Utilisation de l’ECG chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus et de douleurs thoraciques

Un ECG à 12 dérivations doit être réalisé impérativement chez tous les patients qui consultent un médecin en raison d’une gêne thoracique ou d’autres symptômes pouvant évoquer une ischémie myocardique. Les recommandations internationales (ESC, AHA/ACC) classent cette procédure comme une indication de classe I, niveau de preuve B. Les symptômes évocateurs incluent non seulement la douleur rétrosternale constrictive classique, mais aussi les équivalents angineux tels que la dyspnée, la douleur irradiant vers le bras gauche, l’épaule, la mâchoire ou la gorge, les palpitations, les douleurs dorsales (interscapulaires) et, dans certains cas, les douleurs épigastriques isolées pouvant mimer une pathologie digestive (gastrite, reflux). L’enregistrement d’un ECG est un examen peu coûteux, non invasif et largement disponible, qui constitue la pierre angulaire de la stratification du risque et du triage initial.

Il réduit considérablement la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus (SCA). Il est important de noter que les résultats de l’ECG déterminent la voie thérapeutique immédiate (stratégie invasive immédiate pour reperfusion urgente vs surveillance et stratification non invasive). Par conséquent, un ECG doit être réalisé et interprété par un médecin qualifié dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient dans le centre de soins ou dès le Premier Contact Médical (PCM) préhospitalier. Il est recommandé d’utiliser l’ECG à 12 dérivations (ECG conventionnel) pour l’interprétation de l’ischémie. Tous les critères ECG validés pour l’infarctus aigu du myocarde (IDM) et l’ischémie sont basés sur l’ECG conventionnel standard. Les critères ECG établis ne s’appliquent pas avec la même rigueur aux ECG reconstruits mathématiquement (par exemple EASI, dérivations de Frank, etc.).

Notez que dans certaines situations, il convient de connecter des électrodes supplémentaires afin de détecter l’infarctus du ventricule droit (dérivations V3R, V4R, V5R, V6R) et l’infarctus postéro-latéral (dérivations V7, V8, V9). L’enregistrement des dérivations droites est systématique devant tout infarctus inférieur (sus-décalage en D2, D3, aVF), et les dérivations postérieures doivent être envisagées devant un sous-décalage du segment ST isolé en V1-V3 (image en miroir). Des critères spécifiques existent pour ces dérivations : un sus-décalage du point J ≥ 0,5 mm (0,05 mV) en V7-V9 est diagnostique d’un infarctus postérieur (veuillez vous référer aux dérivations ECG ou aux dérivations supplémentaires dans l’infarctus aigu du myocarde).

Localisation topographique de l’ischémie

L’analyse de l’ECG permet non seulement de confirmer l’ischémie, mais aussi de localiser le territoire myocardique atteint et, par inférence, l’artère coronaire coupable. Cette localisation guide la stratégie de revascularisation :

• Territoire Antérieur (V1-V4) : Correspond généralement à une occlusion de l’artère interventriculaire antérieure (IVA).
• Territoire Latéral (D1, aVL, V5, V6) : Suggère une atteinte de l’artère circonflexe (Cx) ou d’une branche diagonale de l’IVA.
• Territoire Inférieur (D2, D3, aVF) : Indique le plus souvent une occlusion de l’artère coronaire droite (CD) ou, moins fréquemment, de la circonflexe dominante.
• Tronc Commun : Un sus-décalage du segment ST en aVR (souvent > 1 mm) associé à un sous-décalage diffus dans au moins 6 autres dérivations est hautement évocateur d’une sténose critique du tronc commun gauche ou d’une atteinte tritronculaire sévère.

Importance de la réalisation d’un ECG en cas de douleur thoracique persistante

Il est primordial d’enregistrer l’ECG pendant l’épisode douloureux si l’occasion se présente. La corrélation entre les symptômes et les modifications électriques est cruciale pour le diagnostic. La Société internationale d’électrocardiologie Holter et non invasive précise qu’il est rare d’obtenir un ECG strictement normal (absence de modifications du segment ST-T) lors d’une douleur thoracique causée par une ischémie myocardique transmurale significative. Cette constatation est corroborée par des millions d’épreuves d’effort, où les modifications ischémiques de l’ECG précèdent généralement les symptômes d’ischémie selon la cascade ischémique. Cette cascade physiopathologique dicte que les anomalies de perfusion et métaboliques, ainsi que la dysfonction diastolique, précèdent les modifications électriques, qui elles-mêmes précèdent l’angine de poitrine ressentie par le patient.

