Contractions auriculaires prématurées (ou battements auriculaires prématurés)

Une contraction auriculaire prématurée résulte de la décharge d’une impulsion issue d’un foyer ectopique situé en tout point des oreillettes. Dans la majorité des cas, cette impulsion est conduite aux ventricules, entraînant leur dépolarisation et la formation d’un complexe QRS. Émanant des oreillettes, elle se propage via le faisceau de His et génère, en l’absence d’anomalie de conduction intraventriculaire, un complexe QRS de morphologie normale.

Une contraction auriculaire prématurée entraîne un allongement de l’intervalle RR suivant, en raison du retard imposé au battement sinusal subséquent. Ce délai favorise un remplissage ventriculaire accru, augmentant ainsi le volume d’éjection systolique. Les patients présentant ce type de battements prématurés peuvent les percevoir comme des palpitations, conséquence de contractions ventriculaires plus vigoureuses liées à ce surcroît de remplissage. Lorsque ces battements prématurés sont fréquents, ils peuvent également être ressentis comme une irrégularité du rythme cardiaque, malgré la persistance d’un rythme sinusal sous-jacent.

Bien que les extrasystoles auriculaires soient généralement bénignes, elles peuvent néanmoins induire des tachyarythmies supraventriculaires soutenues, telles que la fibrillation auriculaire, la tachycardie par réentrée intranodale (AVNRT) ou la tachycardie par réentrée atrioventriculaire (AVRT).

Extrasystole auriculaire (contraction auriculaire prématurée) à l’ECG

Une contraction auriculaire prématurée survient lorsqu’un foyer ectopique auriculaire se dépolarise avant l’émission de l’impulsion sinusale suivante. Cette impulsion prématurée peut entraîner la dépolarisation des oreillettes, puis des ventricules, à condition que le myocarde et le système de conduction aient achevé leur repolarisation. Elle se manifeste sur l’ECG par l’apparition anticipée d’une onde P suivie d’un complexe QRS (figure 1). L’intervalle séparant le battement prématuré du battement sinusal suivant est généralement plus long qu’un intervalle sinusal normal.

L’onde P correspondant à une contraction auriculaire prématurée présente les caractéristiques suivantes (voir figure 1) :

• Une onde P prématurée correspond à une dépolarisation atriale survenant avant l’onde P sinusale attendue.
• Une onde P prématurée présente une morphologie distincte de celle de l’onde P sinusale, déterminée par la localisation du foyer ectopique à l’origine de l’impulsion. Lorsque celle-ci est générée à proximité du nœud sinusal, l’onde P conserve un aspect proche de la normale. En revanche, si l’impulsion émane d’une zone située près du nœud auriculo-ventriculaire, la dépolarisation auriculaire se propage en direction rétrograde, produisant une onde P négative (figure 2). Ainsi, la morphologie de l’onde P des extrasystoles auriculaires diffère de celle observée en rythme sinusal. Il convient également de noter qu’une onde P prématurée peut se superposer à l’onde T précédente lorsqu’elle survient très précocement.
• L’intervalle PR est généralement normal, mais peut être prolongé. La majorité des complexes auriculaires prématurés sont conduits aux ventricules via le nœud auriculo-ventriculaire. L’intervalle PR peut s’allonger lorsque l’extrasystole auriculaire atteint le nœud auriculo-ventriculaire avant la fin de sa repolarisation. Plus l’impulsion prématurée parvient précocement au nœud auriculo-ventriculaire (et au faisceau de His), plus l’intervalle PR est prolongé, en raison d’un plus grand nombre de fibres encore réfractaires. Si l’impulsion atteint le nœud auriculo-ventriculaire ou le faisceau de His alors qu’ils sont totalement réfractaires, la conduction est bloquée et aucun complexe QRS n’est généré.

Le complexe QRS apparaît lorsque l’impulsion auriculaire est conduite jusqu’aux ventricules. Lorsque cette impulsion emprunte le faisceau de His — impliquant que ses deux branches véhiculent simultanément l’influx vers chaque ventricule — le complexe QRS présente une morphologie normale, avec une durée inférieure à 0,12 s. En revanche, un élargissement du QRS (≥ 0,12 s) survient en présence d’un bloc de branche gauche ou droit. Le plus souvent, une impulsion auriculaire prématurée survient avant la repolarisation complète de l’une des branches du faisceau, induisant ainsi un bloc de branche fonctionnel. Ce phénomène, qualifié d’aberration ou de conduction ventriculaire aberrante, a été décrit précédemment. La figure 3 illustre la conduction aberrante d’une contraction auriculaire prématurée.

