Dysfonctionnement du nœud sinusal (SND) et syndrome du sinus malade (SSS)

Dysfonctionnement du nœud sinusal et syndrome du sinus malade

Le dysfonctionnement du nœud sinusal est un terme générique désignant les affections qui affectent l’automaticité du nœud sinusal ou qui empêchent l’impulsion d’atteindre les oreillettes. La perturbation de l’automatisme et le blocage des impulsions entraînent des arythmies qui caractérisent le dysfonctionnement du nœud sinusal. Les conditions englobées par le terme dysfonctionnement du nœud sinusal sont les suivantes :

• Bradycardie sinusale (qui, dans sa forme la plus pure, signifie que l’automaticité est diminuée).
• Incompétence chronotrope (incapacité du nœud sinusal à augmenter de manière adéquate son automaticité pendant l’activité physique).
• Arrêt sinusal et pause sinusale (absence intermittente de décharge des impulsions).
• Bloc sinusal (retard ou blocage de la conduction des impulsions entre le nœud sinusal et l’oreillette).

Toutes ces conditions ont été examinées en détail dans les articles précédents.

Le dysfonctionnement du nœud sinusal peut donc se manifester par l’une des quatre affections susmentionnées. La majorité des patients présentent des symptômes, bien que certains soient asymptomatiques. Les patients symptomatiques présentent généralement de la fatigue, des vertiges, une dyspnée, une présyncope/syncope ou une diminution de la tolérance à l’effort. Lorsque ces symptômes sont associés à des signes ECG de dysfonctionnement du nœud sinusal, on parle de syndrome du sinus malade.

Causes du dysfonctionnement du nœud sinusal

Les causes ont été discutées dans chaque article respectif. Vous trouverez ci-dessous une répétition de ces causes.

Causes réversibles du dysfonctionnement du nœud sinusal

• Maladie dégénérative liée à l’âge (développement d’une fibrose) du nœud sinusal.
• Ischémie/infarctus du myocarde.
• Périmyocardite.
• Effets secondaires des médicaments (diltiazem, vérapamil, bêta-bloquants, digitaliques, amiodarone, clonidine, procaïnamide).
• Hypoxie (hypoxémie).
• Hyperkaliémie.
• Hyperthermie.
• Augmentation de la pression intracrânienne.

Causes irréversibles de dysfonctionnement du nœud sinusal

• Maladie dégénérative liée à l’âge (fibrose)
• Ischémie myocardique/infarctus
• Lésions dues à la chirurgie cardiaque
• Myocardite
• Maladie du collagène
• Amyloïdose

Risque de tachyarythmie supraventriculaire (tachycardie)

Le dysfonctionnement du nœud sinusal est également associé à un risque élevé de développer des tachyarythmies supraventriculaires, en particulier la fibrillation auriculaire et le flutter auriculaire. L’état dans lequel le dysfonctionnement du nœud sinusal s’accompagne d’une tachyarythmie supraventriculaire est appelé syndrome tachy-brady, car ces personnes souffrent à la fois de bradycardie et de tachycardie.

Traitement du syndrome du sinus malade et de la bradycardie en général

Le syndrome du sinus malade est, s’il est causé par des conditions irréversibles, une maladie progressive qui nécessite un traitement. La mise en place d’un stimulateur cardiaque artificiel externe est un traitement efficace. En cas de tachyarythmie concomitante, le stimulateur cardiaque permet un dosage adéquat (élevé) des médicaments régulateurs de vitesse (par exemple, les bêta-bloquants) sans risque d’aggravation de la bradycardie.

Les personnes atteintes du syndrome du sinus malade devraient recevoir un stimulateur cardiaque artificiel afin de réduire les symptômes et d’augmenter la fonction. Il convient toutefois de noter qu’il est peu probable qu’une bradycardie provenant du nœud sinusal entraîne un décès prématuré. En outre, la question de savoir si les périodes transitoires d’immobilisation auriculaire dans la bradycardie sinusale sont associées à un risque accru de thromboembolie n’est pas encore tranchée.

Le traitement par stimulateur cardiaque fait l’objet d’un article séparé.

Traitement de la bradycardie (quelle qu’en soit la cause)

Les causes bénignes (physiologiques) de bradycardie (par exemple, réaction vasovagale, athlètes bien entraînés) ne doivent pas être traitées. En cas de doute sur le caractère physiologique de la bradycardie, il est utile d’effectuer un Holter ECG (enregistrement ambulatoire). Si l’on pense que les effets secondaires des médicaments en sont la cause, il est fondamental d’évaluer le risque d’interrompre le traitement médicamenteux par rapport à la mise en place d’un stimulateur cardiaque artificiel afin de pouvoir poursuivre le traitement médicamenteux. Il est très fréquent que les patients souffrant de bradycardie aient une forte indication pour des médicaments qui aggravent ou même causent la bradycardie ; dans de tels scénarios, il est généralement considéré comme fondé sur des preuves de mettre en place un stimulateur cardiaque artificiel qui permettra de poursuivre la thérapie médicamenteuse.

La bradycardie (quelle qu’en soit la cause) peut être traitée selon l’algorithme suivant :

• Interrompre ou ajuster les médicaments qui causent ou aggravent la bradycardie.

• En cas de bradycardie aiguë avec atteinte circulatoire : (1) 1 à 2 ml d’atropine 0,5 mg/ml est le traitement de première intention. Il peut être répété si nécessaire. (2) Si l’atropine est insuffisante ou nécessite des doses trop fréquentes, il convient d’administrer de l’isoprotérénol en perfusion. Une ampoule contenant 5 ml (0,2 mg/ml) d’isoprotérénol est mélangée à 245 ml de glucose (50 mg/ml) avec une dose initiale de 0,01 μg/kg/min. Cette dose est augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet adéquat. (3) Si l’atropine et l’isoprotérénol échouent, il peut être nécessaire de procéder à une stimulation transcutanée (stimulation externe). La plupart des défibrillateurs modernes sont équipés de la capacité de réaliser une stimulation transcutanée. La stimulation transcutanée n’est indiquée que jusqu’à ce qu’un stimulateur cardiaque permanent puisse être mis en place. (4) Une alternative à la stimulation transcutanée est la stimulation transveineuse temporaire, qui est également indiquée jusqu’à ce qu’un stimulateur cardiaque permanent puisse être mis en place.
• Traitement permanent : Les bradycardies symptomatiques permanentes sont traitées par des stimulateurs cardiaques artificiels. Les patients souffrant d’incompétence chronotrope peuvent avoir besoin d’un stimulateur cardiaque pour augmenter leur capacité d’exercice et réduire les symptômes. Les patients souffrant d’un syndrome tachycardie-brady peuvent également avoir besoin de médicaments régulateurs de vitesse (par exemple, les bêta-bloquants) et d’une anticoagulation (si la fibrillation auriculaire ou le flutter peuvent être vérifiés).

Les patients souffrant de bradycardie due à une ischémie/infarctus du myocarde ne nécessitent un traitement que si le débit cardiaque est compromis ou si la bradycardie prédispose à des arythmies plus malignes (l’algorithme ci-dessus s’applique également à cette situation).

Notez toutefois que la bradycardie due à une ischémie/infarctus de la paroi inférieure est transitoire dans la plupart des cas et nécessite rarement un stimulateur cardiaque permanent. Les infarctus de la paroi antérieure, en revanche, entraînent généralement une bradycardie permanente et nécessitent donc des stimulateurs cardiaques permanents. En savoir plus sur les défauts de conduction causés par l’ischémie et l’infarctus.