Le syndrome de Brugada

Décrit en 1992 par Pedro Brugada et ses deux frères, Josep et Ramon, le syndrome de Brugada est une canalopathie cardiaque héréditaire associée à un risque élevé de mort subite par fibrillation ventriculaire sur cœur structurellement sain. Ce syndrome se caractérise par un ECG pathognomonique, et les patients peuvent présenter des syncopes, des arythmies ventriculaires malignes, des arrêts cardiaques récupérés, voire des morts subites. Les frères Brugada ont identifié le caractère familial de la pathologie, de nombreux patients rapportant des antécédents familiaux de décès prématurés ou de syncopes inexpliquées. Le marqueur diagnostique fondamental est le sus-décalage du segment ST « en dôme » (coved type) dans les dérivations précordiales droites (V1 à V3).

Prévalence et génétique du syndrome de Brugada

La prévalence réelle du syndrome de Brugada est difficile à établir en raison du caractère dynamique et parfois intermittent des anomalies ECG. Les données épidémiologiques indiquent une prévalence nettement plus élevée en Asie du Sud-Est (notamment en Thaïlande et aux Philippines), où il est considéré comme une cause majeure de mort subite nocturne chez l’homme jeune (syndrome connu sous le nom de Lai Tai). Dans les populations caucasiennes, la prévalence est estimée entre 1 et 5 pour 10 000 individus. Il existe une prédominance masculine marquée, les hommes étant touchés 8 à 10 fois plus souvent que les femmes, et présentant un risque nettement supérieur d’événements arythmiques graves.

Sur le plan génétique, le syndrome de Brugada suit un mode de transmission autosomique dominant à pénétrance incomplète et expressivité variable. Cela signifie qu’une seule copie du gène muté suffit pour transmettre la prédisposition, mais que tous les porteurs de la mutation ne développeront pas nécessairement le phénotype clinique ou électrique. À ce jour, le gène principal associé est le SCN5A, codant pour la sous-unité alpha du canal sodique cardiaque (NaV1.5). Les mutations de ce gène, entraînant une perte de fonction du canal sodique, sont retrouvées chez environ 20 à 30 % des cas. Plus de 12 autres gènes (codant pour des canaux calciques ou potassiques) ont été évoqués, mais leur implication reste marginale par rapport au SCN5A. Il est important de noter que chez la majorité des patients (60-70 %), le test génétique revient négatif, suggérant une origine polygénique ou des mécanismes génétiques encore non identifiés.

Physiopathologie

Bien que les mécanismes exacts fassent encore l’objet de débats, deux hypothèses principales s’affrontent et se complètent :

• L’hypothèse de la repolarisation : Une diminution du courant sodique entrant ($I_{Na}$) associée à un courant potassique sortant transitoire ($I_{to}$) important dans l’épicarde du ventricule droit (VD) crée un gradient de voltage transmural. Cela entraîne une dispersion de la repolarisation, favorisant la réentrée de phase 2.
• L’hypothèse de la dépolarisation : Un ralentissement de la conduction dans la voie d’éjection du ventricule droit (RVOT), dû à une fibrose interstitielle microscopique et une réduction de l’excitabilité, serait responsable des anomalies ECG et de l’arythmogenèse.

Présentation clinique du syndrome de Brugada

Le tableau clinique est variable. La plupart des patients restent asymptomatiques et le diagnostic est souvent posé fortuitement lors d’un ECG de routine ou lors d’un dépistage familial. Les symptômes apparaissent généralement à l’âge adulte (moyenne 40 ans), bien que des formes pédiatriques existent. Les manifestations cliniques incluent :

• Syncope et pré-syncope : Souvent d’origine non vagale, survenant au repos, et devant faire suspecter une arythmie ventriculaire spontanément résolutive.
• Respiration agonique nocturne : Des bruits respiratoires anormaux (gasps) durant le sommeil sont rapportés par les conjoints et peuvent correspondre à des épisodes de fibrillation ventriculaire.
• Tachycardie ventriculaire (TV) et Fibrillation ventriculaire (FV).
• Arrêt cardiaque (AC) : Première manifestation de la maladie dans un tiers des cas.
• Mort subite d’origine cardiaque (MSC).

