Bloc AV du troisième degré (complet) : Critères ECG, caractéristiques cliniques et prise en charge

Ce chapitre traite du bloc AV du troisième degré, synonyme de dissociation AV, bloc AV complet, bloc AV III et bloc AV 3. Dans le bloc AV du troisième degré, aucune impulsion auriculaire n’est transmise aux ventricules. Les oreillettes et les ventricules sont électriquement dissociés l’un de l’autre. Cet état est appelé dissociation auriculo-ventriculaire (AV). Il est important de noter que pour que les ventricules aient une activité électrique (et donc de pompage), un rythme d’échappement doit apparaître dans un foyer ectopique (situé à distance du bloc). Le bloc AV du troisième degré est une affection très grave car les rythmes d’échappement peuvent (1) ne pas se produire, (2) se produire de manière transitoire ou (3) se produire mais générer un débit cardiaque insuffisant. Si aucun rythme d’échappement ne se produit, l’arrêt cardiaque s’ensuit.

La progression d’un bloc AV du premier degré vers un bloc AV du troisième degré est rare. L’évolution d’un bloc AV du second degré de type Mobitz 1 (bloc de Wenckebach) est peu fréquente. Cependant, le bloc AV du second degré de Mobitz type 2 évolue fréquemment vers un bloc AV du troisième degré.

Des exemples d’ECG sont donnés dans la figure 1.

Caractéristiques ECG du bloc AV du troisième degré

Sur l’ECG, les ondes P n’ont aucun rapport avec les complexes QRS. Les complexes QRS peuvent être normaux ou larges. Les ondes P ont un intervalle PP constant et traversent la bande en ligne droite, sans relation avec les complexes QRS. Les ondes P peuvent apparaître sur le segment ST-T (figure 1, panneau supérieur). Le rythme auriculaire est généralement plus rapide que le rythme ventriculaire.

Il peut être très difficile d’établir un diagnostic de bloc AV du troisième degré si le rythme auriculaire et ventriculaire est égal et que les ondes P se produisent juste avant les complexes QRS. Ce scénario, appelé bloc AV isoarythmique, peut même simuler un rythme sinusal.

Le bloc AV du troisième degré provoque un arrêt cardiaque, à moins qu’un rythme d’échappement n’apparaisse. Le rythme d’échappement peut présenter des complexes QRS étroits ou larges, en fonction de l’endroit où les impulsions sont déchargées et de la présence ou non d’un bloc de branche concomitant. Les rythmes d’échappement avec des complexes QRS étroits indiquent que le bloc et le foyer ectopique (qui génère le rythme d’échappement) sont situés à proximité de la bifurcation du faisceau de His. Ce rythme est souvent appelé rythme d’échappement jonctionnel. Le rythme d’échappement jonctionnel est régulier, avec une fréquence d’environ 40 battements par minute. Si le rythme d’échappement présente des complexes QRS larges et une fréquence de 20 à 40, il s’agit très probablement d’un rythme d’échappement ventriculaire. Les rythmes d’échappement ventriculaires ne sont pas fiables, de sorte qu’ils peuvent s’interrompre et provoquer un arrêt cardiaque. Le rythme d’échappement jonctionnel est plus fiable (le risque d’arrêt cardiaque est considérablement plus faible). En outre, les rythmes d’échappement ventriculaires sont lents, ce qui entraîne une réduction du débit cardiaque et un risque d’hypoperfusion.

Distinction entre le bloc AV 2 et le bloc AV 3

Si la distinction entre un bloc AV du deuxième degré et un bloc AV du troisième degré est difficile, les règles suivantes peuvent être utiles.

• Un rythme ventriculaire irrégulier suggère un bloc AV du deuxième degré, car les rythmes d’échappement dans le bloc AV du troisième degré sont réguliers.
• Un rythme ventriculaire régulier avec une association entre P et QRS et un intervalle PR constant suggère un bloc AV du deuxième degré.
• Un rythme ventriculaire régulier et un intervalle PR variable suggèrent un bloc AV du troisième degré, car les rythmes auriculaires et ventriculaires ne sont généralement pas égaux (ce qui fait apparaître l’intervalle PR comme variable).

Prise en charge du bloc AV du troisième degré

Veuillez vous référer au chapitre Prise en charge des blocs auriculo-ventriculaires (AV).