Péricardite, myocardite et périmyocardite

Le péricarde est un sac à double paroi dans lequel se trouvent le cœur et les racines des grands vaisseaux (figure 1). Le sac péricardique renferme la cavité péricardique qui contient le liquide péricardique. De nombreuses affections peuvent provoquer une inflammation du péricarde, de la cavité péricardique et/ou du myocarde. La péricardite désigne l’inflammation du péricarde et la myocardite désigne l’inflammation du tissu myocardique (muscle). Cependant, il est souvent difficile de différencier la péricardite de la myocardite, et elles ont tendance à s’accompagner l’une l’autre. C’est pourquoi le terme de périmyocardite est souvent utilisé dans la pratique clinique (cet article utilisera les trois termes de manière interchangeable). L’étiologie, les caractéristiques cliniques et les caractéristiques ECG de la péricardite seront abordées ici. D’un point de vue clinique, les cliniciens doivent être en mesure de distinguer la péricardite de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Cela n’est pas toujours simple, car les deux affections provoquent une douleur thoracique intense et un sus-décalage du segment ST sur l’électrocardiogramme. Cependant, comme nous le verrons plus loin, il est en fait assez simple de distinguer ces deux affections.

Causes de la péricardite/myocardite aiguë

La cause la plus fréquente de péricardite est l’infection, en particulier les infections virales. Cela explique pourquoi la péricardite peut toucher des personnes de tous âges. Cependant, un large éventail d’affections locales et systémiques peut être à l’origine d’une péricardite. Les causes les plus courantes sont les suivantes :

• Polyarthrite rhumatoïde (PR)
• Lupus érythémateux disséminé (LED)
• Infarctus aigu du myocarde (IAM)
• Post-infarctus (y compris le syndrome de Dressler)
• Urémie
• Irradiation du cœur
• Traumatisme
• Tuberculose
• Tumeurs (cancer)
• Post-chirurgie cardiaque (péricardite hémorragique).

Symptômes de la péricardite/myocardite aiguë

Il existe deux formes de péricardite : la péricardite aiguë et la péricardite chronique. Cet article se concentre sur la première, car elle a des implications pour tous les cliniciens et l’ECG.

La péricardite aiguë provoque une douleur thoracique qui peut être très difficile à distinguer de la douleur causée par un infarctus aigu du myocarde. La douleur thoracique de la péricardite aiguë peut être sévère et le patient peut également avoir des sueurs froides, une tachycardie et de l’anxiété ; tous ces symptômes sont fréquents dans l’infarctus aigu du myocarde. L’examen clinique peut révéler un frottement péricardique et l’échocardiographie peut montrer une augmentation du liquide dans la cavité péricardique (épanchement péricardique). L’hémodynamique peut être compromise si l’accumulation de liquide dans le sac péricardique compromet la relaxation et/ou la contraction des ventricules et des oreillettes. Cette situation est connue sous le nom de tamponnade cardiaque, dont il a été question plus haut.

Différencier la péricardite aiguë de l’infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI)

La douleur thoracique rétrosternale provoquée par une péricardite aiguë peut être très similaire à celle observée chez les patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. En outre, la douleur de la péricardite aiguë peut également, comme dans le cas de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, irradier vers le cou, les épaules ou le dos. Cependant, la péricardite aiguë est plus probable si l’inspiration et le décubitus dorsal aggravent la douleur thoracique, et si le fait de s’asseoir droit et de se pencher en avant atténue la douleur thoracique ; la douleur dans le STEMI n’est pas affectée par la position. Néanmoins, la douleur thoracique rétrosternale dans la péricardite aiguë est très similaire à celle de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

La combinaison de la douleur thoracique rétrosternale et du sus-décalage du segment ST à l’ECG explique pourquoi les cliniciens confondent souvent péricardite aiguë et STEMI. Cette confusion est encore compliquée par le fait que la myocardite aiguë peut entraîner une élévation des taux de troponine (les cellules myocardiques peuvent mourir à la suite de l’inflammation).

Notez deux différences dans la présentation clinique du STEMI et de la péricardite aiguë :

1. La péricardite aiguë a tendance à toucher des individus plus jeunes.
2. La cause la plus fréquente de péricardite est l’infection, ce qui explique pourquoi de nombreux patients signalent des symptômes correspondant à des infections virales (en particulier dans les jours précédents).

