Flutter auriculaire : classification, causes, critères ECG et prise en charge
Flutter auriculaire
Le flutter auriculaire est la deuxième tachyarythmie pathologique la plus fréquente. Seule la fibrillation auriculaire est plus fréquente. Le flutter auriculaire survient presque exclusivement chez les personnes souffrant d’une maladie cardiaque importante, principalement une cardiopathie ischémique. Cependant, la plupart des pathologies cardiaques peuvent être associées au flutter auriculaire. Contrairement à plusieurs autres tachyarythmies supraventriculaires, le flutter auriculaire ne se produit pas chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Le flutter auriculaire entraîne des modifications caractéristiques de l’ECG, comme indiqué ci-dessous.
Le flutter auriculaire a tendance à accompagner la fibrillation auriculaire, bien que certaines personnes puissent présenter uniquement un flutter auriculaire. Comme pour la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire peut être classé dans les types suivants :
- Flutter auriculaire aigu (y compris les cas nouvellement diagnostiqués).
- Flutter auriculaire paroxystique.
- Flutter auriculaire chronique.
L’observateur remarquera que la classification diffère légèrement de celle de la fibrillation auriculaire. Les cas aigus et paroxystiques sont fréquents dans la pratique clinique. Le flutter chronique est en revanche très rare. Par rapport à la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire n’est donc pas capable de persister plus longtemps. Cela est dû au fait que le flutter auriculaire est causé par un macro-circuit de réentrée (un grand circuit de réentrée) et que les circuits de réentrée sont des processus vulnérables qui se terminent généralement d’eux-mêmes en quelques minutes, heures ou jours. Dans la grande majorité des cas, le circuit de réentrée du flutter auriculaire est situé dans l’oreillette droite et fait généralement une boucle autour de la valve tricuspide. Les impulsions se propagent rapidement dans les oreillettes à partir de ce circuit de réentrée.
ECG en cas de flutter auriculaire
L’ECG montre des ondes de flutter régulières (ondes F; à ne pas confondre avec les ondes f observées dans la fibrillation auriculaire) qui donnent à la ligne de base un aspect en dents de scie. Le flutter auriculaire est le seul diagnostic qui provoque cet aspect de la ligne de base, c’est pourquoi il doit être reconnu sur l’ECG. Les ondes de flutter (contrairement aux ondes f de la fibrillation auriculaire) ont une morphologie identique (dans chaque dérivation de l’ECG). Les ondes de flutter sont typiquement mieux visibles dans les dérivations II, III, aVF, V1, V2 et V3. L’aspect exact des ondes de battement dépend de l’emplacement et de la direction du circuit de réentrée. Dans le type de flutter auriculaire le plus courant, le circuit de réentrée contourne la valve tricuspide dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Cela produit des ondes de flutter négatives dans II, III et aVF et des ondes de flutter positives dans V1 (Figure 1). Si la réentrée se fait dans le sens des aiguilles d’une montre, les ondes de battement sont positives dans les dérivations II, III et aVF, et les ondes P présentent généralement une encoche à l’apex. Veuillez noter que pour la plupart des cliniciens, il n’est pas nécessaire de pouvoir déterminer la direction de la boucle de réentrée.
La fréquence auriculaire (c’est-à-dire la fréquence mesurée entre les vagues de flutter) se situe généralement entre 250 et 350 battements par minute (ce qui est plus lent que la fréquence auriculaire dans la fibrillation auriculaire). Le nœud auriculo-ventriculaire n’est pas capable de conduire toutes les impulsions, c’est pourquoi certaines impulsions sont bloquées. Le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire est spécifié en comptant le nombre d’ondes de battement précédant chaque complexe QRS. Si 3 ondes de battement se produisent avant chaque complexe QRS, il s’agit d’un blocage 3:1. S’il y a 2 ondes de flutter avant chaque complexe QRS, il s’agit d’un bloc 2:1.
Dans les cas typiques de flutter auriculaire, la fréquence auriculaire est d’environ 300 battements par minute avec un bloc 2:1, ce qui donne une fréquence ventriculaire d’environ 150 battements par minute. Il faut toujours penser au flutter auriculaire lorsqu’on est confronté à une tachyarythmie régulière à 150 battements par minute. Notez qu’avec une vitesse de papier de 25 mm/s, qui est la norme aux États-Unis et dans de nombreux autres pays, un bloc 2:1 sera difficile à discerner car l’onde de flutter peut fusionner avec l’onde T précédente. L’augmentation de la vitesse du papier à 50 mm/s ou l’application d’un massage carotidien (qui augmente le bloc auriculo-ventriculaire) seront utiles dans de telles situations. La figure 2 montre un autre ECG avec un flutter auriculaire.
Notez que le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire peut varier d’un cycle cardiaque à l’autre, ce qui entraîne une fréquence ventriculaire irrégulière. Cependant, comme le montre la figure 3, il est généralement simple de diagnostiquer un flutter auriculaire avec une fréquence ventriculaire irrégulière, car les ondes de flutter deviennent claires à des intervalles RR plus longs.
Flutter auriculaire atypique
Le flutter auriculaire atypique est la conséquence d’une chirurgie cardiaque ou d’une thérapie d’ablation extensive. Ces interventions peuvent provoquer des flutters auriculaires dont l’aspect ECG est très variable. Cependant, des ondes de flutter peuvent toujours être observées et des antécédents de thérapie d’ablation ou de chirurgie cardiaque suffisent à diagnostiquer un flutter auriculaire atypique.
Traitement et prise en charge du flutter auriculaire
La probabilité de conversion spontanée en rythme sinusal est faible par rapport à la fibrillation auriculaire. De plus, la cardioversion pharmacologique n’est pas particulièrement efficace. La stimulation vagale peut être tentée et elle permet parfois de mettre fin au flutter auriculaire, ou du moins d’élucider les ondes de flutter en augmentant l’intervalle RR (en augmentant le bloc AV). Après la stimulation vagale, la cardioversion électrique est le traitement de choix. Un choc synchronisé d’une énergie de 50 à 100 J est suffisant dans la grande majorité des cas. Si le flutter auriculaire se transforme en fibrillation auriculaire, un autre choc de 200 J est recommandé.
Si une cardioversion pharmacologique est envisagée, l’ibutilide pourrait être le premier choix avec un taux de réussite allant jusqu’à 70 %. La procaïnamide est une alternative. Comme avec tous les médicaments antiarythmiques, il existe un risque significatif d’arythmies plus malignes que le flutter auriculaire, d’où la nécessité de faire preuve de prudence et d’expérience.
Le risque de thromboembolie systémique doit également être pris en compte. Bien que le risque de flutter auriculaire semble plus faible que celui de la fibrillation auriculaire, les lignes directrices préconisent toujours l’utilisation des mêmes algorithmes pour les anticoagulants dans ces deux types d’arythmie. Le contrôle de la fréquence est difficile à obtenir en cas de flutter auriculaire.
La thérapie d’ablation est un traitement très efficace qui peut guérir la majorité des patients qui y sont soumis. Elle doit être envisagée dès le début de l’évolution de la maladie.