Bloc de branche droit (BBD)

Le bloc de branche droit (BBD) est dû à un dysfonctionnement anatomique ou fonctionnel de la branche droite du faisceau, de sorte que l’impulsion électrique est bloquée. La figure 1 illustre les composants du système de conduction ventriculaire, y compris la branche droite du faisceau (BBD). En présence d’un bloc de branche droit, la dépolarisation du ventricule droit repose sur des impulsions électriques provenant du ventricule gauche. Cependant, ces impulsions se propagent lentement car elles voyagent partiellement ou entièrement en dehors du système de conduction spécialisé. Cette propagation lente entraîne une séquence d’activation retardée et anormale du ventricule droit, ce qui se traduit par un complexe QRS prolongé et anormal sur l’ECG. Le bloc de branche droit se caractérise par une durée du complexe QRS ≥0,12 seconde, une grande onde R en V1/V2 et une onde S large et profonde en V5/V6.

La figure 2 illustre un ECG normal, un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD).

Critères ECG pour le bloc de branche droit (BBD)

• Durée du QRS ≥ 0,12 seconde.
• Dérivations V1-V2 : Le complexe QRS ressemble à la lettre M. Plus précisément, le complexe QRS présente un schéma rsr′, rsR′ ou rSR′ (rSR′ est le plus courant ; figure 2). Il arrive que l’onde S n’atteigne pas la ligne de base. La deuxième onde R (notée R′) est pratiquement toujours plus importante que la première.
• Dérivations V5, V6, I, aVL : onde S large. La durée de l’onde S est supérieure à celle de l’onde R, ou la durée de l’onde S est supérieure à 40 ms dans les dérivations V6 et I.
• Modifications du ST-T : Les dérivations V1-V2 présentent des segments ST en pente descendante et des ondes T inversées. Les dérivations V5, V6, I et aVL présentent des ondes T positives.

Si la durée du QRS est comprise entre ≥ 0,110 seconde et < 0,12 seconde, le bloc de branche droit est considéré comme incomplet. Notez qu’une deuxième onde r (r’) peut apparaître comme variante normale dans la dérivation V1 (la variante normale a une durée QRS normale). En outre, les ondes q septales normales (observées en V5, V6) ne sont pas affectées par le bloc de branche droit. Parfois, le bloc de branche droit ne présente qu’une onde R large et encochée en V1 (au lieu de deux ondes R) ; dans ce cas, le temps de culmination de l’onde R doit être > 0,05 seconde.

La figure 3 montre les caractéristiques distinctives du bloc de branche droit et du bloc de branche gauche dans les dérivations précordiales (thoraciques).

La figure 4 montre les différences morphologiques entre le BBD et le BBG sur l’ECG à 12 dérivations à une vitesse de papier de 50 mm/s.

Électrophysiologie du bloc de branche droit (BBD)

Dans des conditions normales, les deux ventricules se dépolarisent simultanément. Cependant, la morphologie du QRS est dominée par des vecteurs électriques provenant du ventricule gauche en raison de sa masse nettement plus importante que celle du ventricule droit. Dans le bloc de branche droit (BBD), le ventricule droit se dépolarise après le ventricule gauche, ce qui permet à ses vecteurs électriques de devenir évidents. Ces vecteurs se manifestent dans la dernière partie du complexe QRS sous la forme d’une onde R’ (prononcée “R prime”), qui est dirigée vers l’avant et la droite.

En raison de la séquence de dépolarisation anormale du ventricule droit dans le BBD, la repolarisation est également anormale, ce qui entraîne des modifications ST-T secondaires, qui apparaissent sur l’ECG sous la forme de segments ST-T discordants. Ces segments ST-T sont dirigés à l’opposé du complexe QRS. Comme l’illustre la figure 3, un complexe QRS positif dans la dérivation V1 s’accompagne d’un segment ST-T négatif, défini par une dépression du segment ST et une inversion de l’onde T. Des schémas similaires sont généralement observés dans la dérivation V2. Cependant, le BBD n’entraîne pas de modifications secondaires du segment ST-T dans les dérivations V5-V6.

L’axe électrique dans le bloc de branche droit (BBD)

Le bloc de branche droit n’affecte pas l’axe électrique du cœur. Une déviation de l’axe indique la présence d’un bloc fasciculaire concomitant ou d’une autre anomalie. La déviation de l’axe gauche suggère un bloc fasciculaire antérieur gauche concomitant. La déviation de l’axe droit suggère un bloc fasciculaire postérieur gauche concomitant.

