanée en rythme sinusal est faible, comparativement à la fibrillation auriculaire. Par ailleurs, la cardioversion pharmacologique se révèle généralement peu efficace. Une stimulation vagale peut être tentée ; elle permet parfois d’interrompre le flutter auriculaire ou, à défaut, de mieux visualiser les ondes de flutter en allongeant l’intervalle RR par augmentation du bloc auriculo-ventriculaire. En l’absence de succès, la cardioversion électrique constitue le traitement de référence. Un choc synchronisé de 50 à 100 J est suffisant dans la grande majorité des cas. Si le flutter auriculaire se transforme en fibrillation auriculaire, un choc supplémentaire de 200 J est recommandé.

Si une cardioversion pharmacologique est envisagée, l’ibutilide peut constituer le traitement de première intention, avec un taux de succès pouvant atteindre 70 %. La procaïnamide représente une alternative valable. Comme pour l’ensemble des antiarythmiques, il existe un risque non négligeable de déclencher des arythmies ventriculaires potentiellement plus graves que le flutter auriculaire, ce qui impose une utilisation prudente et réservée à des praticiens expérimentés.

Le risque de thrombo‑embolie systémique doit également être pris en considération. Bien que le risque associé au flutter auriculaire paraisse inférieur à celui observé dans la fibrillation auriculaire, les recommandations actuelles préconisent l’application des mêmes algorithmes décisionnels pour l’instauration d’un traitement anticoagulant dans les deux types d’arythmie. Le contrôle de la fréquence ventriculaire demeure souvent difficile à obtenir en présence d’un flutter auriculaire.

L’ablation par cathéter constitue une option thérapeutique hautement efficace, capable de guérir la majorité des patients sélectionnés, et devrait être envisagée précocement dans l’évolution de l’arythmie.