Bloc fasciculaire antérieur gauche et bloc fasciculaire postérieur gauche

Les blocs fasciculaires, entités électrocardiographiques fréquentes, étaient historiquement désignés sous le terme d’hémiblocs (introduit par Rosenbaum), mais cette nomenclature tend à disparaître au profit d’une description anatomique plus précise. Le système de conduction intraventriculaire gauche est complexe ; la branche gauche du faisceau de His, courte et épaisse, se subdivise rapidement en deux (voire trois) fascicules principaux :

• Le fascicule antérieur (ou antérosupérieur), structure fine et longue, qui chemine vers la base des muscles papillaires antérieurs et délivre l’impulsion électrique à la paroi antérieure et latérale haute du ventricule gauche. Sa vascularisation est généralement unique (artère interventriculaire antérieure), ce qui le rend vulnérable.
• Le fascicule postérieur (ou postéro-inférieur), structure plus large et épaisse, qui délivre l’impulsion aux parois postérieure et inférieure du ventricule gauche. Sa vascularisation est double (artère coronaire droite et artère interventriculaire antérieure), ce qui le rend plus résistant à l’ischémie.

Un bloc anatomique (nécrose, fibrose) ou fonctionnel (ischémie transitoire, aberration) du fascicule antérieur entraîne un bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG). De même, le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) résulte d’un délai ou d’une interruption de conduction dans le fascicule postérieur. Il est important de noter qu’environ 5 à 10 % des individus présentent un réseau de conduction plus diffus ou un troisième fascicule distinct – le fascicule médian ou centroseptal – qui émet des fibres de Purkinje directement vers la zone médiane du septum interventriculaire. L’atteinte de ce fascicule septal reste cependant difficile à diagnostiquer isolément sur l’ECG de surface.

Les blocs fasciculaires modifient la séquence d’activation ventriculaire. Cela altère la courbe ECG de manière stéréotypée. La caractéristique fondamentale des blocs fasciculaires est la déviation marquée de l’axe électrique du QRS dans le plan frontal, sans élargissement majeur du complexe QRS. Contrairement aux blocs de branche complets, la durée du QRS est seulement légèrement prolongée et n’atteint généralement pas 0,12 s (sauf en cas de bloc de branche controlatéral associé). Le bloc du fascicule antérieur provoque un BFAG avec déviation axiale gauche, tandis que le bloc du fascicule postérieur provoque un BFPG avec déviation axiale droite.

Physiopathologiquement, dans un bloc fasciculaire, le myocarde tributaire du fascicule bloqué est activé avec retard par des impulsions provenant des régions ventriculaires saines, via le myocarde de travail dont la vitesse de conduction est plus lente que celle du réseau de His-Purkinje.

 

Bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le BFAG est l’anomalie de conduction intraventriculaire la plus fréquente. En raison de la finesse du fascicule antérieur et de sa dépendance à une seule artère coronaire (l’IVA), il est souvent le premier signe de maladie coronarienne ou de cardiopathie hypertensive.

Lorsque la conduction est bloquée dans ce fascicule, l’activation du ventricule gauche commence par la région postéro-inférieure (dépendant du fascicule postérieur intact). Le vecteur initial des forces électromotrices (les 10-20 premières ms) est donc dirigé vers le bas, la droite et l’avant, produisant une petite onde r dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et une petite onde q septale dans les dérivations latérales (aVL, I). Par la suite, le front d’onde se propage vers la région antéro-latérale « bloquée ». Ce second vecteur, beaucoup plus puissant car il active la masse ventriculaire gauche majeure, est dirigé vers la gauche, l’arrière et le haut. Cela génère une onde S profonde en II, III, aVF et une grande onde R en aVL et I. La rotation vectorielle se fait dans le sens anti-horaire.

Critères ECG pour le bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le diagnostic repose sur l’association des critères suivants :

• Déviation axiale gauche marquée : Axe électrique du QRS compris entre -45° et -90°. (Note : Une déviation entre -30° et -45° est une « déviation axiale gauche » simple, mais le diagnostic de BFAG est probable si les autres critères morphologiques sont présents).
• Morphologie des complexes en dérivations latérales (I, aVL) : Aspect qR (petite onde q, grande onde R).
• Morphologie des complexes en dérivations inférieures (II, III, aVF) : Aspect rS (petite onde r, onde S profonde). L’onde S en III est généralement plus ample que l’onde S en II.
• Temps d’inscription de l’onde R : Retardé en aVL (≥ 45 ms), traduisant l’activation tardive de la paroi latérale haute.
• Durée du QRS : Généralement < 0,12 seconde (souvent entre 0,10 et 0,11 s), sauf s'il existe un bloc de branche droit associé.

Causes du bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)

Le BFAG peut être observé de manière isolée sans cardiopathie évidente, mais sa prévalence augmente avec l’âge et les pathologies cardiovasculaires :

• Cardiopathie ischémique : Infarctus du myocarde (notamment antérieur, par occlusion de l’IVA proximale).
• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : Le BFAG est fréquent dans l’HTA sévère et la sténose aortique calcifiée.
• Cardiomyopathies : Dilatée, hypertrophique.
• Maladies dégénératives du tissu de conduction : Maladie de Lev ou de Lenègre (fibrose idiopathique).
• Causes aiguës réversibles : Hyperkaliémie sévère, myocardite.

