Dépression du segment ST due à une ischémie myocardique aiguë

Les dépressions du segment ST (ou sous-décalages) causées par l’ischémie sont caractérisées par une morphologie spécifique : un segment ST horizontal ou descendant. En effet, les recommandations nord-américaines et européennes (ESC, AHA/ACC) affirment que pour être considéré comme pathologique et évocateur d’une ischémie, le segment ST doit être soit descendant (downsloping), soit horizontal. Dans le cas contraire, notamment si le segment est ascendant (upsloping) avec une pente rapide, il est peu probable que l’ischémie myocardique aiguë soit la cause de la dépression, sauf dans certaines situations très spécifiques (comme le syndrome de De Winter). La dépression horizontale du segment ST est plus spécifique de l’ischémie sévère que la dépression descendante. La mesure de l’amplitude du sous-décalage s’effectue généralement au point J ou 60 à 80 ms après le point J, par rapport à la ligne isoélectrique définie par le segment PR (ou le segment TP). Reportez-vous à la figure 1 pour visualiser ces morphologies.

Critères actuels des lignes directrices pour la dépression ischémique du segment ST :

Nouvelles dépressions horizontales ou descendantes du segment ST ≥0,5 mm (0,05 mV) dans au moins deux dérivations anatomiques contiguës, mesurées au point J.

Physiopathologie et morphologie

Sur le plan physiopathologique, l’ischémie sous-endocardique génère un vecteur de lésion dirigé de l’épicarde vers l’endocarde (s’éloignant de l’électrode exploratrice de surface), ce qui se traduit par une dépression du segment ST. Outre l’amplitude, la forme de la transition est cruciale. La transition entre le segment ST et l’onde T est plus abrupte en cas d’ischémie, formant un angle net (la transition est normalement douce et concave). Reportez-vous à la figure 2 pour observer cette angulation caractéristique.

Contexte clinique : NSTEMI vs STEMI et images en miroir

Les dépressions ischémiques du segment ST se produisent à la fois dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS, comprenant le NSTEMI et l’angine de poitrine instable) et dans les syndromes avec sus-décalage (STE-ACS ou STEMI). Cependant, la signification physiopathologique et clinique diffère radicalement :

• Dans le NSTE-ACS : Les dépressions du segment ST sont les modifications primaires de l’ECG, reflétant une ischémie sous-endocardique, souvent circonférentielle ou incomplète. Ces dépressions sont souvent accompagnées d’inversions de l’onde T (ou d’ondes T plates), mais le sous-décalage constitue le critère diagnostique majeur sur l’ECG.
• Dans le STE-ACS (STEMI) : Les dépressions du segment ST sont généralement des observations secondaires, appelées images en miroir (ou changements réciproques). Les observations principales sont les élévations du segment ST (sus-décalages) dans les dérivations opposées. Par exemple, un STEMI inférieur (élévation en II, III, aVF) s’accompagne souvent d’un sous-décalage réciproque en I et aVL.

Le piège de l’infarctus postérieur (basal)

Il existe une exception critique où le sous-décalage du segment ST doit être traité comme un STEMI : l’infarctus postérieur isolé. Une occlusion de l’artère circonflexe ou de la coronaire droite peut provoquer une ischémie de la paroi postérieure du ventricule gauche. L’ECG standard à 12 dérivations ne visualisant pas directement cette paroi, l’infarctus se manifeste par des dépressions du segment ST en V1-V3 (parfois jusqu’à V4). Ces dépressions sont l’image en miroir d’une élévation qui serait visible si l’on plaçait des électrodes dans le dos (V7, V8, V9). Devant tout sous-décalage en V1-V3, il est impératif d’enregistrer les dérivations postérieures pour confirmer le diagnostic de STEMI postérieur.

Ischémie diffuse et atteinte du Tronc Commun

Une autre configuration critique est la présence de dépressions diffuses du segment ST (souvent dans plus de 6 dérivations, incluant les précordiales et les dérivations inférieures) associées à une élévation du segment ST en aVR (et souvent en V1). Ce schéma suggère fortement une ischémie sous-endocardique globale causée par une sténose critique du tronc commun de la coronaire gauche (LMCA) ou une atteinte tri-tronculaire sévère. Il s’agit d’une urgence absolue nécessitant une prise en charge invasive rapide.

Le syndrome de de Winter

Les dépressions du segment ST avec un segment ST ascendant sont rarement causées par l’ischémie, à une exception notable près. L’apparition de dépressions du segment ST ascendantes au point J (1 à 3 mm) suivies immédiatement d’ondes T symétriques, grandes et proéminentes dans les dérivations précordiales (V1-V6) indique une occlusion aiguë proximale de l’artère interventriculaire antérieure (IVA ou LAD). Ce tracé ECG est appelé signe de de Winter et doit être considéré comme un équivalent STEMI nécessitant une reperfusion immédiate.