Cependant, il existe des exceptions notables et dangereuses. L’occlusion de l’artère circonflexe (LCx) peut être « silencieuse » sur l’ECG de surface standard à 12 dérivations, ne montrant pas de sus-décalage évident dans les dérivations standards (« zone aveugle » de l’ECG). De même, les patients souffrant d’angor instable ou de NSTEMI peuvent présenter un ECG initial normal ou non diagnostique dans près de 30 % des cas. Ainsi, bien qu’un ECG normal pendant la douleur réduise la probabilité d’une ischémie sévère, il ne l’élimine pas totalement, soulignant l’importance de la clinique, des biomarqueurs (troponine ultrasensible) et de la répétition des tracés.

Comparaison avec des enregistrements ECG antérieurs

L’ECG actuel doit impérativement être comparé à des enregistrements ECG antérieurs, s’ils sont disponibles. Les modifications du segment ST-T sont extrêmement fréquentes dans la population générale et peuvent être liées à des variantes de la normale ou à des pathologies chroniques. Par exemple, une repolarisation précoce bénigne, fréquente chez les hommes jeunes et les athlètes, peut mimer un sus-décalage du segment ST concave vers le haut. De même, les blocs de branche (gauche ou droit), l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) avec anomalies secondaires de la repolarisation (« strain »), ou le syndrome de Brugada peuvent altérer l’analyse du segment ST.

La comparaison permet de distinguer une anomalie nouvelle (aiguë) d’une anomalie ancienne (séquellaire ou constitutionnelle). Une nouvelle modification de l’axe, l’apparition d’un nouveau bloc de branche (notamment gauche), la perte d’une onde R ou une modification dynamique de l’onde T sont des signes d’alarme majeurs. Il est également important de contrôler le placement des électrodes. Un placement incorrect, ou une variation du placement entre des enregistrements répétés (notamment des électrodes précordiales V1-V2 placées trop haut), peut entraîner des variations significatives dans les formes d’ondes ECG (exemple : inversion de l’onde T ou aspect rSr’ simulant une pathologie).

Importance des enregistrements ECG répétés

Les syndromes coronariens aigus sont des processus dynamiques et évolutifs. Les facteurs qui favorisent la thrombose (facteurs pro-thrombogènes : agrégation plaquettaire, cascade de coagulation) sont constamment en lutte avec les mécanismes endogènes de fibrinolyse. L’équilibre entre ces facteurs varie d’une minute à l’autre, entraînant une instabilité du thrombus coronaire (thrombus « qui clignote »). Un patient peut être asymptomatique avec un ECG normal à son arrivée, puis développer une occlusion totale (STEMI) quelques minutes plus tard.

Il est important de noter qu’un ECG traditionnel à 12 dérivations n’est qu’un « instantané » de quelques secondes d’activité électrique. Des études (avec surveillance continue du segment ST) montrent que 60 à 75 % des épisodes ischémiques au cours des syndromes coronariens aigus sont silencieux ou transitoires. Il est donc recommandé d’effectuer des ECG à 12 dérivations répétés (par exemple toutes les 15 à 30 minutes durant la première heure) aux urgences, surtout en cas de récurrence de la douleur ou de modification du statut clinique. Les patients présentant un risque élevé doivent faire l’objet d’une surveillance scopique continue. L’évaluation sérielle augmente la sensibilité diagnostique et permet de détecter précocement le passage d’un NSTEMI vers un STEMI nécessitant une revascularisation immédiate.

Le défi du Bloc de Branche Gauche (BBG) et du rythme électro-entraîné

Le diagnostic d’infarctus aigu en présence d’un bloc de branche gauche (BBG) préexistant ou d’un rythme de stimulateur cardiaque (pacemaker) ventriculaire est notoirement difficile, car ces conditions modifient la dépolarisation et induisent des anomalies secondaires de la repolarisation (discordance appropriée) qui masquent l’ischémie. Traditionnellement, un « nouveau » BBG avec douleur thoracique était considéré comme un équivalent STEMI. Cependant, les recommandations actuelles préconisent l’utilisation des critères de Sgarbossa modifiés (par Smith) pour identifier l’occlusion coronaire aiguë dans ce contexte :

• Sus-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm (dans une dérivation avec un QRS positif).
• Sous-décalage concordant du segment ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3.
• Sus-décalage discordant du segment ST excessif (ratio ST/S < -0,25), indiquant que le sus-décalage est disproportionné par rapport à l'onde S précédente.

