Utilisation de l’ECG chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus et de douleurs thoraciques

Un ECG doit être réalisé chez tous les patients qui consultent un médecin en raison d’une gêne thoracique ou d’autres symptômes pouvant être dus à une ischémie myocardique. Les autres symptômes comprennent la dyspnée, la douleur irradiant vers le bras, l’épaule ou la gorge gauches, les palpitations, les douleurs dorsales et, dans certains cas, les douleurs abdominales hautes. L’enregistrement d’un ECG coûte environ 10 $ (10 €) et peut réduire considérablement la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus. Il est important de noter que les résultats de l’ECG déterminent la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Par conséquent, un ECG doit être réalisé et interprété dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient dans le centre de soins (généralement la salle d’urgence). Il est recommandé d’utiliser l’ECG à 12 dérivations (ECG conventionnel) pour l’interprétation de l’ischémie. Tous les critères ECG disponibles pour l’infarctus aigu du myocarde et l’ischémie sont basés sur l’ECG conventionnel à 12 dérivations. Les critères ECG établis ne s’appliquent pas aux ECG à 12 dérivations mathématiques (par exemple EASI, dérivations de Frank, etc.).

Notez que dans certaines situations, il convient de connecter des électrodes supplémentaires afin de détecter l’infarctus du ventricule droit (dérivations V3R, V4R, V5R, V6R) et l’infarctus postéro-latéral (dérivations V7, V8, V9). Des critères d’ischémie/infarctus ont été établis pour ces dérivations (veuillez vous référer aux dérivations ECG ou aux dérivations supplémentaires dans l’infarctus aigu du myocarde).

Importance de la réalisation d’un ECG en cas de douleur thoracique persistante

Il est primordial d’enregistrer l’ECG pendant une douleur thoracique continue si l’occasion se présente. Un ECG sans modification ischémique du segment ST-T lors de l’enregistrement pendant une douleur thoracique ne correspond pas à une ischémie myocardique. En d’autres termes, une douleur thoracique causée par une ischémie se traduira toujours par des modifications ischémiques du ST-T. C’est ce que reconnaît la dernière recommandation publiée par la Société internationale d’électrocardiologie Holter et non invasive, qui précise qu’il est extrêmement rare d’obtenir un ECG non ischémique (absence de modifications du segment ST-T) lors d’une douleur thoracique causée par une ischémie myocardique. Cette constatation est corroborée par des millions d’épreuves d’effort, où les modifications ischémiques de l’ECG précèdent toujours les symptômes d’ischémie. En résumé, si un ECG enregistré pendant une douleur thoracique ne montre pas d’ischémie, la douleur thoracique n’est pas causée par une ischémie myocardique. La cascade ischémique explique pourquoi les symptômes subjectifs (douleur thoracique) surviennent toujours après les modifications de l’ECG pendant l’ischémie myocardique.

Comparaison avec des enregistrements ECG antérieurs

L’ECG doit être comparé à des enregistrements ECG antérieurs, s’ils sont disponibles. Les modifications du segment ST-T sont extrêmement fréquentes dans toutes les populations. Par exemple, près de 80 % des hommes présentent des élévations du segment ST qui ne sont pas dues à l’ischémie et une proportion significative présente des modifications du segment ST-T dues à d’autres conditions pathologiques (telles que des blocs de branche). La comparaison des enregistrements ECG peut révéler si les segments ST-T diffèrent ; toute différence peut suggérer une ischémie myocardique.

Il est également important de contrôler le placement des électrodes. Un placement incorrect des électrodes, ou une variation du placement entre des enregistrements répétés, peut entraîner des variations significatives dans les formes d’ondes ECG.

