Évaluation du réflexe pupillaire en cas d’arrêt cardiaque

Réflexe pupillaire et résultats cérébraux

L’évaluation du réflexe photomoteur (RPM) est une composante fondamentale de l’examen neurologique post-arrêt cardiaque. En cas d’arrêt cardiaque, des pupilles en myosis ou intermédiaires et réagissant à la lumière suggèrent une intégrité du tronc cérébral et, potentiellement, un pronostic plus favorable. En revanche, des pupilles en mydriase bilatérale aréactive (ne réagissant pas à la lumière) évoquent une souffrance anoxique sévère du mésencéphale ou une mort cérébrale, constituant classiquement un signe de pronostic sombre.

Physiopathologie et dynamique pupillaire

La taille de la pupille est régulée par l’équilibre entre le système nerveux sympathique (dilatateur) et parasympathique (constricteur). Lors d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR), l’ischémie cérébrale entraîne une perte du tonus parasympathique (noyau d’Edinger-Westphal), provoquant une dilatation pupillaire passive. Toutefois, la réactivité pupillaire dépend de la viabilité des voies réflexes du tronc cérébral. Il est crucial de noter que la présence de pupilles dilatées et non réactives (mydriase aréactive) 72 heures après l’arrêt cardiaque, et après élimination des facteurs confondants, est un signe robuste de mauvais pronostic neurologique selon les recommandations internationales (ERC/ESICM). Cependant, l’absence de réflexe pupillaire immédiatement après l’arrêt (phase pré-hospitalière ou admission aux urgences) est beaucoup plus équivoque et sujette à caution.

Analyse de la performance diagnostique précoce

Divers agents pharmacologiques, dont l’adrénaline – administrée à la grande majorité des patients ayant subi un arrêt cardiaque lors de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) spécialisée – peuvent induire une mydriase et altérer la réponse pupillaire via la stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques. Dans une étude exhaustive menée par Javaudin et al. sur plus de 11 000 cas d’arrêt cardiaque extra-hospitalier, la corrélation entre le réflexe pupillaire initial (observé dès l’arrivée au service des urgences) et l’état neurologique évalué à 30 jours (score CPC) a été évaluée. Les résultats mettent en lumière les limites de ce signe clinique à la phase initiale :

• L’absence de réflexe pupillaire a démontré une sensibilité de 72,2 % pour prédire une issue neurologique défavorable. Cliniquement, cela indique que le test n’a pas permis d’identifier 27,8 % des personnes qui auront finalement une mauvaise récupération neurologique.
• La spécificité de l’absence de réflexe pupillaire pour prédire une issue neurologique défavorable était modeste, à 68,8 %. Cela signifie qu’environ un tiers des patients qui ont finalement eu une récupération neurologique favorable (CPC 1-2) présentaient un réflexe pupillaire anormal ou absent lors de l’examen initial aux urgences.
• Un résultat marquant de l’étude est que 31,2 % des patients sortis avec une fonction neurologique intacte ne présentaient pas de réflexe pupillaire lors de l’examen initial. Ce chiffre souligne le risque élevé de prophétie auto-réalisatrice si l’on se base sur ce seul signe pour limiter les soins.
• Statistiquement, l’absence de réflexe pupillaire lors de l’examen initial restait associée à un risque trois fois plus élevé d’issue neurologique défavorable, mais sa valeur prédictive positive reste insuffisante pour une décision clinique isolée.

L’apport de la pupillométrie automatisée

L’examen clinique manuel du réflexe photomoteur présente une variabilité inter-observateur significative, estimée entre 15 et 30 %. L’avènement de la pupillométrie automatisée quantitative permet aujourd’hui une mesure plus objective. Cet outil calcule le NPi (Neurological Pupil index), un algorithme intégrant la taille, la latence, la vitesse de constriction et de dilatation.

Contrairement à l’examen à la lampe torche, la pupillométrie automatisée permet de détecter des variations minimes du réflexe photomoteur, invisibles à l’œil nu, notamment chez les patients sous sédation lourde ou en hypothermie thérapeutique. Une valeur de NPi < 3 est considérée comme anormale, et un NPi à 0 (aréactivité totale) maintenu sur plusieurs mesures est un indicateur pronostique beaucoup plus fiable que l'examen manuel.

Intégration dans une approche multimodale

Les recommandations actuelles insistent sur le fait que la neuro-pronostication ne doit jamais reposer sur un seul paramètre, ni être réalisée trop précocement. L’évaluation doit être multimodale et différée (généralement au moins 72 heures après le retour à une normothermie). Elle doit intégrer :

• L’examen clinique (réflexes du tronc cérébral, scores moteurs).
• L’électrophysiologie (EEG, potentiels évoqués somesthésiques N20).
• L’imagerie cérébrale (TDM ou IRM de diffusion pour quantifier l’oedème cytotoxique).
• Les biomarqueurs sériques (NSE – Neuron Specific Enolase).

En conclusion, si l’absence de réflexe pupillaire lors de l’admission à l’hôpital après un arrêt cardiaque constitue un indicateur de gravité et un élément d’alerte, son utilité autonome pour guider les décisions éthiques majeures, telles que l’arrêt de la réanimation cardio-pulmonaire (TOR) ou la limitation des thérapeutiques actives (LAT), est limitée et dangereuse. La présence de facteurs confondants (adrénaline, hypothermie, acidose sévère) impose une prudence extrême et une réévaluation à distance.

Références

Javaudin F, B Leclere, J Segard, Q Le Bastard, P Pes, Y Penverne, P Le Conte, Jenvrin J, H Hubert, J Escutnaire, E Batard, E Montassier. Performance pronostique de l’absence précoce de réaction à la lumière pupillaire après récupération d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. Resuscitation. 2018 Jun;127:8-13.

Nolan JP, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2021.