ECG en cas d’ischémie myocardique aiguë : modifications ischémiques du segment ST et de l’onde T

Ce chapitre traite des modifications typiques et atypiques du segment ST et de l’onde T au cours de l’ischémie myocardique. Une discussion approfondie des principes électrophysiologiques, des modifications de l’ECG et des implications cliniques est fournie. Le lecteur devrait déjà être familiarisé avec la classification des syndromes coronariens aigus. Les chapitres suivants traiteront en détail de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (Non-STEMI, NSTEMI). Bien que l’ischémie myocardique puisse affecter tous les aspects de l’ECG – du rythme cardiaque à l’intervalle QTc – les modifications ECG les plus importantes et les plus fiables se produisent au niveau du segment ST et de l’onde T. Ce chapitre se concentre principalement sur les déviations du segment ST (dépression du segment ST, élévation du segment ST) et sur les modifications de l’onde T.

Le lecteur peut souhaiter visionner la conférence vidéo sur le segment ST, le point J, le point J 60 et l’onde T pour faciliter la compréhension de ce chapitre.

Le segment ST normal et l’onde T

Le segment ST

Le segment ST représente la phase de plateau (phase 2) du potentiel d’action cardiaque. Il s’étend du point J au début de l’onde T (figure 1A). La phase de plateau a une longue durée qui permet à la majorité du myocarde ventriculaire de se contracter simultanément. Étant donné que le potentiel de membrane est relativement inchangé pendant la phase de plateau, les différences de potentiel dans le myocarde seront faibles pendant cette phase. Par conséquent, le segment ST doit être isoélectrique, ce qui signifie qu’il doit être plat et au même niveau que la ligne de base (rappelez-vous que la ligne de base est le niveau du segment PR). Reportez-vous à la figure 1 B.

L’onde T

La transition entre le segment ST et l’onde T est régulière, tout comme la transition entre les phases 2 et 3 du potentiel d’action(figure 1A). L’onde T représente la phase de repolarisation rapide (phase 3). L’onde T est normalement concordante avec le complexe QRS, ce qui signifie qu’un complexe QRS positif net doit être suivi d’une onde T positive et vice versa (un complexe QRS négatif net est normalement suivi d’une onde T négative).

Résultats normaux concernant la direction de l’onde T

• Les dérivations I, II, -aVR, V5 et V6 doivent présenter des ondes T positives chez les adultes.
• La dérivation aVR présente normalement une onde T négative.
• La dérivation III peut parfois présenter une inversion de l’onde T isolée. Ce phénomène est considéré comme normal si la dérivation voisine (aVF) ne présente pas d’inversion de l’onde T.
• La dérivation aVL peut aussi parfois présenter une inversion de l’onde T isolée.
• Dérivation aVF : onde T positive, mais parfois plate.
• Dérivation V1 : l’onde T inversée ou plate est assez fréquente, en particulier chez les femmes. L’inversion de l’onde T est concordante avec le complexe QRS.
• Dérivations V7-V9 : elles doivent présenter une onde T positive.

Les modifications du segment ST s’accompagnent généralement de modifications de l’onde T

Étant donné que les phases 2 et 3 sont liées sur le plan électrophysiologique, les modifications du segment ST s’accompagnent généralement de modifications de l’onde T sur l’ECG. Le terme ” modifications ST-T” est couramment utilisé dans la pratique clinique pour désigner les modifications survenant sur le segment ST-T (du point J à la fin de l’onde T).

Modifications ischémiques du segment ST-T

L’ischémie affecte la phase de plateau (phase 2) et la phase de repolarisation rapide (phase 3), c’est pourquoi l’ischémie entraîne des modifications du segment ST et de l’onde T (modifications ST-T). Le segment ST peut être soit élevé, soit déprimé. L’onde T peut diminuer en amplitude (ondes T plates), devenir négative (inversion de l’onde T) ou même augmenter considérablement en amplitude (onde T hyperaiguë).

Les modifications du segment ST-T dépendent de la localisation, de l’extension et de la chronologie de l’ischémie. Par exemple, les modifications du segment ST-T au début de l’ischémie diffèrent de celles observées dans les phases ultérieures. En outre, un large éventail d’autres conditions peut provoquer des changements ST-T similaires et chaque clinicien doit être capable de différencier les changements ST-T ischémiques et non ischémiques.

L’ischémie myocardique entraîne des modifications du segment ST et de l’onde T (modifications ST-T).

• Le segment ST peut être soit élevé, soit déprimé (par rapport au segment PR). On parle alors d’élévation du segment ST et de dépression du segment ST.
• L’onde T peut diminuer en amplitude (onde T plate), devenir négative (inversion de l’onde T) ou même augmenter nettement en amplitude (onde T suraiguë).

