Approche des patients souffrant de douleurs thoraciques : diagnostics différentiels, évaluation et prise en charge

La douleur thoracique est l’un des symptômes les plus fréquents dans les services d’urgence, ainsi que dans les services de soins de santé primaires. La cause (étiologie) de la douleur thoracique varie en fonction de l’âge, du sexe, des facteurs de risque, du type de symptômes, etc. La douleur thoracique est l’un des symptômes les plus nuancés de la pratique clinique et il est fondamental de pouvoir différencier les étiologies bénignes des étiologies graves. Par conséquent, lorsqu’un patient présente une douleur thoracique, la première tâche consiste à exclure ou à vérifier les causes suivantes de douleur thoracique pouvant mettre en jeu le pronostic vital :

• Cardiopathie ischémique : angine de poitrine stable, angine de poitrine instable, infarctus aigu du myocarde (IAM). Notez que l’angine de poitrine instable et l’infarctus aigu du myocarde sont classés dans la catégorie des syndromes coronariens aigus (SCA).
• Dissection aortique
• Pneumothorax
• Embolie pulmonaire
• Médiastinite (affection rare)

Outre ces cinq pathologies, il existe de nombreuses autres causes de douleurs thoraciques, mais elles sont soit subaiguës, soit non aiguës. L’anamnèse doit être systématique et précise, car elle suffit souvent à poser un diagnostic ou à identifier quelques diagnostics probables. Le tableau ci-dessous présente une anamnèse systématique chez les patients présentant une douleur thoracique (gêne thoracique) ou d’autres symptômes évoquant les cinq affections susmentionnées. Il est important que l’anamnèse et l’examen physique soient effectués systématiquement et soigneusement, sans retarder le traitement.

L’anamnèse, l’examen physique, l’ECG et les tests de laboratoire sont les pierres angulaires de la prise en charge des patients souffrant de douleurs thoraciques. Un ECG à 12 dérivations doit être enregistré et interprété dans les 10 minutes suivant l’arrivée à l’hôpital. L’ECG permet de différencier les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST (STE-ACS) des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS). La division en STE-ACS et NSTE-ACS a de profondes implications pour la prise en charge et le traitement des patients souffrant de syndromes coronariens aigus. En outre, les cliniciens doivent préciser si l’ECG a été enregistré pendant la douleur thoracique, car un ECG sans signe d’ischémie pendant la douleur thoracique exclut en principe l’ischémie myocardique comme cause de la douleur. Pour plus de détails, reportez-vous à la section La cascade ischémique.

Anamnèse chez les patients souffrant de douleurs thoraciques (gêne thoracique)

La gravité des symptômes chez les patients souffrant d’angine de poitrine doit être classée selon la Société canadienne de cardiologie (SCC) :

Caractéristiques des différentes causes de douleur thoracique

Douleur thoracique ischémique : angine de poitrine et syndromes coronariens aigus

La douleur thoracique ischémique provoque une gêne diffuse sur une large zone de la paroi thoracique antérieure. La douleur n’est généralement pas localisée et est décrite comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. La douleur peut irradier vers un bras, le cou, le dos ou l’épaule. Les irradiations dans les bras atteignent rarement le bout des doigts. Ces symptômes sont plus graves lorsque l’ischémie provoque un infarctus du myocarde. L’essoufflement (dyspnée) accompagne fréquemment la gêne thoracique et certains patients peuvent avoir des difficultés à discerner ces symptômes.

Plusieurs facteurs influencent les symptômes présentés. Les femmes, les personnes âgées et les diabétiques présentent souvent des symptômes atypiques ; ces trois groupes peuvent notamment ne présenter qu’une dyspnée. En fait, chez les personnes âgées souffrant d’un infarctus aigu du myocarde, la dyspnée est aussi fréquente que la gêne thoracique. En outre, les femmes souffrant d’un infarctus aigu du myocarde signalent plus souvent que les hommes des douleurs au dos, à la nuque et à la mâchoire.

L’angine de poitrine stable et les syndromes coronariens aigus diffèrent par plusieurs aspects, qui sont maintenant clarifiés.