Les événements arythmiques surviennent typiquement au repos, et très fréquemment durant la nuit (prédominance vagale). La fièvre est un facteur déclenchant majeur, capable de démasquer l’aspect ECG de type 1 et de précipiter les orages rythmiques.

Diagnostic différentiel et facteurs confondants

Les anomalies ECG du syndrome de Brugada (particulièrement le type 1) sont spécifiques, mais des « phénocopies » de Brugada existent. Il est crucial d’exclure les causes secondaires pouvant mimer cet aspect :

• Dysplasie/cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (ARVC/ARVD) – L’ARVC implique des modifications structurelles (fibro-adipeuses) du VD. Les signes ECG distinctifs incluent l’inversion de l’onde T en V1-V3 (au-delà de V1 après la puberté), l’onde Epsilon (spécifique mais peu sensible) et un retard d’activation terminale. L’imagerie (IRM cardiaque) est déterminante pour le diagnostic différentiel.

• Troubles électrolytiques – L’hyperkaliémie sévère et l’hypercalcémie peuvent provoquer des surélévations du segment ST en V1-V2 mimant un aspect en dôme. Ces anomalies sont réversibles après correction du trouble métabolique.

• Pathologies ischémiques et structurelles – L’infarctus du myocarde aigu (occlusion de l’IVA), l’embolie pulmonaire massive, la péricardite aiguë ou la compression mécanique du médiastin peuvent engendrer des modifications ECG similaires.

• Repolarisation précoce – Caractérisée par une élévation du point J (souvent avec une encoche ou un empâtement) suivie d’un sus-décalage concave du segment ST, généralement en inféro-latéral. Bien que partageant des mécanismes ioniques communs, la distinction est généralement aisée sur l’ECG 12 dérivations.

Facteurs modulateurs : Les modifications ECG sont dynamiques. Un ECG normal n’exclut pas le diagnostic. Les facteurs augmentant le tonus vagal (repas copieux, période post-prandiale, sommeil) ou inhibant le courant sodique (certains médicaments, fièvre) peuvent démasquer le profil pathologique.

En cas de suspicion clinique avec un ECG de base normal ou douteux (type 2 ou 3), un test de provocation pharmacologique aux bloqueurs des canaux sodiques (Ajmaline ou Flécaïnide) est indiqué. Ce test doit être réalisé sous surveillance continue en milieu hospitalier avec chariot de réanimation prêt, car il peut induire une FV. Une conversion vers un aspect de type 1 confirme le diagnostic.

La liste des médicaments à éviter est cruciale pour la sécurité du patient (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, anesthésiques locaux, etc.) et est consultable sur www.brugadadrugs.org.

L’ECG dans le syndrome de Brugada

L’ECG du syndrome de Brugada : critères et définitions

Trois modèles de repolarisation ont été décrits, mais seul le Type 1 est diagnostique du syndrome.

• Type 1 (Aspect en dôme / Coved type) : Seul critère diagnostique formel. Il se définit par une élévation du point J ≥ 2 mm (0,2 mV) avec un segment ST convexe vers le haut (aspect en dôme) descendant progressivement vers une onde T négative symétrique dans au moins une dérivation précordiale droite (V1 ou V2), placée en position standard ou haute (2^e, 3^e espace intercostal).

• Type 2 (Aspect en selle / Saddleback type) : Élévation du point J ≥ 2 mm, suivie d’un segment ST concave ou en selle, restant positif (≥ 1 mm) avant de se terminer par une onde T positive ou biphasique. Ce type n’est pas suffisant pour poser le diagnostic sans conversion en type 1 (spontanée ou provoquée).

• Type 3 : Morphologie en selle ou en dôme, mais avec une élévation du segment ST < 1 mm. Ce terme est moins utilisé dans les classifications consensuelles récentes qui regroupent souvent les types 2 et 3 sous l'appellation "non-type 1".

Technique d’enregistrement : En cas de suspicion clinique forte et d’ECG standard normal, il est impératif de répéter l’enregistrement en plaçant les électrodes V1 et V2 dans le 2^e et 3^e espace intercostal (dérivations hautes), ce qui augmente considérablement la sensibilité du diagnostic (sensibilité accrue par la proximité du tractus d’éjection du VD).