Pause compensatoire incomplète

Une contraction auriculaire prématurée entraîne généralement la dépolarisation du nœud sinusal, réinitialisant ainsi son rythme. L’impulsion issue du foyer ectopique met habituellement un certain délai à atteindre le nœud sinusal. Une fois ce dernier réinitialisé, la décharge sinusale suivante survient après une période sinusale normale à compter de ce moment. Par conséquent, l’intervalle séparant le battement prématuré du battement sinusal suivant correspond à la somme du temps nécessaire pour que l’impulsion atteigne le nœud sinusal et d’une période sinusale complète. Comme l’illustre la figure 4, le battement sinusal suivant apparaît donc plus tôt que prévu, car le nœud sinusal a été activé prématurément. L’expression « pause compensatoire incomplète » désigne le fait que l’intervalle entre les battements sinusaux précédant et suivant le battement prématuré est inférieur à deux périodes sinusales (figure 4).

Une pause compensatoire se définit par le fait que le battement sinusal suivant un battement prématuré survient à l’instant attendu, de sorte que l’intervalle séparant le battement précédant et celui suivant l’extrasystole correspond à deux cycles sinusaux complets (deux intervalles RR). Cette configuration est caractéristique des extrasystoles ventriculaires.

Variantes de contractions auriculaires prématurées

Si une impulsion auriculaire prématurée atteint le nœud auriculo-ventriculaire ou le faisceau de His avant que ces structures ne soient complètement repolarisées, elle est bloquée. Sur l’ECG, seule l’onde P est visible, pouvant se superposer à l’onde T qui la précède (figure 5).

Parfois, une impulsion auriculaire prématurée perturbe le nœud sinusal, entraînant un allongement du temps de récupération. Il en résulte une prolongation de l’intervalle entre le battement prématuré et le battement sinusal suivant. Ce dernier peut survenir au moment attendu, correspondant à une pause compensatoire, ou être retardé au-delà de ce délai.

De même, si l’extrasystole auriculaire prématurée ne parvient pas à réinitialiser le nœud sinusal, l’impulsion sinusale suivante surviendra à l’heure attendue et déclenchera l’activation auriculaire, à condition que les oreillettes aient terminé leur repolarisation après la contraction prématurée. Ainsi, la contraction auriculaire prématurée se situe entre deux battements sinusaux (soit un intervalle RR normal entre ces derniers) ; on parle alors de battement auriculaire prématuré interpolé.

Lorsqu’une contraction auriculaire prématurée survient après chaque battement sinusal normal, on parle de bigéminie auriculaire (figure 6). Lorsqu’elle survient après deux battements normaux, il s’agit d’une trigéminie auriculaire. De la même manière, on décrit une quadrigéminie lorsque la contraction prématurée survient après trois battements normaux, et ainsi de suite.

Importance clinique

Les contractions auriculaires prématurées (CAP) sont fréquentes, tant chez les sujets en bonne santé que chez ceux présentant une cardiopathie significative. Leur prévalence augmente avec l’âge, et il est considéré comme physiologiquement acceptable d’observer quelques CAP par jour. Leur occurrence peut être favorisée par le stress émotionnel, la consommation de caféine ou de tabac. Elles sont particulièrement fréquentes chez les patients atteints de pathologies cardiaques, notamment celles impliquant les oreillettes.

Il convient de noter que, lorsque des battements auriculaires prématurés surviennent fréquemment au cours d’un rythme sinusal rapide ou d’une tachycardie sinusale, l’aspect électrocardiographique peut simuler une fibrillation auriculaire. Il est donc essentiel de rechercher attentivement la présence d’ondes P, absentes en cas de fibrillation auriculaire.

Traitement des extrasystoles auriculaires

Les contractions auriculaires prématurées ne nécessitent un traitement que chez les patients symptomatiques ou lorsque ces extrasystoles déclenchent des tachyarythmies. Les bêtabloquants, tels que le bisoprolol (5 à 10 mg en une prise quotidienne), ou les inhibiteurs calciques constituent les options thérapeutiques les plus efficaces.

Remarque finale

En conclusion, l’analyse attentive de l’ECG demeure un outil diagnostique indispensable pour l’identification précise des arythmies, leur classification et l’orientation thérapeutique, en particulier dans le contexte des cardiopathies ischémiques.

Un battement prématuré, également appelé battement précoce, extrasystole, battement ectopique (résultant de la décharge d’une impulsion issue d’un foyer ectopique) ou contraction prématurée, correspond à une dépolarisation cardiaque survenant avant l’activation attendue du rythme sinusal. Cette terminologie s’applique également aux impulsions prématurées d’origine ventriculaire (voir chapitre suivant).