Importance des enregistrements ECG répétés

Les syndromes coronariens aigus sont des processus dynamiques. Les facteurs qui favorisent la thrombose (facteurs pro-thrombogènes) sont constamment en lutte avec les facteurs qui s’efforcent de lyser le thrombus (facteurs pro-thrombolytiques). L’équilibre entre les facteurs pro-thrombogènes et pro-thrombolytiques varie d’une minute à l’autre, ce qui peut entraîner des variations dans la taille du thrombus. Cela signifie qu’un patient qui a ressenti une douleur thoracique à son domicile peut être asymptomatique lors de l’évaluation aux urgences, puis développer une douleur thoracique sévère et un sus-décalage du segment ST quelques minutes plus tard. Il est important de noter qu’un ECG traditionnel à 12 dérivations ne présente que quelques secondes d’activité électrique du myocarde et qu’il est possible que des épisodes ischémiques ne soient pas détectés. En effet, des études (avec surveillance continue du segment ST) montrent que 60 à 75 % des épisodes ischémiques au cours des syndromes coronariens aigus sont asymptomatiques. Il est donc recommandé d’effectuer des ECG à 12 dérivations répétés aux urgences et dans le service. Les patients présentant un risque élevé de syndromes coronariens aigus doivent faire l’objet d’une surveillance continue de l’ECG (segment ST). L’évaluation continue des modifications du segment ST-T augmente la probabilité de découvrir des modifications ischémiques de l’ECG.

L’ECG dans la maladie coronarienne stable : angine de poitrine

L’angine de poitrine stable survient lorsqu’une plaque d’athérosclérose provoque une sténose d’au moins 70 % de l’artère coronaire. Les plaques causant une sténose inférieure à 70 % provoquent rarement une angine de poitrine stable. Bien qu’une sténose de 70 % puisse sembler importante, elle n’est pas suffisante pour provoquer des modifications ischémiques du segment ST-T au repos (c’est-à-dire sur l’ECG à 12 dérivations au repos). Une épreuve d’effort sur tapis roulant ou sur bicyclette est nécessaire pour révéler les modifications ischémiques de l’ECG chez les patients souffrant d’angine de poitrine stable. L’augmentation de la charge de travail du myocarde pendant l’exercice peut provoquer une ischémie et donc des modifications ischémiques du segment ST-T (dépressions ST et inversions de l’onde T). En résumé, l’ECG à 12 dérivations au repos ne permet pas de diagnostiquer une maladie coronarienne stable (angine de poitrine).

L’ECG préhospitalier

L’ECG est d’une valeur inestimable en milieu préhospitalier. Il est utilisé pour diagnostiquer, stratifier le risque et guider le traitement des patients souffrant de syndromes coronariens aigus. L’ECG à 12 dérivations, avec placement conventionnel des électrodes, doit être utilisé en milieu préhospitalier. Parfois, le personnel préhospitalier place les électrodes des membres sur le torse (placement des électrodes de Mason-Likar). Il en résulte un ECG presque identique à l’ECG conventionnel à 12 dérivations, mais seulement presque. Le placement des électrodes de Mason-Likar n’est pas approuvé pour l’interprétation de l’ischémie sur l’enregistrement initial (parce que les amplitudes et les intervalles peuvent différer de l’ECG conventionnel à 12 dérivations). Cependant, le placement des électrodes de Mason-Likar peut être utilisé pour la surveillance de l’ECG (voir plus loin).

Des études ont montré que les ambulanciers paramédicaux sont d’excellents interprètes de l’ECG. Il est cependant courant que l’ambulancier transmette l’enregistrement de l’ECG à l’hôpital le plus proche afin qu’il soit évalué par un médecin, de préférence un cardiologue.

Avantages de l’ECG préhospitalier

L’ECG est peut-être la partie la plus importante de l’évaluation préhospitalière des syndromes coronariens aigus, car il oriente les traitements et les interventions ultérieurs. L’ECG préhospitalier présente les avantages suivants :

• Un diagnostic d’infarctus du myocarde ou d’ischémie peut être posé dès le stade préhospitalier.
• Le délai d’intervention est réduit car le diagnostic est établi plus tôt.
• L’unité de soins coronariens ou le laboratoire de cathétérisme peuvent être préparés plus tôt.
• Le temps nécessaire à la thérapie de reperfusion (thrombolyse ou ICP) est réduit.
• Le délai d’administration des médicaments fondés sur des données probantes (bêta-bloquants, statines, aspirine, ticagrelor, clopidogrel, etc.) est réduit.
• Il est très probable que la mortalité soit réduite.