La présence de ces critères possède une haute spécificité pour diagnostiquer un infarctus aigu nécessitant une reperfusion, même en présence d’un BBG.

Diagnostics différentiels à l’ECG devant une douleur thoracique

L’ECG joue un rôle crucial non seulement pour confirmer l’ischémie, mais aussi pour orienter vers d’autres causes de douleurs thoraciques menaçant le pronostic vital :

• Péricardite aiguë : Elle se manifeste souvent par un sus-décalage diffus et concave du segment ST (dans de multiples territoires vasculaires ne correspondant pas à une distribution artérielle unique) associé à un sous-décalage du segment PR (signe très spécifique). Le signe de Spodick (pente descendante du segment TP) peut également être présent.
• Embolie pulmonaire : Bien que la tachycardie sinusale soit le signe le plus fréquent, on peut observer un aspect S1Q3T3 (onde S en D1, onde Q en D3, onde T inversée en D3), un bloc de branche droit (BBD) complet ou incomplet d’apparition récente, ou des ondes T inversées dans les précordiales droites (V1-V4) et inférieures.
• Dissection aortique : L’ECG peut être normal ou montrer des signes d’HVG liés à une hypertension chronique. Cependant, si la dissection s’étend à l’ostium d’une coronaire (le plus souvent la coronaire droite), elle peut provoquer un tableau de STEMI inférieur massif. Cela constitue un piège diagnostique redoutable, car l’administration de thrombolytiques ou d’antiagrégants puissants serait catastrophique. L’échocardiographie au lit du patient est ici indispensable en cas de doute.

Équivalents STEMI et patrons à haut risque

Certains schémas ECG, bien que ne répondant pas aux critères classiques millimétriques du sus-décalage ST, signent une occlusion coronaire aiguë ou subaiguë critique et doivent être traités avec la même urgence qu’un STEMI (NSTE-ACS à très haut risque) :

• Syndrome de Wellens : Ondes T biphasiques (Type A) ou profondément inversées et symétriques (Type B) en V2-V3, observées typiquement lorsque le patient n’a plus de douleur. Cela indique une sténose critique de l’IVA proximale avec risque imminent d’infarctus antérieur massif.
• Signe de de Winter : Sous-décalage ascendant du point J en V1-V6 associé à des ondes T hautes, symétriques et proéminentes. C’est un signe d’occlusion aiguë de l’IVA proximale.
• Sus-décalage en aVR : Comme mentionné précédemment, s’il est associé à un sous-décalage diffus, il prédit une atteinte du tronc commun ou pluritronculaire.

L’ECG dans la maladie coronarienne stable : angine de poitrine

L’angine de poitrine stable survient typiquement à l’effort lorsqu’une plaque d’athérosclérose provoque une sténose significative (généralement > 70 %) de la lumière artérielle, limitant la réserve coronaire. Au repos, le débit sanguin est souvent suffisant pour les besoins métaboliques du myocarde, et par conséquent, l’ECG de repos est souvent strictement normal (dans environ 50 % des cas) ou ne montre que des séquelles d’infarctus anciens.

Une épreuve d’effort sur tapis roulant, sur bicyclette ergométrique, ou une imagerie de stress (échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique) est nécessaire pour démasquer l’ischémie. L’augmentation de la consommation en oxygène du myocarde (MVO2) pendant l’exercice provoque un déséquilibre offre/demande, se traduisant par des modifications électriques dynamiques (sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST > 1 mm). En résumé, un ECG de repos normal n’exclut en rien une coronaropathie stable sévère.

L’ECG préhospitalier

L’ECG est d’une valeur inestimable en milieu préhospitalier (SAMU/SMUR/Pompiers). Il est la clé de voûte de l’organisation de la filière de soins de l’infarctus. L’ECG à 12 dérivations doit être réalisé dès le premier contact médical. La transmission sans fil de l’ECG au centre de régulation (SAMU 15) ou directement au cardiologue interventionnel permet de confirmer le diagnostic avant même l’arrivée du patient à l’hôpital.