• Angine de poitrine : l’angine de poitrine est une douleur diffuse sur la paroi thoracique antérieure. Elle est décrite comme une pression, une crampe ou une sensation d’écrasement. L’angine de poitrine est diagnostiquée lorsque la cardiopathie ischémique est stable, ce qui signifie que les symptômes n’apparaissent que dans des situations où la charge de travail du myocarde est accrue, et qu’ils disparaissent lorsque la charge de travail redevient normale. Le scénario le plus typique est l’angine de poitrine provoquée par l’exercice et le stress mental. Ces deux scénarios augmentent la fréquence cardiaque et la charge de travail, ce qui provoque une ischémie. Toutefois, dans le cas d’une angine de poitrine stable, les symptômes doivent disparaître dans les minutes qui suivent le repos ou l’administration de nitroglycérine. Dans le cas contraire, l’état n’est pas stable. L’angine de poitrine est plus facilement provoquée par le froid. Certains patients souffrent d’angine de poitrine due à un vasospasme de l’artère coronaire, mais ce phénomène est beaucoup moins fréquent que l’athérosclérose.
• Angine de poitrine instable : l’angine de poitrine instable est définie comme une angine de poitrine qui s’est modifiée et aggravée récemment (jusqu’à 30 jours). Trois scénarios sont typiquement définis comme de l’angine de poitrine instable : (1) angine de poitrine au repos, ou avec un effort minimal, durant 10 minutes ou plus ; (2) angine nouvellement apparue avec une douleur intense ; (3) angine de poitrine qui s’est aggravée en devenant plus fréquente, plus sévère et de plus longue durée. L’effet de la nitroglycérine est insuffisant. Les patients souffrant d’angine de poitrine instable courent un risque considérable de développer un infarctus aigu du myocarde. L’angine de poitrine instable et tous les types d’infarctus aigu du myocarde sont classés dans la catégorie des syndromes coronariens aigus (SCA) ; leur étiologie sous-jacente est la même, à savoir la rupture d’une plaque d’athérosclérose.
• Infarctus aigu du myocarde (IAM) : la douleur est similaire à celle de l’angine de poitrine instable, mais plus intense. La durée est pratiquement toujours supérieure à 15 minutes mais inférieure à 12 heures. Les symptômes autonomes tels que les nausées, la diaphorèse, etc. sont très fréquents.

La classification des syndromes coronariens aigus (infarctus aigu du myocarde) est présentée dans la figure suivante.

Péricardite et périmyocardite

• La péricardite peut également provoquer une douleur thoracique sur la paroi thoracique antérieure ; la zone douloureuse varie de la taille d’une pièce de monnaie à celle d’une main.
• La douleur est souvent liée à la respiration. Les respirations profondes aggravent généralement la douleur.
• La douleur est souvent soulagée en se penchant en avant ou sur le côté gauche.
• L’intensité de la douleur peut très bien être égale à celle du SCA.

Douleur thoracique gastro-intestinale

• Peut également être localisée sur la paroi thoracique antérieure.
• Décrite comme une pression ou une sensation de brûlure.
• Peut être aggravée par l’effort physique et atténuée par la prise de nourriture.
• La nitroglycérine peut soulager la douleur causée par les spasmes de l’œsophage.
• Les ulcères gastriques sont soulagés par les inhibiteurs d’acide.
• L’œsophagite par reflux est soulagée par le fait de se lever ou de boire du lait.
• L’œsophagite et les spasmes œsophagiens peuvent imiter la douleur de l’ischémie myocardique.

Douleur thoracique pulmonaire

• Une pneumonie grave peut provoquer une douleur thoracique liée à la respiration.

Douleur thoracique musculo-squelettique

• La douleur thoracique musculo-squelettique peut être localisée n’importe où sur la paroi thoracique et le dos.
• La douleur est généralement vive, liée à la position du corps et intermittente.
• Le syndrome de Tietze doit être envisagé. Il s’agit d’une inflammation bénigne d’un ou de plusieurs cartilages costaux. La douleur thoracique s’accompagne d’une sensibilité et d’un gonflement du cartilage affecté. Les cartilages sont généralement sensibles à la palpation et la douleur est aggravée par la respiration. Bien qu’il puisse être très douloureux, le syndrome de Tietze est considéré comme un syndrome bénin qui disparaît généralement en trois mois.
• La spondylarthrite peut provoquer des douleurs dorsales si elle est localisée au niveau des vertèbres thoraciques.
• Les fractures des côtes provoquent une douleur thoracique localisée qui est en corrélation avec la respiration. La palpation provoque une douleur intense. La douleur disparaît progressivement en 3 semaines.

Douleur thoracique d’origine vasculaire (dissection aortique)

La dissection aortique peut parfois se présenter avec des symptômes qui ne se distinguent pas de l’infarctus aigu du myocarde. La présentation des symptômes dépend également de l’origine de la dissection et de la poursuite de celle-ci. Par rapport à l’infarctus aigu du myocarde, la douleur est plus souvent décrite comme une déchirure, un arrachement ou un cisaillement qui irradie vers le cou ou le bas du dos. La douleur est très intense et résiste à la morphine, à moins d’administrer de fortes doses. L’essoufflement est très fréquent, de même que les symptômes autonomes tels que la pâleur, la diaphorèse et les nausées. Notamment, les symptômes neurologiques sont assez spécifiques à la dissection aortique ; la dissection peut provoquer l’occlusion de grandes artères alimentant à la fois la circulation cérébrale, abdominale et des extrémités. Ainsi, des douleurs neurologiques, abdominales et périphériques peuvent être observées lors d’une dissection aortique.

