Bloc AV du second degré : Critères ECG, caractéristiques cliniques et prise en charge

Ce chapitre se concentre sur le bloc auriculo-ventriculaire (AV) du deuxième degré. Avant de poursuivre, il est conseillé de revoir le chapitre d’introduction sur les blocs AV (voir Introduction aux blocs AV). Le bloc AV du second degré se définit par l’incapacité intermittente des impulsions auriculaires à se diriger vers les ventricules, ce qui fait que certaines ondes P ne sont pas suivies de complexes QRS. Cette affection est subdivisée en deux sous-types distincts : le type 1 (également connu sous le nom de Mobitz type 1 ou bloc de Wenckebach) et le type 2 (appelé Mobitz type 2).

• Le bloc AV du deuxième degré de Mobitz type I présente le phénomène de Wenckebach, qui se caractérise par un retard progressif dans la conduction de l’impulsion, conduisant finalement à une impulsion auriculaire bloquée. Sur l’ECG, on observe un allongement progressif de l’intervalle PR à chaque battement successif jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas suivie d’un complexe QRS.
• Le bloc AV du second degré de Mobitz type II se caractérise par des blocs sporadiques, sans phénomène de Wenckebach.

Bloc AV du second degré Mobitz type I (bloc de Wenckebach)

Le bloc AV du second degré de Mobitz type 1 est parfois appelé bloc de Wenckebach. Cependant, le phénomène de Wenckebach peut également se produire dans le bloc sino-auriculaire (SA), c’est pourquoi ce terme ne doit pas être utilisé spécifiquement pour les blocs AV.

Le bloc de Mobitz de type 1 se caractérise par un allongement progressif de l’intervalle PR sur quelques cycles cardiaques jusqu’à ce qu’une impulsion auriculaire soit complètement bloquée, ce qui se manifeste sur l’ECG par une onde P non suivie d’un complexe QRS. Ce cycle se répète encore et encore, de sorte que chaque cycle se termine par une onde P bloquée. Reportez-vous à la figure 1.

Le degré de blocage doit être déterminé. Il est indiqué en comptant le nombre d’ondes P avant chaque bloc. Si une onde P sur trois est bloquée, il s’agit d’un bloc 3 à 2 (le plus courant). Si une onde P sur quatre est bloquée, on parle de bloc 4 à 3, moins fréquent. Le bloc 5 à 4 est encore plus rare. Notez que plus le degré de blocage est élevé, plus il peut être difficile de vérifier que l’intervalle PR est progressivement prolongé. En effet, dans le cas d’un bloc 2 à 1, il peut être impossible d’observer un allongement de l’intervalle PR.

Les cliniciens éprouvent souvent des difficultés à différencier le bloc de Mobitz de type 1 et le bloc de Mobitz de type 2. Pour ce faire, une règle empirique très simple peut être appliquée : chaque fois qu’il y a des intervalles PR variables, le diagnostic est Mobitz de type 1 (bloc de Wenckebach).

Électrophysiologie du bloc AV du second degré de Mobitz type 1

Le dysfonctionnement du nœud AV dans le bloc de Mobitz de type 1 peut être considéré comme une tendance à l’épuisement de la capacité de conduction. Il commence par la conduction réussie d’une impulsion auriculaire (avec un intervalle PR normal ou anormal). Le nœud AV est dysfonctionnel, de sorte qu’il ne sera pas en mesure de se repolariser de manière adéquate au moment où l’impulsion suivante arrive, ce qui explique que la conduction soit plus lente que la précédente et que l’intervalle PR s’allonge. Le nœud AV s’épuise de plus en plus (c’est-à-dire qu’il devient de plus en plus réfractaire) à chaque fois, jusqu’à ce qu’il soit complètement réfractaire et qu’il bloque l’impulsion auriculaire. Cela se manifeste sur l’ECG par un allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à ce qu’une onde P soit bloquée et ne soit donc pas suivie d’un complexe QRS. Le nœud AV se rétablit alors (après le blocage complet), pour ensuite répéter le cycle à nouveau. Ces cycles sont souvent appelés périodes de Wenckebach.

Pronostic du bloc AV du second degré de Mobitz type 1

Le bloc de Mobitz de type I peut survenir chez des individus jeunes et en bonne santé (en particulier pendant le sommeil). Il est également fréquent chez les athlètes en raison de leur tonus vagal élevé. Il est plus fréquent chez les personnes âgées. Le pronostic est bon, même chez les personnes âgées. Le bloc de Mobitz de type 1 n’évolue généralement pas vers des blocs plus avancés. S’il évolue vers des blocs plus avancés, ce qui est généralement dû à une localisation plus distale du bloc, un stimulateur cardiaque artificiel est nécessaire.

Traitement du bloc AV du deuxième degré de Mobitz type 1

Veuillez vous référer au chapitre Prise en charge des blocs auriculo-ventriculaires (AV).

Bloc AV du deuxième degré Mobitz type II

Le bloc de Mobitz de type 2 implique que certaines impulsions auriculaires sont bloquées de manière sporadique. L’intervalle PR est constant (bien qu’il puisse être prolongé). Le bloc de Mobitz de type 2 est plus grave, car il est généralement chronique et tend à évoluer vers un bloc AV du troisième degré. En outre, le débit cardiaque peut être réduit si de nombreuses impulsions sont bloquées. Environ 20 % des patients ont un bloc situé dans le faisceau de His, et 80 % ont un bloc situé dans les branches du faisceau. Le bloc de Mobitz de type 2 nécessite un stimulateur cardiaque artificiel. Reportez-vous à la figure 2 pour un exemple d’ECG.

Différencier le bloc de Mobitz de type 1 du bloc de Mobitz de type 2

Les blocs de Mobitz de type 1 et de type 2 se traduisent tous deux par un blocage des impulsions auriculaires (l’ECG montre des ondes P non suivies de complexes QRS). La caractéristique du bloc de Mobitz de type 1 est l’allongement progressif des intervalles PR avant qu’un bloc ne se produise. Le bloc de Mobitz de type 2 présente des intervalles PR constants avant l’apparition des blocs. Par conséquent, si l’on peut repérer l’allongement progressif des intervalles PR, le bloc de Mobitz de type 1 doit être diagnostiqué. S’il est difficile de discerner l’allongement, mais que les intervalles PR restent variables, il convient de diagnostiquer un bloc de Mobitz de type 1. L’intervalle PR est constant dans le bloc de Mobitz de type 2.

Les situations suivantes peuvent poser un problème de diagnostic :

• Si l’allongement de l’intervalle PR est minime avant qu’une onde P ne soit bloquée.
• Si de nombreuses impulsions sont bloquées (bloc 2 à 1), l’allongement du rapport PR devient difficile à discerner.

Dans ces situations, il existe des outils supplémentaires pour différencier les deux :

• L’atropine ou l’activité physique : ces deux facteurs augmentent la fréquence cardiaque, ce qui induit le phénomène de Wenckebach dans le bloc de Mobitz de type 1.
• Stimulation vagale : elle provoque une augmentation du bloc si le bloc est situé dans le nœud AV, ce qui suggère un bloc de Mobitz de type 1.
• Si l’intervalle PR est prolongé, le bloc de Mobitz de type 1 est plus probable.
• Si les complexes QRS sont anormaux, le bloc de Mobitz de type 2 est plus probable.

Traitement du bloc AV du second degré Mobitz type 2

Veuillez vous référer au chapitre Prise en charge des blocs auriculo-ventriculaires (AV).