Présentation conventionnelle des dérivations dans un électrocardiogramme à 12 dérivations

Le diagnostic topographique précis, pierre angulaire de l’interprétation de l’ECG à 12 dérivations, repose sur l’identification d’anomalies concordantes dans au moins deux dérivations anatomiquement contiguës. Ces dérivations explorent des territoires myocardiques adjacents, permettant de confirmer la réalité physiologique d’un signal électrique. Ce principe physiopathologique est fondamental : par exemple, lors d’une ischémie aiguë transmurale de la paroi antérieure, un sus-décalage du segment ST objectivé en V3 doit logiquement s’accompagner d’anomalies similaires dans les dérivations voisines, telles que V2 ou V4. Il est en effet hautement improbable qu’un processus ischémique significatif se manifeste de manière isolée sur une seule électrode.

La disposition des dérivations sur le tracé papier joue un rôle crucial dans cette reconnaissance de formes. Les dérivations précordiales (V1 à V6) sont disposées sur le tracé ECG dans un ordre séquentiel logique reflétant leur contiguïté anatomique dans le plan horizontal, balayant le cœur de la région parasternale droite (V1) jusqu’à la paroi latérale gauche (V6). En revanche, la présentation conventionnelle des dérivations des membres (plan frontal) constitue une anomalie historique : elles ne suivent pas cet ordre anatomique fluide. Elles sont traditionnellement regroupées en deux triades distinctes : les dérivations bipolaires d’Einthoven (I, II, III) et les dérivations unipolaires de Goldberger (aVR, aVL, aVF). La figure 1 illustre cette présentation traditionnelle, qui demeure le format standard aux États-Unis, au Royaume-Uni, dans la majorité des pays européens, ainsi qu’en Amérique du Sud, en Asie et en Afrique, malgré ses limites ergonomiques évidentes.

La compréhension approfondie de cette section requiert une maîtrise préalable de la physique vectorielle et des dérivations électrocardiographiques ; veuillez vous reporter au chapitre intitulé « Les dérivations de l’ECG » pour une révision des principes fondamentaux.

Le format Cabrera de l’électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations

Comme l’illustre la figure 1, la présentation conventionnelle des dérivations de l’ECG manque de cohérence spatiale, ce qui n’est pas optimal pour la pratique clinique urgente. L’agencement habituel (I, II, III puis aVR, aVL, aVF) est un héritage du développement chronologique de l’électrocardiographie : les dérivations bipolaires I, II et III ont été introduites par Willem Einthoven au début du XXe siècle, tandis que les dérivations augmentées aVR, aVL et aVF ont été proposées par Emanuel Goldberger des décennies plus tard. Cette organisation oblige le cerveau du clinicien à effectuer une « gymnastique mentale » pour reconstituer la topographie cardiaque, le forçant à sauter constamment d’une dérivation à l’autre sur l’enregistrement papier pour évaluer des zones contiguës (par exemple, comparer aVL et I, ou II, III et aVF).

Une présentation physiologiquement rationnelle, connue sous le nom de séquence de Cabrera, consiste à disposer les dérivations des membres selon leur contiguïté anatomique stricte dans le plan frontal. L’objectif est de créer un balayage continu de la région basale supérieure gauche vers la région inférieure droite. Concrètement, l’ordre recommandé est le suivant : aVL, I, –aVR, II, aVF et III. Il est impératif de noter l’introduction de la dérivation –aVR (correspondant à la dérivation aVR avec polarité inversée), qui se situe à +30° dans le plan frontal, comblant ainsi l’hiatus angulaire entre les dérivations I (0°) et II (+60°), comme indiqué dans la figure 2.

Ce mode de présentation des dérivations de l’ECG, appelé format Cabrera, constitue la norme clinique en Suède depuis plus de trente ans et gagne en popularité dans les unités de soins intensifs cardiologiques modernes. Examinons ci-après un ECG standard à 12 dérivations présenté selon ce format panoptique (figure 3), qui permet une lecture linéaire de l’activité électrique du plan frontal :

L’analyse des parois inférieure et latérale est grandement facilitée et sécurisée par l’utilisation du format Cabrera. Comme l’illustre la figure 3, la continuité visuelle permet de détecter des anomalies subtiles. Si les dérivations I, II et III étaient présentées selon l’ordre standard, l’inversion de l’onde T en dérivation III pourrait apparaître comme une anomalie isolée et incohérente par rapport aux ondes T positives observées en dérivations I et II. En revanche, dans le format Cabrera, il devient évident que la dérivation III doit être analysée à proximité immédiate de la dérivation aVF, cette dernière présentant également une onde T négative, confirmant ainsi un territoire ischémique inférieur cohérent.