L’ECG préhospitalier est également un excellent ECG de référence auquel l’enregistrement futur (par exemple aux urgences) peut être comparé.

Il convient de noter que la mortalité des patients utilisant le SAMU (service d’aide médicale urgente) est généralement plus élevée que celle des patients capables de se transporter eux-mêmes aux urgences. Cela s’explique par le fait que les personnes qui utilisent le SAMU sont plus âgées et présentent davantage de comorbidités. Selon certaines études menées aux États-Unis, près de 50 % des patients ayant appelé les services médicaux d’urgence pour une douleur thoracique présentent des modifications ischémiques à l’ECG.

Surveillance continue de l’ECG d’ischémie (surveillance du segment ST)

Comme nous l’avons vu plus haut, les syndromes coronariens aigus sont des processus dynamiques et le flux sanguin coronaire peut changer rapidement. Les modifications du flux sanguin coronaire ont un effet immédiat sur le potentiel de membrane du myocarde et donc sur l’ECG. La surveillance continue de l’ECG permet une évaluation ininterrompue de la perfusion myocardique. La taille du thrombus, et donc l’étendue de l’ischémie, se reflète principalement sur le segment ST. Toute déviation de la position du segment ST (élévation ou dépression du segment ST) est évocatrice d’une ischémie myocardique. La surveillance continue de l’ECG est supérieure aux ECG à 12 dérivations répétés, qui ne présentent que quelques secondes d’activité myocardique. La probabilité de détecter des épisodes ischémiques asymptomatiques (qui peuvent constituer 60 à 75 % de tous les épisodes ischémiques chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus) est nettement accrue par l’utilisation d’une surveillance ECG continue. Toutefois, chez les patients présentant des modifications secondaires marquées de l’intervalle ST-T dues à d’autres pathologies (par exemple, un bloc de branche gauche), l’utilité de la surveillance continue de l’ECG est bien moindre et elle n’est généralement pas effectuée.

La surveillance du segment ST est effectuée soit au moyen d’un ECG à 12 dérivations (avec des électrodes de membre placées sur le torse selon Mason-Likar), soit au moyen d’une cardiographie vectorielle (VCG). Il a été mentionné plus haut que l’interprétation de l’ischémie n’est pas recommandée sur un système de dérivation autre que l’ECG à 12 dérivations. Ceci est vrai en ce qui concerne l’établissement d’un diagnostic sur l’enregistrement initial. Toutefois, à des fins de surveillance, l’enregistrement initial n’est pas intéressant, seuls les changements au fil du temps le sont, c’est pourquoi le placement des électrodes de Mason-Likar est approprié. Le placement des électrodes des membres sur le torse réduit les artéfacts dus aux muscles des membres. Outre la VCG et l’ECG à 12 dérivations de Mason-Likar, il existe d’autres systèmes de dérivation pour la surveillance (par exemple EASI et TruST).

Patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI / STE-ACS)

Les patients présentant un STE-ACS doivent être surveillés pendant au moins 25 heures. Tous les patients atteints de STE-ACS traités par reperfusion doivent présenter une normalisation rapide des élévations du segment ST, ce qui prouve que la reperfusion a réussi. Chez les patients traités par thrombolyse, le sus-décalage du segment ST doit être réduit de 50 % dans les 60 minutes, faute de quoi une ICP de sauvetage doit être envisagée. Plus la normalisation des élévations du segment ST est rapide, meilleur est le pronostic.

Patients avec NSTEMI et angor instable (NSTE-ACS)

Les patients atteints de NSTE-ACS doivent être surveillés jusqu’à 24 heures après le dernier épisode ischémique. Le nombre, l’ampleur et la durée des épisodes ischémiques doivent être notés chez les patients en attente d’une angiographie. Plus l’ischémie est importante, plus l’angiographie est nécessaire rapidement. Chez les patients souffrant d’angor instable, l’absence d’épisodes ischémiques pendant 12 heures suggère que l’état s’est stabilisé.