L’ECG dans la péricardite aiguë (myocardite)

L’ECG est très efficace pour différencier la péricardite de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. La figure 2 présente un exemple de péricardite. Les caractéristiques de l’ECG sont discutées ci-dessous.

Modifications de l’ECG dans la péricardite, la myocardite et la périmyocardite aiguës

L’ECG est utilisé pour diagnostiquer la péricardite aiguë. Il faut toujours exclure le diagnostic différentiel le plus grave, à savoir l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Afin de fournir au lecteur des connaissances sur ce sujet, nous allons maintenant discuter des caractéristiques de toutes les modifications de l’ECG observées dans la péricardite aiguë et les comparer aux modifications de l’ECG observées dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI).

Les élévations du segment ST dans la péricardite aiguë

• Les élévations du segment ST dans la péricardite aiguë sont généralisées, ce qui signifie qu’elles se produisent dans la plupart des dérivations de l’ECG (à la fois les dérivations des membres et les dérivations thoraciques). En effet, lorsqu’un patient présente une douleur thoracique et un sus-décalage généralisé du segment ST, il faut toujours suspecter une péricardite aiguë.
• La dérivation V1 est généralement épargnée par le sus-décalage du segment ST (c’est-à-dire que la dérivation V1 ne présente généralement pas de sus-décalage du segment ST).
• Le segment ST est typiquement concave. Il peut y avoir une encoche dans le point J (que l’on peut voir dans les dérivations V4 et V5 de la figure 2).
• L’amplitude du sus-décalage du segment ST est généralement inférieure à 4 mm.
• Il n’y a pas de dépressions réciproques du segment ST.
• Les élévations du segment ST et les inversions de l’onde T ne se produisent pas simultanément.
• Les modifications de l’ECG dans la péricardite sont plutôt statiques et évoluent lentement sur plusieurs jours ou semaines.

Caractéristiques des sus-décalages du segment ST dans l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

• L‘infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) provoque des sus-décalages localisés du segment ST, c’est-à-dire des sus-décalages du segment ST dans quelques dérivations anatomiquement voisines (appelées dérivations contiguës). Par exemple, un infarctus du myocarde inférieur provoque des élévations du segment ST dans les dérivations II, III et aVF.
• Le segment ST est typiquement droit ou convexe.
• Les dépressions réciproques du segment ST sont très typiques de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.
• Les élévations du segment ST et les inversions de l’onde T peuvent se produire simultanément dans le cas d’un STEMI.
• L’amplitude du sus-décalage du segment ST peut être considérablement supérieure à 4 mm.
• Les modifications de l’ECG sont dynamiques dans les cas de STEMI. Par exemple, l’apparition d’ondes Q pathologiques, les modifications de l’amplitude du sus-décalage du segment ST, l’inversion de l’onde T , etc. peuvent changer en l’espace de quelques minutes à quelques heures.

Notez cependant que dans certains (rares) cas de myocardite aiguë, les élévations du segment ST peuvent être localisées. Il est alors très difficile d’exclure un STEMI sur la base de l’ECG.

Inversion des ondes T (ondes T négatives)

Les élévations du segment ST se normalisent lentement en cas de péricardite. Il faut parfois des semaines pour que les élévations du segment ST disparaissent. Par la suite, une inversion de l’onde T se produit généralement. L’inversion de l’onde T peut être discrète et durer un mois. Comme mentionné ci-dessus, les élévations du segment ST et les inversions de l’onde T ne se produisent pas simultanément dans la péricardite.

Élévation et dépression du segment PR

Le segment PR n’est pas affecté en cas de STEMI, alors que la péricardite aiguë provoque souvent une dépression du segment PR. Ces dépressions se produisent dans la plupart des dérivations, à l’exception de la dérivation V1, qui présente souvent une élévation du segment PR.

Fuite de troponine dans la péricardite aiguë

L’élévation des troponines est fréquente dans la péricardite aiguë. M. Imazio et al. (Cardiac troponin I in acute pericarditis ; JACC 2003) ont montré qu’un tiers des patients présentaient des élévations de troponine ; au total, 8 % présentaient des taux de troponine significativement élevés. Cependant, il n’y avait pas d’association entre le taux de troponine et la survie.

Vous trouverez ci-dessous un exemple d’ECG d’un patient atteint de péricardite aiguë. Notez que les modifications de l’ECG sont plutôt subtiles.