Recommandations internationales et adoption

L’American College of Cardiology (ACC), la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et l’American Heart Association (AHA) ont officiellement recommandé, il y a plus de quinze ans, l’adoption universelle du format Cabrera pour améliorer la qualité du diagnostic. Malheureusement, l’inertie des habitudes cliniques freine cette transition. Pourtant, la quasi-totalité des appareils d’électrocardiographie numériques actuels permettent, via un simple réglage utilisateur, l’affichage selon ce format, incluant l’inversion automatique de la dérivation aVR. Nous préconisons l’utilisation systématique du format Cabrera, ou à défaut sa reconstruction mentale, afin d’optimiser la précision, la sensibilité diagnostique et la rapidité d’interprétation des tracés ECG.

Conduite –aVR : la dérivation aVR inversée

Le système de référence hexaxial des dérivations des membres présente une lacune majeure dans sa forme standard. Comme l’illustre la figure 2, les dérivations sont espacées de 30° les unes des autres (aVL à -30°, I à 0°, etc.), à l’exception notable de l’intervalle béant entre les dérivations I (0°) et II (+60°). Cet espace de 60° représente une zone aveugle importante dans l’analyse vectorielle.

Pour corriger cet écart et harmoniser le système, il est possible et recommandé d’inverser la dérivation aVR pour obtenir la dérivation –aVR. Cette inversion est simple : elle consiste à permuter la polarité, de sorte que la dérivation –aVR corresponde à l’image en miroir de la dérivation aVR standard (située à -150°). La nouvelle dérivation –aVR pointe donc vers +30°, s’insérant parfaitement à mi-chemin entre I et II. L’utilisation de –aVR présente un intérêt pratique majeur, transformant l’analyse disjointe en un continuum visuel fluide, particulièrement utile pour l’évaluation de l’ischémie myocardique et le calcul rapide de l’axe électrique.

Avantages cliniques de l’utilisation de la dérivation –aVR

L’inversion de la dérivation aVR en –aVR offre des bénéfices diagnostiques concrets pour le cardiologue :

• Comblement du hiatus angulaire : –aVR comble le vide de 60° entre les dérivations I et II dans le système de coordonnées, offrant une résolution spatiale de 30° sur l’ensemble du plan frontal.
• Simplification du calcul de l’axe électrique : Dans le format Cabrera, l’axe du QRS peut être estimé visuellement en identifiant le sommet de l’amplitude de l’onde R. Si l’axe est normal, on observe une progression harmonieuse de l’amplitude des ondes R (phénomène de « cloche ») à travers la séquence aVL -> I -> -aVR -> II -> aVF. Toute rupture dans cette progression signale une déviation axiale.
• Amélioration de la détection de l’ischémie : L’utilisation de –aVR améliore la sensibilité pour détecter les infarctus du myocarde, notamment dans les territoires inférieur et latéral haut. De plus, elle clarifie le diagnostic différentiel dans les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+). Par exemple, un sus-décalage en aVR (correspondant à un sous-décalage en –aVR) associé à un sus-décalage diffus ailleurs est hautement évocateur d’une lésion du tronc commun ou d’une atteinte tritronculaire sévère.

Bien que les appareils modernes permettent d’afficher –aVR, le clinicien confronté à un tracé standard peut aisément convertir mentalement aVR en –aVR : il suffit d’imaginer la courbe inversée (le complexe QRS négatif devient positif, le sus-décalage ST devient un sous-décalage, et vice-versa) pour l’intégrer virtuellement entre les dérivations I et II.

Références

Myocardial Infarction Redefined: A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502‑1513.

Électrocardiogramme à douze dérivations : avantages d’un affichage ordonné des dérivations frontales, incluant la dérivation −aVR. Elena B. Sgarbossa, MD ; S. Serge Barold, MD ; Sergio L. Pinski, MD ; Galen S. Wagner, MD ; Olle Pahlm, MD, PhD. Journal of Electrocardiology (2006).

Pahlm O, Haisty WK, Wagner GS. The standard 11-lead ECG as a screening test for myocardial infarction in the emergency department. J Electrocardiol. 1996.