Bloc de branche droit (BBD)

Le bloc de branche droit (BBD) est une anomalie de la conduction intraventriculaire due à un dysfonctionnement anatomique ou fonctionnel de la branche droite du faisceau de His. Contrairement à la branche gauche, qui est large et se divise rapidement, la branche droite est une structure fine et longue qui chemine le long du versant droit du septum interventriculaire jusqu’à la base du muscle papillaire antérieur. Cette anatomie la rend particulièrement vulnérable aux étirements (dilatation ventriculaire droite) et aux traumatismes mécaniques.

La figure 1 illustre les composants du système de conduction ventriculaire, y compris la branche droite du faisceau. En présence d’un bloc de branche droit complet, l’influx supraventriculaire ne peut descendre par la voie rapide normale. La dépolarisation du ventricule droit dépend donc des impulsions électriques provenant du ventricule gauche, traversant le septum de gauche à droite. Cependant, ces impulsions se propagent lentement car elles voyagent à travers le myocarde contractile (conduction de cellule à cellule) plutôt que via le système de conduction spécialisé (réseau de His-Purkinje). Cette propagation lente entraîne une séquence d’activation retardée du ventricule droit, ce qui se traduit par un complexe QRS élargi et une morphologie caractéristique sur l’ECG. Le bloc de branche droit se définit classiquement par une durée du complexe QRS ≥ 0,12 seconde, une onde R retardée et proéminente en V1/V2 (aspect rSR’) et une onde S large et trainante (« slurred ») en V5/V6 et DI.

La figure 2 illustre comparativement un ECG normal, un bloc de branche gauche (BBG) et un bloc de branche droit (BBD). Il est essentiel de noter que dans le BBD, l’activation initiale du septum (vecteur 1) est préservée car elle dépend de la branche gauche. Ainsi, les ondes Q septales physiologiques en V5-V6 et l’onde r initiale en V1 sont conservées, contrairement au BBG.

Critères ECG pour le bloc de branche droit (BBD)

Le diagnostic de BBD repose sur des critères morphologiques et chronométriques précis :

• Durée du QRS ≥ 0,12 seconde (120 ms). C’est le critère définissant le bloc « complet ».
• Dérivations V1-V2 (Précordiales droites) : Le complexe QRS prend classiquement l’aspect de la lettre « M » (aspect en oreilles de lapin). Plus précisément, le complexe QRS présente un schéma rsr′, rsR′ ou rSR′ (rSR′ est le plus courant ; figure 2). L’onde R’ tardive représente l’activation retardée du ventricule droit. La deuxième onde R (notée R′) est pratiquement toujours plus ample et plus large que la première onde r septale.
• Dérivations V5, V6, I, aVL (Latérales gauches) : Présence d’une onde S large et empâtée (« slurred S wave »). La durée de l’onde S est souvent supérieure à celle de l’onde R précédente, ou la durée de l’onde S dépasse 40 ms. Cette onde S correspond vectoriellement à l’onde R’ visible en V1.
• Modifications secondaires de la repolarisation (ST-T) : En raison de la dépolarisation anormale, la repolarisation est également inversée (discordance appropriée). Les dérivations précordiales droites (V1-V3) présentent des segments ST discrètement sous-décalés avec une pente descendante et des ondes T négatives (inversées). À l’inverse, les dérivations V5, V6, I et aVL présentent des ondes T positives et concordantes avec l’onde R principale.

Si la durée du QRS est comprise entre 0,10 et < 0,12 seconde avec une morphologie typique, on parle de bloc de branche droit incomplet. Il est important de noter qu’une morphologie rSr’ en V1 peut être une variante normale chez le sujet jeune ou l’athlète, pour autant que la durée du QRS soit normale. En outre, les ondes q septales normales (observées en V5, V6, I, aVL) ne sont pas affectées par le bloc de branche droit, car l’activation initiale du septum gauche-droite est préservée.

La figure 3 détaille les caractéristiques distinctives du bloc de branche droit et du bloc de branche gauche dans les dérivations précordiales clés.

La figure 4 montre une comparaison directe des différences morphologiques entre le BBD et le BBG sur un tracé à haute résolution (vitesse de papier de 50 mm/s), permettant de mieux apprécier l’élargissement des complexes.

Électrophysiologie du bloc de branche droit (BBD)

Dans des conditions normales, les deux ventricules se dépolarisent quasi-simultanément. Cependant, la morphologie du QRS est physiologiquement dominée par des vecteurs électriques provenant du ventricule gauche en raison de sa masse musculaire nettement plus importante. Dans le bloc de branche droit (BBD), l’activation du ventricule droit est retardée car l’impulsion doit contourner le blocage en traversant le septum depuis le ventricule gauche.