Signification clinique du bloc de branche droit

Prévalence du BBD

La prévalence du bloc de branche droit (BBD) chez les individus sains varie en fonction de l’âge, du sexe et des critères de diagnostic, allant de 0,2 % à 8 % dans la population générale. Plus précisément, un BBD complet est observé chez environ 3,2 % des personnes, tandis qu’un BBD incomplet représente 4,6 %, ce qui donne une prévalence combinée de 8 % pour toutes les formes de BBD (Alventosa-Zaidin et al.). Le BBD est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes ; une étude a rapporté un BBD complet chez 1,4 % des hommes contre 0,5 % des femmes (Bussink et al.). La prévalence du BBD complet augmente avec l’âge, atteignant jusqu’à 11,3 % chez les personnes âgées de 80 ans ou plus.

Implications pronostiques à long terme du BBD

Alors qu’elle est traditionnellement considérée comme bénigne chez les personnes asymptomatiques, des données récentes suggèrent que le bloc de branche droit (BBD) pourrait être lié à un risque cardiovasculaire accru. L’étude Copenhagen City Heart Study (1976–2003) a analysé 18 441 participants qui n’avaient pas subi d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque ou de bloc de branche gauche (BBG), et les a suivis jusqu’en 2009 pour évaluer la mortalité toutes causes confondues et les résultats cardiovasculaires. L’étude a révélé que le bloc de branche droit (BBD) et le BBD incomplet étaient plus fréquents chez les hommes que chez les femmes (1,4 % / 4,7 % chez les hommes contre 0,5 % / 2,3 % chez les femmes). Les principaux facteurs prédictifs d’un BBD incident étaient le sexe masculin, l’âge avancé, une pression artérielle systolique élevée et la présence d’un BBD incomplet.

Le BBD complet était associé à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues (risque relatif multiplié par 1,3) et de la mortalité cardiovasculaire (risque relatif multiplié par 1,9), ainsi qu’à un risque accru d’infarctus du myocarde (risque relatif multiplié par 1,7) et d’implantation d’un stimulateur cardiaque (risque relatif multiplié par 2,2). Cependant, il n’était pas associé à l’insuffisance cardiaque ou à la fibrillation auriculaire. En revanche, le BBD incomplet n’était associé à aucun résultat négatif. Les résultats suggèrent que le BBD chez les individus asymptomatiques peut signaler un risque cardiovasculaire accru, remettant en cause la perception de sa nature bénigne (Bussink et al.).

Diagnostics différentiels importants en situation d’urgence

L’apparition d’un nouveau bloc de branche droit chez des patients souffrant de douleurs thoraciques peut indiquer une occlusion de l’artère descendante antérieure gauche (DA). Ces cas présenteront très probablement des élévations antérieures du segment ST. En outre, l’apparition d’un nouveau bloc de branche droit chez des patients présentant une dyspnée (en particulier si l’apparition est aiguë) suggère une embolie pulmonaire.

Causes du bloc de branche droit (BBD)

• Fibrose idiopathique ou dégénérescence de la branche du faisceau droit
• Maladie cardiaque congénitale
• Cardiopathie ischémique (maladie coronarienne)
• Cœur pulmonaire aigu (embolie pulmonaire)
• Maladie pulmonaire obstructive chronique
• La chirurgie cardiaque peut provoquer un BBD permanent ou transitoire
• L’ICP peut provoquer un BBD transitoire
• Cardiomyopathie (en particulier cardiomyopathie obstructive hypertrophique)
• Trouble de la conduction ventriculaire (aberrance)

Diagnostic de l’ischémie et de l’infarctus dans le cadre d’un BBD

Le bloc de branche droit n’interfère pas avec le diagnostic d’ischémie/infarctus. Il est possible de diagnostiquer des ondes Q pathologiques (car la partie initiale du QRS n’est pas affectée par le BBD). L’ischémie aiguë (modifications du segment ST-T) peut également être jugée comme habituelle, malgré le bloc de branche. Notez qu’un cœur pulmonaire aigu avec BBD peut provoquer de grandes ondes Q en V1-V3, II, III et/ou aVF.