Névrose cardiaque

L’anxiété et le stress peuvent provoquer des douleurs thoraciques. De nombreuses personnes souffrant de douleurs thoraciques craignent que leurs symptômes soient dus à un infarctus du myocarde, ce qui exacerbe encore leurs symptômes. La douleur est généralement localisée à gauche et s’aggrave pendant les périodes de stress ou d’anxiété. Souvent, la douleur est localisée assez précisément à gauche ; les patients ont tendance à pointer un doigt vers l’endroit où se situe la douleur. Les symptômes ne sont pas liés à l’exercice physique. Certains patients présentent également des palpitations, une hyperventilation, une dyspnée et des battements cardiaques irréguliers.

Examen physique

Un examen physique complet est toujours justifié. L’accent doit cependant être mis sur les paramètres suivants :

• Aspect général – Tout signe d’altération de l’aspect général peut indiquer que la cause sous-jacente est grave.
• Fréquence cardiaque – La fréquence cardiaque ne permet pas de faire la distinction entre les différents diagnostics, mais elle doit être évaluée pour déterminer l’état circulatoire.
• Pression artérielle – La pression artérielle doit être mesurée dans les deux bras en cas de suspicion de dissection aortique. Une différence de pression (entre le bras gauche et le bras droit) supérieure à 15 mmHg augmente la suspicion de dissection aortique.
• Saturation en oxygène
• Fréquence respiratoire
• Température corporelle
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Inspectez et palpez la paroi thoracique. Précisez si la douleur est liée à la palpation, à la rotation du torse ou à toute autre position du corps, aux mouvements des bras, etc.

Modifications de l’ECG en cas d’ischémie/infarctus

Les modifications de l’ECG en cas d’ischémie myocardique et d’infarctus ont déjà été abordées. En bref, les modifications suivantes de l’ECG suggèrent une ischémie myocardique ou un infarctus.

ECG en cas d’ischémie myocardique : modifications ischémiques du segment ST et de l’onde T

Dépression du segment ST dans l’ischémie myocardique et diagnostics différentiels

Élévation du segment ST dans l’ischémie myocardique aiguë et diagnostics différentiels

Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sans sus-décalage du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations

Ondes T en cas d’ischémie : hyperaiguë, inversée (négative), signe de Wellen et signe de Winter

Signes ECG de l’infarctus du myocarde : ondes Q pathologiques et ondes R pathologiques

Autres modifications de l’ECG dans l’ischémie et l’infarctus

Défauts de conduction supraventriculaires et intraventriculaires dans l’ischémie myocardique et l’infarctus du myocarde

Dans la mesure du possible, l’ECG doit être enregistré pendant une douleur thoracique continue. En effet, une douleur thoracique qui ne provoque pas de modifications ischémiques de l’ECG n’est pas due à une ischémie myocardique ou à un infarctus du myocarde (voir La cascade ischémique). Ainsi, un ECG sans signe d’ischémie, enregistré pendant une douleur thoracique, exclut l’ischémie myocardique comme cause sous-jacente des symptômes. En outre, il est important de comparer l’ECG actuel avec un enregistrement antérieur, s’il est disponible.

Il est recommandé de répéter l’ECG toutes les 5 à 15 minutes (même en salle d’urgence). L’ischémie myocardique est un processus dynamique et 60 % des épisodes ischémiques détectés par l’ECG sont asymptomatiques.

Envisagez des dérivations ECG supplémentaires en cas de suspicion d’infarctus du myocarde postérieur (postéro-latéral) ou d’infarctus du ventricule droit.

Examens de laboratoire

La troponine T ou la troponine I est utilisée pour détecter la nécrose myocardique (voir Critères diagnostiques de l’infarctus aigu du myocarde). Il peut s’écouler jusqu’à 6 heures avant que les taux de troponine n’augmentent de manière significative après un infarctus aigu du myocarde. Par conséquent, les échantillons de troponine ne sont pas concluants avant 6 heures après le dernier épisode de douleur thoracique. Dans la pratique clinique, les échantillons de troponine sont prélevés à l’arrivée et 6 heures plus tard. Un troisième échantillon peut être prélevé 24 heures après la survenue. Les lipides sanguins et le glucose doivent toujours être analysés. Le D-dimère n’est analysé qu’en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.

Examens radiologiques

La radiographie du thorax n’est généralement pas indiquée. Toutefois, elle peut être envisagée en cas de suspicion de pneumothorax, de pleurite, de pneumonie ou d’insuffisance cardiaque.

La tomodensitométrie (TDM) est indiquée en cas de suspicion de dissection aortique ou d’embolie pulmonaire. Les protocoles modernes de tomodensitométrie sont capables d’élucider ces deux diagnostics différentiels.

Un échocardiogramme, comprenant une évaluation de l’aorte, est recommandé et peut guider à la fois le diagnostic et la thérapie.