Épreuve d’effort chez les patients ayant déjà souffert d’un syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde), les femmes, les personnes âgées et les personnes revascularisées

Les cliniciens doivent connaître les problèmes particuliers et les nuances diagnostiques posés par certaines populations de patients lors de la prescription et de l’interprétation d’une épreuve d’effort. La sensibilité, la spécificité, les risques potentiels et la valeur pronostique du test d’effort peuvent être considérablement influencés par les caractéristiques démographiques et cliniques du patient. Une approche individualisée est nécessaire, car la réponse hémodynamique et électrocardiographique varie selon le terrain. Par exemple, la mise à l’effort de patients présentant une ischémie myocardique active ou instable peut provoquer des arythmies ventriculaires malignes mettant en jeu le pronostic vital.

Patients ayant déjà souffert d’un syndrome coronarien aigu (SCA)

L’épreuve d’effort conserve une place importante après un infarctus aigu du myocarde (IDM), particulièrement chez les patients pris en charge de manière conservatrice (sans coronarographie immédiate) ou pour la réadaptation cardiaque. Elle est réalisée afin d’évaluer la présence d’une ischémie résiduelle, d’évaluer le seuil angineux, de mesurer les capacités fonctionnelles (performances à l’effort), d’évaluer l’efficacité du traitement médical, et de stratifier le risque de survie à long terme.

Cependant, le timing et le protocole sont cruciaux. Les tests d’effort ne doivent pas être effectués dans la phase hyperaiguë (généralement les 2 à 3 premiers jours) d’un infarctus non compliqué. Pour les épreuves réalisées précocement (avant la sortie, soit 4 à 6 jours après l’événement), le protocole doit être sous-maximal. Cela signifie que le clinicien doit fixer un objectif limité en ce qui concerne la charge de travail (par exemple, atteindre 70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique ou 5 METs, au lieu de 85 %).

Une épreuve d’effort limitée par les symptômes (maximale) peut être réalisée plus tardivement, généralement 3 à 6 semaines après l’infarctus, pour une évaluation plus complète. De nombreux patients apprécient le test d’effort car il leur permet d’évaluer leurs performances et leurs symptômes sous la supervision sécurisée de leur clinicien, ce qui favorise la reprise de confiance. En effet, la kinésiophobie (peur de l’exercice) est fréquente après un infarctus du myocarde et est associée à une qualité de vie réduite et une survie plus faible.

Les patients souffrant d’angine de poitrine instable et présentant un risque faible (selon le score TIMI ou GRACE) peuvent subir un test d’effort une fois leur état clinique stabilisé. Cela prend généralement 48 à 72 heures sans récurrence ischémique, et le patient ne doit pas avoir ressenti de douleur thoracique ni présenté de modifications ECG dynamiques au cours des 12 à 24 heures précédant l’exercice. À l’inverse, les patients souffrant d’angine de poitrine instable et présentant un risque élevé (modifications ST dynamiques, troponines positives, instabilité hémodynamique) ne doivent pas subir d’épreuve d’effort conventionnelle ; ils doivent être orientés vers une stratégie invasive (coronarographie).

Tests d’effort chez les femmes

L’interprétation de l’ECG à l’effort chez les femmes est notoirement plus complexe, avec une sensibilité et surtout une spécificité plus faibles que chez les hommes. Le taux de faux positifs (dépressions du segment ST en l’absence de maladie coronarienne obstructive) est significativement plus élevé. Cela peut s’expliquer par plusieurs facteurs physiopathologiques :

1. L’athérosclérose obstructive sévère est généralement moins prévalente chez les femmes d’âge moyen par rapport aux hommes, ce qui réduit la probabilité pré-test (théorème de Bayes).
2. Les femmes ont tendance à avoir plus de difficultés à atteindre leur fréquence cardiaque maximale ou une capacité fonctionnelle élevée.
3. Les influences hormonales (œstrogènes) peuvent avoir un effet « digoxine-like » sur le segment ST, provoquant des sous-décalages à l’effort sans ischémie.
4. La prévalence plus élevée du prolapsus de la valve mitrale et de la dysfonction microvasculaire (angine microvasculaire) chez la femme peut compliquer l’interprétation.

En raison de ces limitations, les directives actuelles suggèrent souvent de privilégier les modalités d’imagerie de stress (échocardiographie de stress ou scintigraphie myocardique) chez les femmes, en particulier celles présentant une probabilité pré-test intermédiaire ou un ECG de repos non strictement normal. Néanmoins, l’épreuve d’effort standard reste utile pour sa valeur pronostique négative élevée et l’évaluation de la capacité fonctionnelle.

