Présentation conventionnelle des dérivations dans un électrocardiogramme à 12 dérivations

De nombreuses affections diagnostiquées à l’aide de l’ECG à 12 dérivations nécessitent la présence d’anomalies dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës, c’est-à-dire situées sur des territoires myocardiques adjacents. Cette exigence repose sur un principe physiopathologique simple : par exemple, en cas d’ischémie aiguë localisée à la paroi antérieure, un sus-décalage du segment ST observé en V3 doit s’accompagner d’un sus-décalage similaire en V2 ou en V4, car il est improbable qu’une ischémie se manifeste dans une seule dérivation isolée. Ainsi, V3 et V4 sont anatomiquement contiguës, tout comme V2 et V3. Les dérivations précordiales (V1 à V6) sont disposées sur le tracé ECG dans un ordre reflétant leur contiguïté anatomique, de la région antérieure droite (V1) à la région latérale gauche (V6). En revanche, les dérivations des membres ne suivent pas cet ordre anatomique : elles sont présentées en deux groupes de trois, à savoir I, II, III et aVR, aVL, aVF. La figure 1 illustre la présentation traditionnelle de l’ECG à 12 dérivations, format standard aux États-Unis, au Royaume-Uni, dans la plupart des pays européens, ainsi qu’en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique.

La compréhension de cette section requiert une connaissance préalable des dérivations électrocardiographiques ; veuillez vous reporter au chapitre intitulé « Les dérivations de l’ECG ».

Le format Cabrera de l’électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations

Comme l’illustre la figure 1, la présentation conventionnelle des dérivations de l’ECG n’est pas optimale sur le plan pratique. L’agencement habituel des dérivations I, II, III, aVR, aVL et aVF reflète essentiellement leur développement historique : les dérivations I, II et III ont été introduites par Einthoven, tandis que les dérivations aVR, aVL et aVF ont été proposées par Goldberger. Cette organisation complique et ralentit l’interprétation de l’ECG, car le clinicien doit constamment passer d’une dérivation à l’autre sur l’enregistrement papier. Une présentation plus efficace consisterait à disposer les dérivations des membres selon leur contiguïté anatomique, c’est-à-dire de la région basale supérieure gauche vers la région inférieure droite. Concrètement, l’ordre recommandé serait : aVL, I, –aVR (correspondant à la dérivation aVR avec polarité inversée), II, aVF et III. Il convient de noter que la dérivation –aVR se situe à 30° dans le plan frontal, comme indiqué dans la figure 2.

Ce mode de présentation des dérivations de l’ECG, appelé format Cabrera, constitue la norme en Suède depuis plus de trente ans. Examinons ci-après un ECG standard à 12 dérivations présenté selon ce format (figure 3) :

L’analyse des parois inférieure et latérale est facilitée par l’utilisation du format Cabrera. Comme l’illustre la figure 3, si les dérivations I, II et III étaient présentées côte à côte, l’inversion de l’onde T en dérivation III apparaîtrait incohérente par rapport aux ondes T positives observées en dérivations I et II. En revanche, il est plus pertinent de positionner la dérivation III à proximité de la dérivation aVF, cette dernière présentant également une onde T négative.

L’American College of Cardiology (ACC), la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et l’American Heart Association (AHA) ont recommandé, il y a seize ans, l’adoption universelle du format Cabrera. Heureusement, tous les appareils d’électrocardiographie modernes permettent désormais l’affichage selon ce format, incluant l’inversion de la dérivation aVR. Nous préconisons l’utilisation systématique du format Cabrera afin d’optimiser la précision et la rapidité d’interprétation des tracés ECG.

Conduite –aVR : la conduite aVR inversée

Comme l’illustre la figure 2, les dérivations des membres sont espacées de 30° les unes des autres, à l’exception de l’intervalle entre les dérivations I et II. Pour corriger cet écart, il est possible d’inverser la dérivation aVR afin d’obtenir la dérivation –aVR. Cette inversion consiste à permuter les électrodes d’exploration et de référence, de sorte que la dérivation –aVR corresponde à l’image inversée de la dérivation aVR. L’utilisation de –aVR présente un intérêt pratique, notamment pour faciliter l’interprétation électrocardiographique, en particulier dans l’évaluation de l’ischémie myocardique et de l’axe électrique. Les appareils d’ECG modernes permettent généralement d’afficher indifféremment aVR ou –aVR ; nous recommandons l’emploi de –aVR pour optimiser l’analyse. En tout état de cause, le clinicien peut aisément convertir aVR en –aVR sans modifier les réglages de l’appareil, simplement en inversant la courbe correspondante.

Avantages de l’utilisation de la dérivation –aVR par rapport à la dérivation aVR

L’inversion de la dérivation aVR en –aVR présente trois avantages principaux :

• –aVR comble le vide entre les dérivations I et II dans le système de coordonnées.
• –aVR facilite le calcul de l’axe électrique du cœur.
• –aVR améliore la détection de l’ischémie et de l’infarctus aigu (notamment dans les territoires inférieur et latéral).

Références

Myocardial Infarction Redefined: A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502‑1513.

Électrocardiogramme à douze dérivations : avantages d’un affichage ordonné des dérivations frontales, incluant la dérivation −aVR. Elena B. Sgarbossa, MD ; S. Serge Barold, MD ; Sergio L. Pinski, MD ; Galen S. Wagner, MD ; Olle Pahlm, MD, PhD. Journal of Electrocardiology (2006).