La figure 3 présente tous les diagnostics différentiels cliniquement pertinents, ainsi que leur aspect ECG, par rapport aux modifications ischémiques de l’ECG. Cette figure doit être étudiée attentivement car la spécificité du diagnostic repose sur la reconnaissance de ces morphologies.

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Diagnostics différentiels dans les dépressions du segment ST

Veuillez vous référer à la figure 3 pour des exemples visuels comparatifs.

Dépressions normales (physiologiques) du segment ST

Les dépressions normales (physiologiques) du segment ST surviennent fréquemment pendant l’exercice physique intense (tachycardie sinusale). Ces dépressions du segment ST présentent un segment ST ascendant rapide. La dépression mesurée au point J + 60 ms est généralement inférieure à 1 mm et le tracé se normalise rapidement après l’arrêt de l’exercice. Il est crucial de différencier ces modifications bénignes d’une véritable réponse ischémique à l’effort, qui se manifesterait par un segment horizontal ou descendant persistant à la récupération.

Hyperventilation

L’hyperventilation peut provoquer des modifications de la repolarisation, incluant des inversions de l’onde T et des dépressions du segment ST très similaires à celles normalement observées au cours d’un exercice physique. Cela est souvent dû aux variations du pH sanguin (alcalose respiratoire) et aux changements de tonus autonome.

Troubles de la conduction et hypertrophies (Anomalies secondaires de la repolarisation)

L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), l’hypertrophie ventriculaire droite (HVD), le bloc de branche gauche (BBG), le bloc de branche droit (BBD) et la préexcitation (syndrome de WPW) induisent systématiquement des anomalies de la repolarisation. Dans ces conditions, la séquence d’activation ventriculaire est anormale, ce qui entraîne obligatoirement une séquence de récupération anormale.

Le concept clé est celui de la discordance appropriée : le segment ST et l’onde T doivent être dirigés dans le sens opposé à la déflexion majeure du complexe QRS. Par exemple, dans un BBG ou une HVG avec un QRS très positif en V6, on s’attend à une dépression du segment ST et une onde T négative. L’absence de ces changements (ou une concordance, c’est-à-dire un ST positif avec un QRS positif) serait alors très suspecte d’ischémie surajoutée (voir critères de Sgarbossa pour le BBG). Il en va de même pour les stimulateurs cardiaques artificiels (rythme électro-entrainé), qui créent un aspect similaire au BBG.

Digoxine et imprégnation digitalique

La prise de digoxine (digitaline) provoque une dépression ST caractéristique à pente descendante concave, souvent décrite comme un aspect en « cupule » (ou « en moustache de Salvador Dali »). Cet aspect est un signe d’imprégnation thérapeutique et non nécessairement de toxicité, mais peut être confondu avec l’ischémie.

Troubles métaboliques et hypokaliémie

L’hypokaliémie provoque des dépressions diffuses du segment ST, souvent associées à une onde T plate, l’apparition d’une onde U proéminente et une fusion T-U, donnant l’impression d’un QT long. La stimulation sympathique excessive peut également entraîner des modifications non spécifiques du segment ST.

Insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque sévère peut provoquer des dépressions du segment ST dans les dérivations latérales gauches (V5, V6, I et aVL). Ces dépressions sont souvent horizontales ou descendantes et peuvent être le résultat d’une surcharge systolique chronique ou d’une ischémie sous-endocardique fonctionnelle.

Tachycardie supraventriculaire (TSV)

La tachycardie supraventriculaire peut également provoquer des dépressions du segment ST significatives. Ces dépressions sont généralement horizontales ou ascendantes et tendent à être plus évidentes dans les dérivations V4-V6. Bien qu’elles puissent refléter une ischémie fonctionnelle « de demande » (mismatch apport/demande en oxygène dû à la fréquence cardiaque élevée), elles ne signifient pas nécessairement une maladie coronarienne obstructive. Ces dépressions du segment ST disparaissent généralement rapidement une fois que la tachycardie s’est résorbée.

Syndromes génétiques rares : Dépression familiale du segment ST

En novembre 2018, des chercheurs (Bundgaard et al.) ont signalé un nouveau syndrome ECG héréditaire caractérisé par des dépressions généralisées du segment ST et un risque accru d’arrêt cardiaque soudain. Les chercheurs ont identifié cinq familles non apparentées présentant des caractéristiques qui représentent un syndrome autosomique dominant précédemment non reconnu (figure 4). L’ECG se caractérise par une dépression profonde et persistante du segment ST, de forme concave et ascendante, dans plusieurs dérivations des membres et du thorax (I, II, aVL, aVF, V2-V6). Contrairement à l’ischémie, ces modifications sont stables dans le temps (non dynamiques à court terme) mais s’accentuent à l’effort. Les patients présentent un risque élevé d’arythmies ventriculaires malignes.