Pronostic et Diagnostic Différentiel

Le BFAG isolé a un pronostic relativement bénin, bien qu’il soit un marqueur de fibrose myocardique. Cependant, associé à un bloc de branche droit (BBD), il constitue un bloc bifasciculaire, augmentant le risque d’évolution vers un bloc auriculo-ventriculaire complet.

À noter à propos du BFAG

• Diagnostic différentiel de l’axe gauche : Il faut distinguer le BFAG d’une HVG concentrique et d’un infarctus inférieur (où l’on observe une onde Q pathologique en II, III, aVF et non un aspect rS).
• Masquage d’infarctus : Les petites ondes r en dérivations inférieures peuvent disparaître en cas d’infarctus inférieur ancien, laissant un aspect QS qui rend le diagnostic difficile. Inversement, l’onde q en V1-V2 parfois induite par un BFAG peut simuler un infarctus antéro-septal (« pseudoinfarctus »).

Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Le BFPG isolé est une entité rare (moins de 1 % de la population générale et des patients hospitalisés). Cette rareté s’explique par l’anatomie du fascicule postérieur : il est large, constitué d’un faisceau de fibres étalé, et bénéficie d’une double vascularisation (IVA et coronaire droite). Son atteinte signe généralement une pathologie cardiaque étendue et sévère.

Lorsque le fascicule postérieur est bloqué, l’activation ventriculaire gauche se fait initialement par le fascicule antérieur. Le vecteur initial (environ 10-20 ms) se dirige vers le haut et la gauche, inscrivant une onde r en I et aVL, et une onde q en III et aVF. L’impulsion contourne ensuite la zone bloquée pour activer la paroi postérieure et inférieure. Le vecteur principal se dirige alors vers le bas et la droite. Cela génère une onde R tardive et ample dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et une onde S profonde en latéral (I, aVL). Contrairement au BFAG, la rotation vectorielle s’effectue ici dans le sens horaire.

Critères ECG pour le bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Le BFPG est un diagnostic d’exclusion. Il ne doit être posé qu’après avoir éliminé les autres causes fréquentes de déviation axiale droite (notamment l’HVD).

• Déviation axiale droite : Axe électrique > +90° (généralement entre +90° et +180°).
• Dérivations latérales (I, aVL) : Aspect rS (petite onde r, onde S profonde).
• Dérivations inférieures (II, III, aVF) : Aspect qR (petite onde q obligatoire, grande onde R). L’onde R en III est souvent très ample.
• Durée du QRS : < 0,12 seconde (légèrement prolongée, 0,08–0,11 s).
• CRITÈRE MAJEUR D’EXCLUSION : Pas de signes d’hypertrophie ventriculaire droite (HVD), pas de pathologie pulmonaire chronique (BPCO, emphysème), pas d’infarctus latéral étendu, et pas de morphologie verticale pure chez un sujet longiligne.

Causes du bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

Contrairement au BFAG, le BFPG est exceptionnel chez les sujets sans pathologie cardiaque structurelle. Ses causes incluent :

• Maladies dégénératives étendues : Sclérose du système de conduction proximal.
• Cardiopathie ischémique sévère : Souvent lésions tritronculaires.
• Cœur pulmonaire aigu : L’embolie pulmonaire massive peut causer un aspect de BFPG fonctionnel (S1Q3T3) par dilatation ventriculaire droite aiguë, bien que le mécanisme diffère légèrement d’un bloc anatomique pur.
• Autres : Hyperkaliémie, myocardite, amyloïdose cardiaque.

Implications cliniques et Blocs Bifasciculaires

La découverte d’un bloc fasciculaire impose une évaluation clinique. Si le BFAG isolé est souvent bénin, le BFPG est un marqueur de risque plus élevé en raison de son association avec des cardiopathies avancées.

Les blocs fasciculaires s’associent fréquemment à un bloc de branche droit (BBD), réalisant un bloc bifasciculaire :

• BBD + BFAG : C’est l’association la plus fréquente. L’ECG montre un aspect rSR’ en V1 avec une forte déviation axiale gauche.
• BBD + BFPG : Association plus rare mais plus grave. Elle témoigne d’une atteinte diffuse du système de His-Purkinje (branche droite + fascicule postérieur gauche).

Ces configurations précèdent souvent le bloc auriculo-ventriculaire complet. Chez un patient symptomatique (syncope, présyncope) présentant un bloc bifasciculaire, une exploration électrophysiologique est souvent indiquée pour évaluer la nécessité d’un stimulateur cardiaque.

À noter

• Le piège de l’HVD : Le diagnostic de BFPG ne peut être posé avec certitude en présence d’hypertrophie ventriculaire droite (HVD) clinique ou électrique, car l’HVD elle-même dévie l’axe à droite et produit des ondes S en I.
• Imitation d’infarctus : Le BFPG peut imiter un infarctus inférieur (grandes ondes R en inférieur) ou masquer un infarctus latéral (en effaçant les ondes Q latérales).
• Repolarisation : L’inversion de l’onde T dans les dérivations inférieures peut parfois accompagner le BFPG et simuler une ischémie, bien que les troubles de repolarisation soient moins marqués que dans les blocs de branche complets.