Indications, contre-indications et préparations du sujet pour l’épreuve d’effort (ECG d’effort)

Dans cet article, nous aborderons les indications, les contre-indications et les préparations des sujets. Nous discuterons également de l’intérêt de ne pas administrer certains médicaments cardioactifs pendant l’épreuve d’effort (ECG d’effort).

Indications pour l’épreuve d’effort

Les indications ont été discutées dans l’introduction à l’ECG d’effort. Les indications les plus courantes sont les suivantes :

• Évaluation du risque cardiovasculaire dans le cadre du dépistage.
• Détection d’une maladie coronarienne (cardiopathie ischémique).
• Évaluation de la maladie coronarienne.
• Évaluation de la réponse thérapeutique. Les tests d’effort peuvent être utilisés pour évaluer l’effet des médicaments ou des interventions telles que l’ICP, le CABG, le CRT, etc..
• Évaluation du risque périopératoire pour la chirurgie non cardiaque.
• Prescription d’exercices.
• Déterminer le degré d’invalidité.

Contre-indications à l’épreuve d’effort

Bien que l’épreuve d’effort soit une procédure sûre, le risque de complications nécessite un examen attentif des contre-indications. Les contre-indications peuvent être absolues ou relatives. En bref, l’épreuve d’effort ne doit pas être effectuée en présence de contre-indications absolues. Les contre-indications relatives nécessitent une évaluation individualisée des risques ; si le bénéfice l’emporte sur le risque, les contre-indications relatives peuvent être ignorées.

Contre-indications absolues à l’ECG d’effort

• Dissection aortique – en raison du risque de progression et de rupture.
• Infarctus aigu du myocarde (IAM) dans les 48 heures – en raison du risque d’aggravation de l’infarctus et d’arythmie ventriculaire.
• Angine de poitrine instable dans la phase aiguë (avant la stabilisation des symptômes) – en raison du risque de développer un infarctus aigu du myocarde et d’induire des arythmies ventriculaires.
• Présence d’arythmies potentiellement graves – en raison du risque de collapsus circulatoire.
• Insuffisance cardiaque décompensée – en raison du risque de collapsus circulatoire et d’arythmie.
• Embolie pulmonaire en phase aiguë – en raison du risque d’aggravation de la maladie.
• Infarctus pulmonaire en phase aiguë – en raison du risque d’aggravation de la maladie.
• Périmyocardite (myocardite) en phase aiguë – en raison du risque d’arythmie.
• Sténose aortique sévère – risque de syncope, d’ischémie et d’arythmie.
• Endocardite – risque d’embolisation.
• Thrombose veineuse profonde – en raison du risque d’embolisation.

Contre-indications relatives à l’ECG d’effort

• Hypertension sévère (pression artérielle systolique >200 mmHg ou pression artérielle diastolique >110 mmHg).
• Sténose de l’artère coronaire principale gauche.
• Déséquilibre électrolytique grave.
• Hyperthyroïdie sévère.
• Sténose aortique modérée à sévère.
• Arythmies insuffisamment contrôlées susceptibles de compromettre l’équilibre hémodynamique.
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive.
• Bloc AV du second degré ou bloc AV du troisième degré (non causé par des médicaments).
• Accident vasculaire cérébral dans le mois qui suit.

Préparation à l’épreuve d’effort

Le laboratoire et le personnel

Les épreuves d’effort peuvent être réalisées par des médecins, des infirmières, des analystes biomédicaux ou d’autres professionnels. Un médecin est toujours officiellement responsable de la réalisation de l’épreuve. Tout le personnel doit être formé de manière appropriée et le laboratoire doit être équipé de défibrillateurs et d’autres instruments d’urgence. Le personnel effectuant le test doit être officiellement formé à l’évaluation de la réponse cardiovasculaire, des symptômes et des modifications de l’ECG. Bien que le risque d’arrêt cardiaque soit très faible, le personnel doit être bien formé à la réanimation.

Préparation du sujet

La procédure doit être soigneusement expliquée au patient, qui doit également être informé que sa performance affectera la validité du test. Le patient doit donc comprendre le déroulement du test afin d’en maximiser l’utilité. Le patient doit être capable de communiquer, et un interprète peut être nécessaire en cas de barrière linguistique importante.

Il est recommandé de rester à jeun pendant deux heures avant le test. Les chaussures et les vêtements doivent être adaptés à l’exercice. La motivation est primordiale, car le patient doit effectuer une charge de travail maximale. L’intérêt du test dépend de la réalisation d’une charge de travail élevée, de préférence la capacité d’exercice maximale du patient.

Le dernier ECG à 12 dérivations (au repos) doit être disponible avant le début de l’exercice. Un autre ECG à 12 dérivations est enregistré juste avant le début de l’exercice. Ces deux enregistrements sont comparés afin de déterminer si le patient a développé des arythmies ou des changements morphologiques (en particulier un infarctus du myocarde, qui est généralement évalué à l’aide de critères d’ondes Q pathologiques).

L’ECG de repos à 12 dérivations enregistré avant l’exercice est enregistré en utilisant le placement des dérivations des membres de Mason-Likar (figure 1, ci-dessous), ce qui implique que les dérivations des membres sont placées sur le torse, au lieu de la partie distale des membres (le placement des dérivations des membres de l’ECG a été discuté). L’élimination des poils du torse améliorera la qualité de l’enregistrement.

L’examen physique et l’anamnèse doivent être effectués avant le début de l’exercice. L’auscultation cardio-pulmonaire est obligatoire. Les symptômes, les médicaments, les antécédents médicaux, les allergies et les contre-indications doivent être soigneusement examinés. La pression artérielle est mesurée au repos avant le début de l’exercice.

Médicaments cardioactifs

Bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, nitrates

Dans certaines circonstances, il est nécessaire de ne pas administrer de médicaments cardioactifs pendant l’épreuve d’effort. Les bêta-bloquants ont un effet inotrope négatif (c’est-à-dire qu’ils réduisent la contractilité) et un effet chronotrope négatif (c’est-à-dire qu’ils réduisent la fréquence cardiaque). Ces deux effets réduisent la consommation d’oxygène du myocarde et atténuent ainsi l’ischémie myocardique, ce qui réduit à la fois les symptômes ischémiques et les modifications de l’ECG. Les bêta-bloquants ont donc des effets anti-ischémiques qui peuvent masquer l’ischémie myocardique et donc entraîner un résultat faussement négatif. Les bêta-bloquants doivent donc être évités 24 heures avant le test. Il en va de même pour les inhibiteurs calciques et les nitrates, en raison de leur effet anti-ischémique. L’arrêt de ces médicaments pendant une journée ne présente pas de risque significatif pour le patient.

Notez que les bêta-bloquants ne doivent pas être suspendus chez les patients qui effectuent le test pour évaluer la capacité fonctionnelle et la réponse cardiovasculaire. L’objectif du test dans ce scénario est d’évaluer la capacité dans des circonstances optimales.

Digitaliques (digoxine)

Les digitaliques (digoxine) peuvent provoquer des dépressions généralisées du segment ST chez tous les individus. Ces dépressions du segment ST peuvent être accentuées pendant l’exercice. L’administration de digitaliques doit être suspendue 24 heures avant l’épreuve d’effort. L’imagerie cardiaque peut être recommandée pour améliorer la spécificité chez les patients prenant des digitaliques. Notez que les dépressions du segment ST induites par l’exercice peuvent persister pendant deux semaines chez certains patients après l’arrêt des digitaliques.