Adénosine pour les tachyarythmies (AVNRT, AVRT, NCT)

Substance : Adénosine (Nucléoside purique endogène)

Noms de marque : Adenocor, Krenosin

Mécanisme d’action

L’adénosine est un nucléoside purique endogène présent dans toutes les cellules de l’organisme. Elle agit principalement par stimulation des récepteurs purinergiques (récepteurs P1), spécifiquement les sous-types A1 et A2. Son action antiarythmique repose sur la stimulation des récepteurs A1 situés au niveau du myocarde :

• Au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (NAV) : L’activation des récepteurs A1, couplés aux protéines G inhibitrices (Gi), entraîne une inhibition de l’adénylatocyclase et une diminution de l’AMP cyclique (AMPc). Cela provoque l’ouverture des canaux potassiques (K⁺) sensibles à l’acétylcholine, induisant une sortie de potassium et une hyperpolarisation membranaire. Simultanément, elle inhibe les courants calciques entrants (I_Ca,L). Le résultat net est un ralentissement marqué de la conduction et une augmentation de la période réfractaire du nœud AV.
• Interruption des réentrées : En créant un bloc de conduction transitoire, l’adénosine interrompt la boucle de réentrée critique dans les tachyarythmies dépendantes du nœud AV, telles que la tachycardie par réentrée intranodale (AVNRT) et la tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire (AVRT) orthodromique.

Au niveau vasculaire, la stimulation des récepteurs A2a présents sur les cellules musculaires lisses des parois vasculaires provoque une vasodilatation puissante, responsable de certains effets secondaires (hypotension, flushing) et de son utilité en imagerie de perfusion.

Pharmacocinétique et Métabolisme

La pharmacocinétique de l’adénosine est unique et dicte ses modalités d’administration :

• Demi-vie ultra-courte : La demi-vie plasmatique est inférieure à 10 secondes.
• Métabolisme rapide : Dès son injection, l’adénosine est rapidement captée par les érythrocytes et les cellules endothéliales vasculaires. À l’intérieur des cellules, elle est métabolisée soit par phosphorylation en AMP (via l’adénosine kinase), soit par désamination en inosine (via l’adénosine désaminase).
• Absence d’accumulation : En raison de ce métabolisme rapide, il n’y a pas d’accumulation du médicament dans l’organisme, permettant la répétition des doses si nécessaire sans risque de toxicité cumulative à long terme.

Indications

• Conversion rapide en rythme sinusal des tachycardies paroxystiques supraventriculaires (TPSV) à complexe QRS étroit, symptomatiques et régulières.
  • Efficacité > 90% pour les AVNRT et les AVRT (y compris sur syndrome de Wolff-Parkinson-White orthodromique).
• Aide au diagnostic et thérapeutique des tachycardies à complexes larges :
  • Utilisée pour différencier une TSV avec aberrance de conduction d’une tachycardie ventriculaire (TV) chez le patient stable. Si l’arythmie s’arrête, il s’agissait probablement d’une TSV. Si elle persiste sans changement ou avec une dissociation ventriculo-atriale transitoire, le diagnostic de TV est renforcé.
• Démasquage de l’activité auriculaire : En cas de flutter auriculaire ou de tachycardie atriale focale, l’adénosine ne réduit généralement pas l’arythmie (car le circuit est intra-atrial et ne dépend pas du nœud AV), mais le blocage transitoire du nœud AV ralentit la réponse ventriculaire. Cela permet de visualiser clairement les ondes F de flutter ou les ondes P’ de la tachycardie atriale sur l’ECG (« déroulement » du tracé).
• Scintigraphie de perfusion myocardique : Inducteur de vasodilatation coronaire via les récepteurs A2a pour les épreuves de stress pharmacologique chez les patients incapables de réaliser un effort physique adéquat.
• Mesure de la réserve fractionnaire de flux (FFR) : Utilisée en salle de cathétérisme pour induire une hyperémie maximale et évaluer la sévérité hémodynamique d’une sténose coronaire.