Parfois, le personnel utilise un placement des électrodes modifié (Mason-Likar, électrodes sur le torse plutôt que les membres) pour la surveillance scopique. Cependant, pour le diagnostic initial et l’analyse du segment ST, le positionnement standard des électrodes distales est requis pour éviter les modifications positionnelles de l’axe QRS et les artéfacts de repolarisation qui pourraient fausser l’interprétation et simuler de fausses ondes Q.

Avantages de l’ECG préhospitalier

L’objectif principal est de réduire le délai total d’ischémie (« Time is Muscle »). L’ECG préhospitalier présente les avantages majeurs suivants :

• Diagnostic immédiat de STEMI permettant le déclenchement de l’alerte « Salle de cathétérisme » avant l’arrivée.
• Réduction significative du délai « Premier Contact Médical – Ballon » (ou aiguille), paramètre clé de la survie, permettant souvent de contourner le service des urgences pour une admission directe en salle de coronarographie.
• Orientation directe du patient vers un centre disposant d’une angioplastie primaire (évitant les transferts secondaires inutiles et chronophages).
• Administration précoce des traitements antithrombotiques et antiagrégants plaquettaires (aspirine, inhibiteurs P2Y12, héparine non fractionnée ou énoxaparine) dès l’ambulance.
• Stratification du risque immédiate (détection précoce du choc cardiogénique ou des troubles du rythme graves).

Surveillance continue de l’ECG d’ischémie (surveillance du segment ST)

La surveillance continue de l’ECG (monitoring scopique avec analyse automatisée du segment ST) permet une évaluation ininterrompue de la perfusion myocardique au lit du patient. La taille du thrombus, et donc l’étendue de l’ischémie, se reflète par la dynamique du segment ST. Toute déviation nouvelle ou fluctuante de la position du segment ST est évocatrice d’une instabilité de la plaque, d’une ré-occlusion thrombotique ou d’un spasme coronaire (Angor de Prinzmetal).

Cette technique est supérieure aux ECG séquentiels pour détecter les épisodes ischémiques asymptomatiques (« ischémie silencieuse »). Cependant, ses limitations incluent les fausses alarmes dues aux mouvements du patient, aux changements de posture et une fiabilité moindre chez les patients présentant des anomalies basales majeures (bloc de branche gauche, rythme électro-entraîné, hypertrophie ventriculaire sévère).

Patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI / STE-ACS)

Les patients présentant un STE-ACS nécessitent une surveillance ECG continue en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) pendant au moins 24 à 48 heures pour détecter les arythmies malignes (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire) et surveiller la résolution du segment ST.

Critères de reperfusion : L’ECG est l’outil principal pour évaluer le succès de la fibrinolyse ou de l’angioplastie primaire. Une résolution du sus-décalage du segment ST de plus de 50 % (idéalement > 70 %) dans les 60 à 90 minutes suivant le traitement est le signe le plus fiable de reperfusion myocardique. L’absence de cette résolution, ou la persistance des douleurs thoraciques, impose une coronarographie de sauvetage (Rescue PCI) en cas de fibrinolyse. L’apparition d’un rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) est également un marqueur arythmique classique et bénin de la reperfusion.

Patients avec NSTEMI et angor instable (NSTE-ACS)

Les patients atteints de NSTE-ACS sont à haut risque de récidive ischémique précoce. La surveillance doit se poursuivre jusqu’à 24 heures après la stabilisation clinique. Le monitorage vise à détecter :

• Les modifications dynamiques du segment ST (sous-décalage s’aggravant ou apparition transitoire d’un sus-décalage) signant une ischémie réfractaire.
• Les troubles du rythme ventriculaire ou auriculaire (fibrillation auriculaire de novo).

Chez les patients en attente d’une angiographie, la récurrence de modifications ECG dynamiques malgré un traitement médical optimal (anti-ischémique et antithrombotique) est une indication de classe I pour une coronarographie urgente (dans les 2 heures), classant le patient dans la catégorie « risque très élevé » selon les guidelines de l’ESC.