Dépistage familial

En raison de la transmission autosomique dominante, le dépistage en cascade chez les apparentés au premier degré est recommandé. Il comprend un ECG standard et des ECG avec dérivations hautes. Chez les adultes, si l’ECG est normal, un test de provocation à l’ajmaline peut être discuté. Le dépistage génétique est utile pour identifier les porteurs silencieux dans la famille si une mutation pathogène a été identifiée chez le cas index (le proband).

Pronostic et stratification du risque

La stratification du risque reste le défi majeur. Les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque ont un taux de récidive très élevé (jusqu’à 60 % à 10 ans). Les patients avec antécédent de syncope d’allure cardiogénique et un ECG de type 1 spontané sont à haut risque.

Le risque est plus faible chez les patients asymptomatiques diagnostiqués lors d’un dépistage familial ou fortuitement. Les scores de risque multiparamétriques (ex: score de Shanghai, score de Sieira) intègrent plusieurs variables : présence d’un type 1 spontané, symptômes, fragmentation des QRS, période réfractaire ventriculaire courte, etc.

Une prévalence élevée d’arythmies auriculaires, notamment la fibrillation auriculaire (20 %), est notée et peut compliquer la prise en charge (risque de chocs inappropriés du défibrillateur).

Traitement et prise en charge

La prise en charge repose sur trois piliers : les mesures hygiéno-diététiques, les thérapies médicamenteuses/interventionnelles, et le défibrillateur implantable.

Mesures générales et hygiène de vie

• Éviction des médicaments contre-indiqués : Consultation systématique de la liste de référence avant toute prescription.
• Traitement agressif de la fièvre : La fièvre inhibant davantage les canaux sodiques, elle majore le risque d’arythmie. L’usage immédiat d’antipyrétiques (Paracétamol) et le refroidissement corporel sont impératifs lors de tout épisode fébrile > 38°C.
• Éviter l’intoxication alcoolique aiguë et les repas trop copieux (tonus vagal).
• Éviter la cocaïne et le cannabis qui sont des déclencheurs puissants.

Le Défibrillateur Automatique Implantable (DAI)

Le DAI reste la seule thérapie prouvée pour prévenir la mort subite. Selon les recommandations internationales (ESC 2022) :

• Recommandation de Classe I : Patients survivants d’un arrêt cardiaque ou d’une TV soutenue mal tolérée.
• Recommandation de Classe IIa : Patients avec un ECG de type 1 spontané ET des antécédents de syncope d’origine suspectée rythmique.
• Recommandation de Classe IIb : Peut être envisagé chez les patients asymptomatiques avec un type 1 spontané et une induction de FV lors de l’exploration électrophysiologique (sujet controversé, décision au cas par cas).

Le DAI n’est généralement pas indiqué chez les patients asymptomatiques avec un type 1 induit uniquement par médicament.

Traitements médicamenteux et ablation

Quinidine (Hydroquinidine)

Bien que classée comme antiarythmique de classe Ia, la quinidine a un effet bloquant sur le courant $I_{to}$, rééquilibrant les courants ioniques lors de la phase 1 du potentiel d’action. Elle est indiquée :

• Pour traiter les orages rythmiques (récurrence multiple de FV/TV sur 24h).
• Comme alternative au DAI chez les patients ayant une contre-indication ou refusant l’implantation.
• Pour réduire le nombre de chocs chez les porteurs de DAI ayant des thérapies fréquentes.
• Elle permet souvent de normaliser l’ECG.

Ablation par radiofréquence (Épicardique)

Une avancée thérapeutique majeure récente est l’ablation du substrat arythmogène. La cartographie épicardique du tractus de sortie du ventricule droit (RVOT) révèle souvent des zones de potentiels anormaux, fractionnés et tardifs. L’ablation de ces zones par voie épicardique (nécessitant une ponction péricardique) a montré des résultats très prometteurs pour prévenir les récidives de FV chez les patients souffrant d’orages rythmiques ou de chocs répétés du DAI. Elle est désormais recommandée (Classe IIa) chez ces patients en complément du DAI.

Références

Zeppenfeld K, et al. : 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.

Priori et al. : Executive summary : HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes.

Antzelevitch et al. : Brugada Syndrome : Report of the Second Consensus Conference.

BrugadaDrugs.org : Safe drug use and genetic diseases.