Contre-indications

• Asthme et BPCO avec composante bronchospastique active : L’adénosine peut provoquer un bronchospasme sévère et réfractaire par stimulation des récepteurs bronchiques (dégranulation des mastocytes). C’est une contre-indication formelle en cas d’asthme sévère. Chez les patients BPCO légers sans bronchospasme actif, elle peut être utilisée avec prudence.
• Tachycardie irrégulière à complexe large (contre-indication absolue) :
  • Ce tracé suggère fortement une fibrillation auriculaire (FA) pré-excitée transmise par une voie accessoire (type Wolff-Parkinson-White).
  • Mécanisme du danger : L’adénosine bloque le nœud AV (la « voie de freinage ») mais n’a que peu d’effet sur la voie accessoire. Cela force tous les influx atriaux rapides (300-600/min en FA) à passer exclusivement par la voie accessoire qui a une période réfractaire courte. Cela entraîne une réponse ventriculaire extrêmement rapide, précipitant une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque.
• Blocs auriculo-ventriculaires de haut degré : Bloc AV de Mobitz II ou du 3ème degré (complet) spontané, en l’absence de pacemaker fonctionnel.
• Dysfonction sinusale (Maladie de l’oreillette) : Risque de pause sinusale prolongée ou d’arrêt sinusal après la conversion, en l’absence de stimulateur cardiaque.
• Hypersensibilité connue à l’adénosine.
• Transplantation cardiaque (Greffe) : Le cœur dénervé présente une hypersensibilité marquée à l’adénosine (réponse exagérée x4 à x5). L’usage n’est pas interdit mais requiert une réduction drastique des doses (voir section Dosage).

Administration

L’efficacité de l’adénosine dépend entièrement de la rapidité de son administration pour atteindre le cœur avant d’être métabolisée. Une administration trop lente est la cause la plus fréquente d’échec thérapeutique (« effet placebo »).

• Monitorage : L’administration doit impérativement se faire sous surveillance ECG continue (idéalement avec enregistrement papier pour l’analyse ultérieure) et avec un chariot de réanimation (défibrillateur, oxygène, aspiration) à proximité immédiate.
• Site d’injection : Privilégier un cathéter veineux périphérique de gros calibre (18G ou 20G) placé dans la fosse antécubitale (pli du coude). Les veines de la main ou du poignet sont moins efficaces car la distance augmente le temps de transit et la dégradation de la molécule.
• Technique d’injection (Protocole « Two-Syringe » ou « Robinet ») :
  • Utiliser un robinet à trois voies connecté directement à la canule intraveineuse.
  • Connecter la seringue d’adénosine sur un port et une seringue de 20 ml de sérum physiologique sur l’autre.
  • Injecter l’adénosine en « bolus flash » (1-2 secondes).
  • Basculer immédiatement le robinet et pousser le rinçage (flush) de 20 ml de sérum physiologique.
• Manœuvre post-injection : Élever immédiatement le bras du patient au-dessus du niveau du cœur pendant et après le rinçage pour favoriser le retour veineux gravitationnel.

Dosage

Adultes (Voie Périphérique)

Le protocole standard suit une escalade de dose si nécessaire :

• Dose initiale : 6 mg en bolus IV rapide.
• Attendez 60 à 120 secondes pour observer l’effet. Si le patient ne ressent aucun effet (ni flush, ni oppression thoracique), il est probable que l’injection n’ait pas atteint la circulation centrale assez vite.
• Deuxième dose : Si la première dose est inefficace (persistance de la tachycardie), administrer 12 mg en bolus rapide.
• Attendez 60 secondes.
• Troisième dose : 12 mg (ou 18 mg selon certains protocoles hospitaliers et la tolérance), bien que 12 mg soit souvent la limite recommandée avant d’envisager d’autres thérapies (inhibiteurs calciques, bêta-bloquants ou cardioversion électrique).