Cela crée une activation séquentielle : le ventricule gauche s’active normalement (partie initiale et moyenne du QRS), puis le ventricule droit s’active tardivement. Les vecteurs électriques de cette activation tardive ne sont plus masqués par ceux du ventricule gauche. Ils se manifestent dans la dernière partie du complexe QRS sous la forme d’une onde R’ (prononcée “R prime”), qui est dirigée vers l’avant et la droite (vers V1). C’est ce vecteur tardif qui génère l’onde S large dans les dérivations latérales (I, aVL, V5, V6) qui regardent le cœur depuis la gauche.

En raison de la séquence de dépolarisation anormale, la repolarisation ventriculaire est également altérée. On observe des modifications ST-T dites « secondaires » qui sont discordantes par rapport au vecteur terminal du QRS. Comme l’illustre la figure 3, un complexe QRS terminant positivement (R’) dans la dérivation V1 s’accompagne d’un segment ST-T négatif (sous-décalage et onde T inversée). L’absence de ces anomalies de repolarisation (par exemple, une onde T positive en V1 en présence d’un BBD) peut paradoxalement indiquer une ischémie primaire (signe de « pseudo-normalisation »).

L’axe électrique dans le bloc de branche droit (BBD)

Le bloc de branche droit isolé n’affecte généralement pas l’axe électrique frontal moyen du cœur, car la majeure partie de la dépolarisation ventriculaire (VG) reste normale. L’axe reste donc souvent normal ou légèrement dévié à droite.

Cependant, une déviation marquée de l’axe en présence d’un BBD a une grande valeur localisatrice et pronostique :

• Déviation axiale gauche (au-delà de -45°) : Suggère fortement un hémibloc antérieur gauche (HBAG) concomitant. L’association BBD + HBAG constitue un bloc bifasciculaire.
• Déviation axiale droite (au-delà de +110°) : Suggère un hémibloc postérieur gauche (HBPG) concomitant (si une hypertrophie ventriculaire droite est exclue). L’association BBD + HBPG est un bloc bifasciculaire moins fréquent mais plus grave.

La reconnaissance de ces blocs bifasciculaires est cruciale car ils peuvent précéder un bloc auriculo-ventriculaire complet.

Signification clinique du bloc de branche droit

Prévalence et épidémiologie

La prévalence du bloc de branche droit (BBD) chez les individus sains varie en fonction de l’âge, du sexe et des critères de diagnostic, allant de 0,2 % à 8 % dans la population générale. Contrairement au BBG qui est presque toujours pathologique, le BBD peut être observé sur des cœurs structurellement sains. Le BBD est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. La prévalence augmente significativement avec l’âge (Alventosa-Zaidin et al.), reflétant souvent une fibrose progressive du système de conduction (maladie de Lenègre ou de Lev).

Implications pronostiques à long terme du BBD

Alors qu’elle est traditionnellement considérée comme bénigne chez les personnes asymptomatiques, des données récentes suggèrent que le bloc de branche droit (BBD) pourrait être un marqueur de risque cardiovasculaire. L’étude Copenhagen City Heart Study a révélé que le BBD complet était associé à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et de la mortalité cardiovasculaire, ainsi qu’à un risque accru d’infarctus du myocarde et de nécessité d’implantation d’un stimulateur cardiaque (Bussink et al.). Chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque, la présence d’un BBD est un facteur indépendant de mauvais pronostic, bien que la thérapie de resynchronisation (CRT) soit généralement moins efficace que dans le BBG.

Diagnostics différentiels importants en situation d’urgence

La découverte d’un BBD, surtout s’il est de novo (nouveau), doit alerter le clinicien dans certains contextes aigus :

• Embolie Pulmonaire (EP) massive : Une dilatation aiguë du VD due à l’augmentation brutale de la post-charge pulmonaire peut étirer la branche droite et provoquer un BBD transitoire ou persistant. C’est un signe de gravité (cœur pulmonaire aigu).
• Ischémie myocardique aiguë : L’apparition d’un nouveau bloc de branche droit chez des patients souffrant de douleurs thoraciques peut indiquer une occlusion proximale de l’artère coronaire interventriculaire antérieure (IVA), avant la naissance de la première septale. Contrairement au BBG, le BBD ne masque pas les sus-décalages du segment ST. L’association d’un BBD et d’un hémibloc antérieur gauche (bloc bifasciculaire) dans un contexte d’infarctus antérieur est de très mauvais pronostic (risque élevé de BAV complet et de choc cardiogénique).

