Bloc sinusal (bloc SA) : de l’ECG à la prise en charge clinique

Le bloc sinusal (SA) implique que les impulsions déchargées dans le nœud sinusal ne sont pas conduites vers les oreillettes ou le sont avec un retard. Cela se manifeste par une perte d’ondes P (perte d’activation auriculaire) et, par conséquent, une perte de complexes QRS (perte de dépolarisation ventriculaire).

Les blocs sinusaux sont subdivisés en trois degrés selon la nature du bloc. La nature de ces blocs est très similaire à celle des blocs auriculo-ventriculaires (AV). Il est important de noter que le bloc sinusal du premier degré et le bloc sinusal du troisième degré ne peuvent pas être diagnostiqués à l’aide de l’ECG de surface (c’est-à-dire l’ECG enregistré à la surface du corps). En effet, les potentiels électriques générés par le nœud sinusal sont beaucoup trop petits pour être détectés sur l’ECG de surface. Des électrodes intracardiaques, placées contre le nœud sinusal, sont nécessaires pour diagnostiquer un bloc sinusal du premier ou du troisième degré. Toutefois, un bloc sino-auriculaire du deuxième degré peut être diagnostiqué à l’aide d’un ECG conventionnel.

Causes du bloc sino-auriculaire (SA)

Les conditions suivantes sont à l’origine du bloc sino-auriculaire :

• Dysfonctionnement du nœud sinusal (SND)
• Périmyocardite
• Infarctus aigu du myocarde (ou ischémie)
• Effets secondaires de médicaments (procaïnamide, digitaline)
• Les athlètes bien entraînés présentent un bloc sinusal physiologique et normal.

Bloc sino-auriculaire (SA) du premier degré

Le bloc sino-auriculaire du premier degré implique que l’intervalle de temps entre la décharge de l’impulsion dans le nœud sino-auriculaire et le début de la dépolarisation auriculaire est prolongé. Comme le montre la figure 1, cela signifie simplement que la distance entre l’impulsion sinusale et l’onde P est augmentée, ce qui n’est pas perceptible sur l’ECG de surface (car la décharge de l’impulsion dans le nœud sinusal n’est pas perceptible sur l’ECG de surface).

Bloc sino-auriculaire (SA) du deuxième degré

Le bloc sino-auriculaire du deuxième degré est subdivisé en deux types : le type 1 et le type 2. Dans les deux cas, le bloc peut être régulier, temporaire ou intermittent.

Bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type 1 (bloc de Wenckebach)

Dans le bloc sino-auriculaire du deuxième degré de type 1, il y a un retard dans la conduction du nœud sino-auriculaire vers l’oreillette et ce retard augmente progressivement jusqu’à ce qu’une impulsion soit complètement bloquée et qu’une perte de l’onde P se produise. L’intervalle P-P diminue progressivement. La pause qui s’ensuit est deux fois plus longue que le cycle cardiaque précédant le blocage. L’intervalle P-P après la pause est plus long que l’intervalle P-P avant la pause. Reportez-vous à la figure 2 (ci-dessous). Ce type de bloc, où la conduction s’épuise progressivement avant d’être complètement bloquée, est appelé phénomène de Wenckebach (également appelé périodicité de Wenckebach).

Bloc sino-auriculaire (SA) du second degré de type 2

Dans le bloc sinusal du deuxième degré de type 2, les impulsions sont bloquées de manière sporadique (sans phénomène de Wenckebach). Les pauses entre les battements visibles sont toujours des multiples de l’intervalle P-P normal (figure 3). Typiquement, il y a 2 à 4 intervalles P-P entre les battements (ce qui implique qu’une, deux ou trois impulsions sinusales sont bloquées). Ce phénomène est illustré par la figure 3 (ci-dessous).

Bloc sino-auriculaire (SA) du troisième degré

Le bloc sino-auriculaire du troisième degré implique qu’aucune impulsion n’est conduite du nœud sino-auriculaire à l’oreillette. Par conséquent, le maintien du rythme cardiaque (et donc de la vie) dépend du réveil d’un stimulateur cardiaque latent. Les études montrent clairement qu’un stimulateur latent se réveille pratiquement toujours, de sorte que la mortalité dans le cas d’un bloc sino-auriculaire du troisième degré est très faible. Le rythme de récupération est appelé rythme d’échappement et il est susceptible de se produire dans le myocarde auriculaire (groupes spécifiques de myocarde avec automaticité), dans la zone de jonction (près du nœud auriculo-ventriculaire) ou dans le réseau de His-Purkinje (dans cet ordre). Reportez-vous à la figure 4. Cependant, le bloc sino-auriculaire du troisième degré ne peut pas être discerné à partir de l’ECG de surface.

Prise en charge et traitement du bloc sino-auriculaire (SA)

Les blocs sino-auriculaires peuvent provoquer une bradycardie. Il est prouvé que la bradycardie et le bloc sino-auriculaire lui-même n’entraînent pas d’augmentation significative de la mortalité. Cependant, un bloc sinusal peut compromettre le débit cardiaque et provoquer des symptômes ou les aggraver. Le bloc sino-auriculaire symptomatique est donc souvent traité par un stimulateur cardiaque permanent. Les alternatives thérapeutiques sont abordées dans l’article sur le dysfonctionnement du nœud sinusal.