Épreuve d’effort chez les personnes âgées

La réalisation d’épreuves d’effort chez les sujets âgés (> 75 ans) présente des défis spécifiques. Les personnes âgées ont souvent des difficultés à atteindre 85 % de leur fréquence cardiaque maximale théorique en raison de limitations non cardiaques (arthrose, faiblesse musculaire, déconditionnement, BPCO), ce qui peut rendre le test non concluant et réduire son utilité diagnostique.

Cependant, les personnes âgées ont également une prévalence beaucoup plus élevée de maladie coronarienne (à la fois en termes de fréquence et de gravité anatomique), ce qui augmente la probabilité pré-test. Cela tend à compenser partiellement l’incapacité à atteindre la fréquence cardiaque maximale cible. En fin de compte, la spécificité de l’épreuve d’effort est plus faible chez les personnes âgées (plus de comorbidités affectant l’ECG comme l’HVG), mais la sensibilité reste élevée pour détecter une maladie coronarienne sévère. Si le patient est incapable de réaliser un effort physique suffisant, les tests de stress pharmacologique (dobutamine ou adénosine/regadenoson couplés à l’imagerie) constituent l’alternative de choix.

Épreuve d’effort et revascularisation (ICP, pontage aorto-coronarien)

L’épreuve d’effort est couramment pratiquée à différents stades avant et après les procédures de revascularisation, qu’il s’agisse d’une intervention coronarienne percutanée (ICP/Stent) ou d’un pontage aorto-coronarien (PAC). Avant l’intervention, l’épreuve d’effort est utilisée pour documenter l’ischémie, justifier la revascularisation et servir de base de référence.

Après les procédures de revascularisation, l’épreuve d’effort est utilisée pour évaluer le succès fonctionnel de l’intervention et s’il existe une ischémie résiduelle (revascularisation incomplète). Toutefois, les recommandations actuelles déconseillent le dépistage systématique de routine chez les patients asymptomatiques précocement après une ICP. Le test est indiqué en cas de réapparition des symptômes ou chez certains patients à haut risque (ex: tronc commun, métier à risque). L’interprétation doit distinguer la resténose (souvent progressive) de la progression de la maladie sur d’autres vaisseaux.

Pour les patients pontés (PAC), l’épreuve d’effort est utile pour surveiller la perméabilité des greffons à long terme. Il est important de noter que la repolarisation peut rester altérée de façon permanente après une chirurgie cardiaque, rendant parfois l’imagerie de stress nécessaire pour une localisation précise de l’ischémie.

Patients diabétiques

Les patients diabétiques représentent une population à très haut risque cardiovasculaire. L’une des particularités majeures chez le diabétique est la prévalence de l’ischémie silencieuse : l’absence de douleur thoracique typique (angine) malgré une ischémie myocardique sévère, souvent due à une neuropathie autonome cardiaque. Chez ces patients, l’épreuve d’effort doit être interprétée avec vigilance, en se basant sur les modifications ECG (sous-décalage ST), la réponse tensionnelle et la capacité fonctionnelle, plutôt que sur l’apparition de douleurs.

De plus, la dysfonction endothéliale diffuse et la maladie pluri-tronculaire sont fréquentes. En cas de résultat douteux ou de capacité d’effort limitée, le seuil de recours à l’imagerie de stress doit être bas.

Anomalies spécifiques de l’ECG (BBG, Stimulateurs cardiaques)

Certaines anomalies de l’ECG de repos rendent l’interprétation du segment ST à l’effort impossible ou non fiable. C’est le cas notamment du bloc de branche gauche (BBG) complet, de la pré-excitation ventriculaire (Wolff-Parkinson-White) et des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) entraînant le ventricule.

Dans ces situations, l’épreuve d’effort ECG standard est contre-indiquée à des fins diagnostiques de l’ischémie (car le segment ST est ininterprétable). Il est impératif de recourir à une épreuve de stress couplée à une imagerie (scintigraphie myocardique ou échocardiographie de stress) pour évaluer la perfusion ou la cinétique pariétale. Pour le BBG spécifiquement, le stress pharmacologique (vasodilatateurs) est souvent préféré au stress physique pour éviter les faux positifs septaux fréquents à l’échocardiographie ou à la scintigraphie liés à l’effort physique.