Bloc fasciculaire antérieur gauche et bloc fasciculaire postérieur gauche

Les blocs fasciculaires étaient auparavant appelés hémiblocs, mais ce terme n’est plus utilisé. La branche gauche du faisceau de His est subdivisée en deux fascicules :

• Le fascicule antérieur (antérosupérieur), qui délivre l’impulsion électrique à la paroi antérieure du ventricule gauche.
• Le fascicule postérieur (postéro-inférieur), qui délivre l’impulsion électrique aux parois postérieure et inférieure du ventricule gauche.

Un bloc anatomique ou fonctionnel du fascicule antérieur entraîne un bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG). De même, le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) est dû à un blocage du fascicule postérieur. Environ 5 à 10 % des individus présentent un troisième fascicule – le fascicule médian ou centroseptal – qui émet des fibres de Purkinje vers le septum interventriculaire.

Les blocs fasciculaires sont dus à des blocages anatomiques ou fonctionnels dans un fascicule. Cela modifie la courbe ECG d’une manière caractéristique qui est assez facile à repérer. La caractéristique des blocs fasciculaires est la déviation de l’axe électrique. La durée du QRS est légèrement prolongée mais n’atteint pas 0,12 s. Le bloc du fascicule antérieur provoque un bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG). Le bloc du fascicule postérieur provoque un bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).

Dans un bloc fasciculaire, le myocarde non activé par le fascicule bloqué dépend des impulsions se propageant à partir d’autres régions ventriculaires.

Bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le BFAG est dû à un bloc anatomique ou fonctionnel dans le fascicule antérieur. La dépolarisation du ventricule gauche dépend alors entièrement du fascicule postérieur. Le vecteur initial est dirigé vers l’inférieur, produisant une petite onde r dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et une petite onde q dans les dérivations latérales (aVL, I, -aVR). Le second vecteur, plus puissant, est dirigé vers la gauche, vers l’arrière et vers le haut, produisant une onde S profonde dans les dérivations inférieures et une grande onde R dans les dérivations latérales gauches. Les dérivations inférieures présentent donc un complexe rS, et les dérivations latérales un complexe qR. Parfois, l’onde T en aVL est inversée, et la dérivation I peut présenter une onde R monophasique au lieu d’un qR. L’axe électrique est dévié vers la gauche, entre -45° et -90°. La durée du QRS est légèrement allongée (entre 0,10 et 0,11 seconde).

Critères ECG pour le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

• Axe électrique compris entre -45° et -90° (entre -30° et -45°, le diagnostic est probable).
• Durée du QRS < 0,12 seconde, mais légèrement prolongée.
• aVL : complexe QR ; V5-V6 : complexes qR fréquents.
• II, III, aVF : complexes rS.

Causes du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le BFAG peut survenir chez des personnes par ailleurs en bonne santé, mais il est souvent associé à des pathologies cardiaques : infarctus du myocarde, coronaropathie, HVG, cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique), maladies dégénératives, hypertension, hyperkaliémie, myocardite, amyloïdose.

Pronostic du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le BFAG isolé est considéré comme bénin. Environ 7 % évoluent vers un bloc bifasciculaire (BFAG + BBD) et 3 % vers un bloc AV complet (3e degré).

À noter à propos du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

• Le BFAG peut imiter un infarctus antéroseptal.
• Les complexes rS en II, III, aVF peuvent masquer des ondes Q d’un infarctus inférieur.

Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Le BFPG est beaucoup moins fréquent que le BFAG, car le fascicule postérieur est plus large et mieux vascularisé. Lorsque le fascicule postérieur est bloqué, la dépolarisation du ventricule gauche dépend entièrement du fascicule antérieur. Le vecteur initial est dirigé vers le haut et vers la gauche → onde Q en aVF, onde R en I. Le second vecteur est dirigé vers le bas et vers la droite → onde R importante en aVF, onde S importante en I. L’axe électrique est dévié à droite, généralement > 90°. Comme pour le BFAG, la durée du QRS est légèrement prolongée (0,10–0,11 s) mais < 0,12 s.

Critères ECG pour le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

• Axe électrique entre 90° et 180°.
• Complexes rS en I et aVL.
• Complexes RQ en II, III, aVF.
• Onde Q obligatoire en III et aVF.
• Durée du QRS < 0,12 seconde.

Causes du bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Processus dégénératifs, cardiopathie ischémique, hyperkaliémie, myocardite, amyloïdose, cœur pulmonaire aigu. Le BFPG est exceptionnel chez les sujets sans pathologie cardiaque.

À noter

• Le diagnostic de BFPG ne peut être posé en présence d’hypertrophie ventriculaire droite (HVD), plus fréquente et mimant le BFPG.
• Le BFPG peut imiter un infarctus inférieur.
• Il peut masquer un infarctus latéral.
• L’inversion de l’onde T dans les dérivations inférieures peut simuler des ondes T post-ischémiques.