Ajustements pharmacologiques et situations spéciales

• Voie Veineuse Centrale : Réduire la dose initiale à 3 mg. L’injection directe dans la circulation centrale évite le métabolisme périphérique initial, augmentant le risque d’asystolie prolongée avec une dose standard.
• Transplantation cardiaque : Réduire la dose initiale à 3 mg (hypersensibilité par dénervation).
• Interactions – Dipyridamole (et Carbamazépine) : Le dipyridamole inhibe la recapture cellulaire de l’adénosine, ce qui augmente sa concentration plasmatique et prolonge sa demi-vie. L’effet est fortement potentialisé (risque d’asystolie majeure). La dose d’adénosine doit être réduite de moitié ou au quart (ex: débuter à 1.5 – 3 mg), ou l’usage doit être évité.
• Interactions – Méthylxanthines (Caféine, Théophylline, Théobromine) : Ces substances sont des antagonistes compétitifs directs des récepteurs à l’adénosine. Des doses plus élevées d’adénosine peuvent être nécessaires chez les grands consommateurs de café ou les patients sous théophylline pour surmonter cet antagonisme. Dans certains cas d’intoxication à la théophylline, l’adénosine peut être totalement inefficace.

Insuffisance rénale ou hépatique

• Aucun ajustement posologique n’est nécessaire. Le métabolisme est intra-érythrocytaire et endothélial, indépendant des fonctions hépatiques ou rénales.

Patients pédiatriques

• Poids corporel < 50 kg :
  • Dose initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg (bolus rapide).
  • Deuxième dose : Si inefficace, augmenter à 0,2 mg/kg.
  • Dose unique maximale : 0,3 mg/kg (sans dépasser 12 mg par dose).
• Poids corporel > 50 kg : Posologie adulte standard.

Gestion de l’échec thérapeutique

Si la tachycardie persiste après l’administration correcte de doses croissantes (6mg, 12mg, voire 18mg), il convient de reconsidérer la situation :

• Technique d’administration inadéquate : L’erreur la plus fréquente (injection trop lente, veine trop distale). Le patient a-t-il ressenti les effets secondaires ? Si non, la dose n’a probablement pas atteint le cœur.
• Diagnostic incorrect : L’arythmie n’est peut-être pas dépendante du nœud AV.
  • Tachycardie ventriculaire (fasciculaire ou septale haute).
  • Tachycardie atriale ou Flutter auriculaire (l’adénosine ralentit les ventricules transitoirement mais n’arrête pas l’arythmie atriale).
• Antagonisme médicamenteux : Prise récente importante de caféine ou traitement par théophylline.

Grossesse et Allaitement

L’adénosine est le traitement médicamenteux de premier choix pour la conversion des TSV chez la femme enceinte. En raison de sa demi-vie extrêmement courte, elle n’a pas d’effets fœtaux significatifs et ne s’accumule pas. Elle peut être utilisée en toute sécurité durant la grossesse et l’allaitement.

Effets indésirables

Les effets indésirables sont très fréquents (survenant chez > 50% des patients) mais heureusement transitoires (moins de 1 minute). Il est crucial d’avertir le patient avant l’injection qu’il va ressentir une sensation très désagréable mais brève.

• Cardiovasculaire :
  • Pause sinusale et bloc AV complet transitoire (l’objectif thérapeutique, mais parfois impressionnant sur l’ECG).
  • Hypotension artérielle.
  • Fibrillation auriculaire (FA) : L’adénosine peut induire une FA paroxystique (1 à 15% des cas) lors de la conversion. Celle-ci est généralement spontanément résolutive.
  • Arythmies ventriculaires non soutenues (extrasystoles, salves brèves) à la levée du bloc.
• Respiratoire : Dyspnée (sensation de manque d’air), hyperventilation, bronchospasme.
• Neurologique / Sensoriel : Céphalées, étourdissements, paresthésies, vision floue.
• Systémique / Gastro-intestinal : Flushing (rougeur et chaleur du visage), nausées, goût métallique.
• Psychologique / Thoracique : Douleur thoracique pseudo-angineuse (bien que non ischémique, elle est due à la stimulation des récepteurs A1 nociceptifs cardiaques), angoisse majeure, sensation de « mort imminente » ou que le cœur s’est arrêté.

Lecture pertinente

Diagnosis and management of supraventricular and ventricular tachyarrhythmias: Narrow complex tachycardia & wide complex tachycardia

Références

Banque de médicaments (DrugBank) – Adénosine

Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2020).

Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th Edition. Elsevier (2019).

Page RL et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation.