Bloc AV du troisième degré (complet) : Critères ECG, caractéristiques cliniques et prise en charge

Ce chapitre traite du bloc AV du troisième degré, synonyme de dissociation AV complète, bloc AV complet, bloc AV III et bloc AV 3. Dans le bloc AV du troisième degré, la conduction auriculo-ventriculaire est totalement interrompue : aucune impulsion auriculaire n’est transmise aux ventricules. Les oreillettes et les ventricules sont électriquement dissociés l’un de l’autre et battent à leurs propres fréquences intrinsèques. Cet état est la forme la plus sévère de dissociation auriculo-ventriculaire (AV).

Le siège du bloc peut être nodal (dans le nœud AV), intra-hisien (dans le tronc du faisceau de His) ou infra-hisien (dans les branches distales). Il est important de noter que pour que les ventricules aient une activité électrique (et donc de pompage), un rythme d’échappement (rythme subsidiaire) doit apparaître dans un foyer ectopique situé en aval du bloc. Le bloc AV du troisième degré est une affection très grave car les rythmes d’échappement peuvent (1) ne pas se produire (asystolie ventriculaire), (2) se produire de manière transitoire ou (3) se produire mais générer un débit cardiaque insuffisant en raison d’une bradycardie extrême. Si aucun rythme d’échappement ne se produit, l’arrêt cardiaque s’ensuit inévitablement.

Étiologies et contextes cliniques

La compréhension des causes sous-jacentes est essentielle pour la prise en charge, car certaines formes sont réversibles.

• Causes dégénératives (Fibrose idiopathique) : C’est la cause la plus fréquente chez le sujet âgé (maladie de Lenègre ou de Lev), entraînant une sclérose progressive du système de conduction.
• Ischémie myocardique :
  • Infarctus inférieur : Provoque souvent un bloc nodal transitoire (réflexe de Bezold-Jarisch ou ischémie du nœud AV). Le rythme d’échappement est généralement jonctionnel, stable et à complexes fins.
  • Infarctus antérieur : Associé à des dommages étendus du septum (nécrose du faisceau de His ou des branches). Le bloc est souvent infra-hisien, avec un rythme d’échappement ventriculaire lent, instable et à complexes larges. Le pronostic est sombre.
• Causes iatrogènes : Surdosage ou accumulation de médicaments bradycardisants (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non-dihydropyridines, digoxine, amiodarone).
• Désordres métaboliques : L’hyperkaliémie sévère peut entraîner un élargissement du QRS et des troubles de conduction majeurs.
• Causes infectieuses et inflammatoires : Endocardite infectieuse (avec abcès septal), myocardite (notamment la maladie de Lyme, la maladie de Chagas, ou la myocardite à cellules géantes) et sarcoïdose cardiaque.

La progression d’un bloc AV du premier degré vers un bloc AV du troisième degré est rare. L’évolution d’un bloc AV du second degré de type Mobitz 1 (bloc de Wenckebach) est peu fréquente, sauf en contexte d’ischémie aiguë inférieure. Cependant, le bloc AV du second degré de Mobitz type 2, qui témoigne d’une atteinte du système His-Purkinje, évolue fréquemment et brutalement vers un bloc AV du troisième degré.

Des exemples d’ECG sont donnés dans la figure 1.

Caractéristiques ECG du bloc AV du troisième degré

Le diagnostic électrocardiographique repose sur la démonstration d’une indépendance totale entre l’activité auriculaire et ventriculaire. Sur l’ECG, les ondes P n’ont aucun rapport temporel fixe avec les complexes QRS. Les ondes P ont un intervalle PP constant (rythme sinusal régulier) et traversent le tracé en ligne droite, sans être perturbées par les QRS. Les ondes P peuvent apparaître n’importe où : avant le QRS, enfouies dans le QRS, ou sur le segment ST-T (figure 1, panneau supérieur). Le rythme auriculaire est généralement plus rapide que le rythme ventriculaire (P > QRS).

Il peut être très difficile d’établir un diagnostic de bloc AV du troisième degré si le rythme auriculaire et ventriculaire est accidentellement égal ou très proche, et que les ondes P se produisent juste avant les complexes QRS par coïncidence. Ce scénario, appelé bloc AV isoarythmique, peut même simuler un rythme sinusal normal. Une observation prolongée ou une manœuvre vagale (pour ralentir le nœud sinusal) permet généralement de démasquer la dissociation.

Analyse du rythme d’échappement

Le bloc AV du troisième degré provoque un arrêt cardiaque, à moins qu’un rythme d’échappement n’apparaisse. La morphologie et la fréquence de ce rythme sont des indicateurs cruciaux du niveau du bloc :

• Échappement jonctionnel (Bloc nodal) : Les complexes QRS sont étroits (< 120 ms), sauf en cas de bloc de branche préexistant. Cela indique que le foyer ectopique est situé dans le faisceau de His, en aval du nœud AV bloqué mais avant la bifurcation des branches. Le rythme est régulier, avec une fréquence d’environ 40 à 60 battements par minute. Ce rythme est relativement stable et répond souvent à l'atropine.
• Échappement ventriculaire (Bloc infra-nodal) : Les complexes QRS sont larges (> 120 ms) avec une morphologie atypique. Le foyer se situe dans le réseau de Purkinje ou le myocarde ventriculaire. La fréquence est lente, typiquement entre 20 et 40 battements par minute. Ces rythmes (« idioventriculaires ») ne sont pas fiables ; ils peuvent s’interrompre brusquement, provoquant une syncope ou un arrêt cardiaque. Ils sont insensibles à l’atropine. En outre, la lenteur extrême entraîne une réduction critique du débit cardiaque.

Présentation clinique

Les manifestations cliniques dépendent directement de la fréquence du rythme d’échappement et de la réponse hémodynamique. Les symptômes peuvent inclure :

• Syncope et présyncope : Les épisodes de perte de connaissance brutale, sans prodromes, secondaires à une asystolie transitoire ou une bradycardie extrême, sont appelés crises de Stokes-Adams. Il s’agit d’une urgence vitale.
• Insuffisance cardiaque : La bradycardie sévère réduit le débit cardiaque, provoquant dyspnée d’effort, fatigue intense, ou œdème pulmonaire, particulièrement chez les patients ayant une cardiopathie sous-jacente.
• Angine de poitrine : La prolongation de la diastole et la baisse du débit coronaire peuvent déclencher une ischémie myocardique.

À l’examen physique, on peut observer une bradycardie régulière importante. Un signe pathognomonique est la présence d’ondes « a » canon au niveau du pouls jugulaire. Ces ondes veineuses amples surviennent lorsque l’oreillette se contracte contre une valve tricuspide fermée (car le ventricule se contracte simultanément ou presque, du fait de la dissociation), refoulant le sang vers les veines jugulaires. L’intensité du premier bruit du cœur (B1) peut également varier d’un battement à l’autre.

Distinction entre le bloc AV 2 et le bloc AV 3

Si la distinction entre un bloc AV du deuxième degré (particulièrement de haut degré) et un bloc AV du troisième degré est difficile, les règles suivantes peuvent être utiles.

• Un rythme ventriculaire irrégulier suggère un bloc AV du deuxième degré, car les rythmes d’échappement dans le bloc AV du troisième degré sont réguliers (sauf en cas d’extrasystoles ventriculaires surajoutées).
• Un rythme ventriculaire régulier avec une association constante entre P et QRS et un intervalle PR constant suggère un bloc AV du deuxième degré (type 2:1 par exemple, où une onde P sur deux est conduite).
• Un rythme ventriculaire régulier et un intervalle PR totalement variable suggèrent un bloc AV du troisième degré, car les rythmes auriculaires et ventriculaires ne sont pas synchronisés (ce qui fait apparaître l’intervalle PR comme variable et aléatoire).

Prise en charge du bloc AV du troisième degré

Le bloc AV complet est une urgence médicale nécessitant une évaluation immédiate. Le traitement dépend de la tolérance hémodynamique et de la réversibilité de la cause.

En phase aiguë, si le patient est symptomatique ou instable, l’administration d’atropine (efficace surtout sur les blocs nodaux) ou d’isoprotérénol peut être tentée temporairement. Cependant, la stimulation cardiaque temporaire (entraîneurs électrosystoliques percutanés ou sonde d’entraînement temporaire) reste le traitement de choix en attente d’une solution définitive.

Pour le traitement chronique, la pose d’un stimulateur cardiaque définitif (pacemaker) est indiquée chez la quasi-totalité des patients présentant un bloc AV complet irréversible, quel que soit le niveau des symptômes, pour prévenir la mort subite.

Pour plus de détails sur les algorithmes décisionnels, veuillez vous référer au chapitre Prise en charge des blocs auriculo-ventriculaires (AV).