Mesure du sus-décalage et de la dépression du segment ST sur l’ECG

En cas de sus-décalage ou de dépression du segment ST, l’amplitude du sus-décalage ou de la dépression doit être mesurée. Le sus-décalage du segment ST est mesuré à partir de la ligne de base (c’est-à-dire le niveau de référence, qui est le niveau du segment PR) jusqu’au point J. Le point J est le point où le sus-décalage du segment ST est le plus important. Le point J est le point où le complexe QRS se termine et où le segment ST commence (J signifie jonction). La dépression du segment ST est également mesurée à partir de la même ligne de base jusqu’au point J. Reportez-vous à la figure 1, panneaux B, C et D. Par conséquent, la dépression du segment ST implique que le point J est situé en dessous de la ligne de base et l’élévation du segment ST implique que le point J est situé au-dessus de la ligne de base. Reportez-vous à la figure 2. Si le segment PR est difficile à discerner, on peut utiliser le segment TP (la ligne entre l’onde T et l’onde P) comme niveau de référence, mais c’est rarement nécessaire.

Explications électrophysiologiques des modifications ischémiques du segment ST-T : courants de lésion

Les explications électrophysiologiques des modifications ischémiques du segment ST-T sont débattues depuis 1909, année où Eppinger et Rothberger ont décrit pour la première fois les modifications ischémiques de l’ECG. Il n’existe pas de théorie solide expliquant pourquoi l’ischémie induit des modifications du segment ST-T. Cependant, il est généralement admis que l’ischémie affecte principalement la repolarisation (phase 2 et phase 3), mais aussi le potentiel de membrane au repos (phase 4), en le rendant moins négatif. L’ischémie réduit également la durée du potentiel d’action. Par conséquent, le potentiel d’action du myocarde ischémique sera différent de celui du myocarde non ischémique. Les différences de potentiel d’action entraînent des différences de potentiel électrique entre le myocarde normal et le myocarde ischémique. Ces différences de potentiel entraîneront des courants électriques – appelés courants de lésion – entre le myocarde normal et le myocarde ischémique pendant la systole (en raison de la modification du potentiel d’action) et la diastole (en raison de la modification du potentiel de membrane au repos). Il est généralement admis que ces courants de lésion expliquent l’émergence des élévations et des dépressions du segment ST, ainsi que les modifications de l’onde T.

Les deux principaux types d’ischémie sont l’ischémie transmurale et l’ischémie sous-endocardique. L’ischémie transmurale implique que toute l’épaisseur de la paroi – de l’endocarde à l’épicarde – est affectée dans la zone alimentée par l’artère coronaire occluse. Dans l’ischémie sous-endocardique, seul le sous-endocarde est touché.

Ischémie transmurale : infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI, STE-ACS)

Les courants de lésion dans l’ischémie transmurale (qui se manifeste par un STE-ACS et conduit à un STEMI) réorientent le vecteur ST de telle sorte qu’il se dirige de l’endocarde vers l’épicarde dans la zone ischémique (figure 3). Cela entraîne des élévations du segment ST dans les dérivations qui observent la zone ischémique. Par exemple, les élévations du segment ST en V3-V4 indiquent une ischémie transmurale permanente située dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Plus l’ischémie est intense, plus l’élévation du segment ST est importante. De même, plus la zone touchée est étendue, plus le nombre de dérivations ECG présentant un sus-décalage du segment ST est important.

Bien que les élévations du segment ST soient la caractéristique de l’ischémie transmurale, elles sont en fait précédées par des ondes T hyperaiguës. Ces ondes T sont symétriques, larges et de grande amplitude. Elles se produisent immédiatement (dans les secondes qui suivent l’occlusion de l’artère coronaire). On pense que les ondes T suraiguës sont causées par des concentrations accrues de potassium (ainsi que par des changements de repolarisation) dans la zone ischémique. Les ondes T hyperaiguës sont de courte durée et s’atténuent en quelques minutes, après quoi le segment ST s’élève.

Étant donné que les ondes T hyperaiguës sont de très courte durée et qu’elles apparaissent au moment où l’occlusion se produit, il est rare de les repérer dans la pratique clinique. Toutefois, les cliniciens qui voient régulièrement des patients souffrant d’une gêne thoracique rencontreront certainement des ondes T hyperaiguës de temps à autre (l’ischémie est un processus très dynamique et certains patients développeront une occlusion complète pendant qu’ils sont surveillés). Notez également que des ondes T élevées (mais pas hyperaiguës) peuvent persister pendant quelques heures après l’occlusion.

Il convient également de noter que les dérivations ECG dont l’électrode exploratrice est orientée approximativement à l’opposé des dérivations présentant des élévations du segment ST peuvent présenter des dépressions du segment ST. Cela s’explique simplement par le fait que ces dérivations enregistrent le même vecteur ST, mais dans la direction opposée. Ces dépressions du segment ST sont appelées dépressions réciproques du segment ST.

Ischémie sous-endocardique : Infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (Non-STEMI/NSTEMI, NSTE-ACS)

Les courants de lésion dans l’ischémie sous-endocardique (qui se manifeste par un NSTE-ACS) réorientent le vecteur ST de telle sorte qu’il passe de l’épicarde à l’endocarde et vice-versa (figure 4). Il en résulte des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T. Toutefois, les dérivations présentant ces modifications de l’ECG ne sont pas nécessairement indicatives de la zone ischémique. En d’autres termes, les dépressions du segment ST ou les inversions de l’onde T dans les dérivations V3-V4 n’indiquent pas que l’ischémie est située en avant. Il s’ensuit que les dépressions du segment ST et les inversions de l’onde T ne peuvent pas localiser la zone ischémique.