Causes et étiologies du BBD

Le bloc de branche droit peut résulter de pathologies affectant le myocarde ventriculaire droit, le septum, ou le système de conduction lui-même :

• Causes dégénératives : Fibrose idiopathique du système de conduction (maladie de Lenègre) ou sclérose du squelette cardiaque (maladie de Lev).
• Surcharge ventriculaire droite (volume ou pression) :
  • Cœur pulmonaire chronique (BPCO, hypertension pulmonaire).
  • Cœur pulmonaire aigu (embolie pulmonaire).
  • Communication interauriculaire (CIA) : Le BBD incomplet est très fréquent (type ostium secundum).
• Cardiopathie ischémique : Infarctus du myocarde (aigu ou séquelle), maladie coronarienne stable affectant la circulation septale.
• Causes congénitales : Cardiopathie congénitale (ex: anomalie d’Ebstein), ou post-réparation chirurgicale (ex: tétralogie de Fallot).
• Causes iatrogènes :
  • Cathétérisme cardiaque droit (le passage de la sonde peut traumatiser la branche droite sous-endocardique et causer un BBD transitoire).
  • Chirurgie cardiaque, remplacement valvulaire aortique (TAVI).
  • Ablation septale par alcool (pour CMH).
• Cardiomyopathies : Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (DAVD), cardiomyopathie hypertrophique.
• Aberrance de conduction : Phénomène d’Ashman (bloc fonctionnel fréquence-dépendant, souvent lors de fibrillation auriculaire).

Diagnostic de l’ischémie et de l’infarctus dans le cadre d’un BBD

Contrairement au BBG, le bloc de branche droit n’interfère que très peu avec le diagnostic ECG d’ischémie ou d’infarctus. L’activation initiale étant normale :

• Il est possible de diagnostiquer des ondes Q de nécrose (la partie initiale du QRS n’est pas affectée par le BBD).
• Le diagnostic de l’ischémie aiguë (modifications du segment ST-T) reste fiable. Cependant, en V1-V3, l’interprétation doit être prudente : normalement, l’onde T est inversée. Une onde T positive (« pseudonormalisation ») ou un sus-décalage du segment ST concordant avec l’onde R’ terminale sont hautement pathologiques et signent souvent une ischémie aiguë.

Notez qu’un cœur pulmonaire aigu avec BBD peut parfois simuler un infarctus en provoquant de grandes ondes Q en V1-V3, II, III et/ou aVF, non pas par nécrose, mais par rotation et dilatation aiguë du cœur.

Associations et blocs complexes

La branche droite fait partie d’un système trifasciculaire (branche droite, fascicule antérieur gauche, fascicule postérieur gauche). L’atteinte simultanée de plusieurs fascicules définit les blocs intraventriculaires complexes :

• Bloc Bifasciculaire : Association d’un BBD + Hémibloc Antérieur Gauche (le plus fréquent) ou BBD + Hémibloc Postérieur Gauche. Cela indique une maladie de conduction plus étendue.
• Bloc Trifasciculaire : Terme souvent utilisé pour décrire un bloc bifasciculaire associé à un allongement de l’intervalle PR (bloc AV du 1er degré), suggérant une atteinte partielle du troisième fascicule ou du nœud AV. Le risque de progression vers un bloc AV complet est accru.
• Bloc de branche alternant : Présence alternée d’un BBD et d’un BBG sur le même tracé ou des tracés successifs. C’est un signe d’alarme majeur indiquant une maladie bilatérale sévère du faisceau de His, avec un risque imminent de bloc AV complet nécessitant une stimulation cardiaque.

Prise en charge clinique

La découverte d’un BBD impose une évaluation clinique :

• Patient asymptomatique : Si le BBD est isolé, sans autre anomalie cardiaque, aucune thérapie spécifique n’est requise. Un bilan cardiovasculaire de base (échocardiographie) est souvent recommandé pour exclure une cardiopathie structurelle sous-jacente (HTAP, CIA, CMP).
• Patient avec syncope : La présence d’un BBD (surtout s’il est associé à un hémibloc) chez un patient faisant des syncopes doit faire rechercher un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique. Une exploration électrophysiologique peut être indiquée pour mesurer l’intervalle HV.
• Insuffisance cardiaque : Contrairement au BBG, la présence d’un BBD ne prédit pas une bonne réponse à la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) classique. Les critères d’implantation pour BBD sont plus restrictifs.