La chaîne de survie en cas d’arrêt cardiaque soudain

« 

Le temps est le facteur le plus critique pour la survie en cas d’arrêt cardiaque. Les interventions de sauvetage doivent être mises en œuvre immédiatement pour maximiser les chances de survie. Plusieurs actions doivent être exécutées systématiquement et rapidement. Ces actions constituent la chaîne de survie (figure 1). La chaîne de survie en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier (OHCA) comprend les profanes (passants), le répartiteur d’urgence, les premiers intervenants (police, pompiers, services d’urgence, agents de sécurité, etc.), les auxiliaires médicaux, les ambulanciers, les infirmières et les médecins du système médical d’urgence (EMS), ainsi que l’équipe hospitalière chargée des arrêts cardiaques (CAT), les unités de soins intensifs et les autres unités qui s’occupent des patients réanimés.

Bien que les compétences requises, la complexité et le coût des interventions augmentent à chaque étape de la chaîne de survie, ce sont les trois premières actions qui sont fondamentales pour la survie. En outre, les mêmes actions (1 à 3) peuvent être réalisées par n’importe qui, y compris par des profanes sans formation préalable à la réanimation cardiopulmonaire (RCP). L’administration rapide de compressions thoraciques, de ventilations et de défibrillations (lorsque cela est possible) est le facteur le plus déterminant de la survie en cas d’arrêt cardiaque. Toutes les actions ultérieures nécessitent des professionnels qualifiés (intubation endotrachéale, compressions thoraciques mécaniques, gestion ciblée de la température, etc.) et sont beaucoup moins efficaces en termes de nombre de patients à traiter (NNT).

Le nombre nécessaire à traiter (NNT) est le nombre de patients qu’il faut traiter pour en sauver un. Si une intervention a un NNT de 10, il faut traiter 10 personnes pour en sauver 1.

C’est donc dans les premières minutes que les possibilités sont les plus grandes, c’est-à-dire à la portée des passants, des premiers intervenants et des services médicaux d’urgence. Malheureusement, plusieurs études montrent que les délais d’intervention des services médicaux d’urgence ont considérablement augmenté ces dernières années (figure 2).

La chaîne de survie est aussi solide que son maillon le plus faible, ce qui signifie que tous les éléments de la chaîne doivent fonctionner et interagir parfaitement pour maximiser la survie.

L’amélioration la plus marquée de la chaîne de survie est l’augmentation spectaculaire des taux de réanimation cardiopulmonaire pratiquée par les témoins (figure 2). En 1990, la RCP était pratiquée par un témoin dans environ 30 % des cas d’OHCA, contre 78 % en 2020.

Selon la chaîne de survie, la première tâche consiste à reconnaître l’arrêt cardiaque et à alerter le SAMU (en cas d’OHCA) ou l’équipe chargée de l’arrêt cardiaque (en cas d’IHCA). Il n’y a aucun risque à demander à un profane d’effectuer des compressions thoraciques sur une personne inconsciente. Les avantages potentiels l’emportent sur les risques. Plusieurs études ont démontré que la RCP pratiquée par un profane double la probabilité de survie en cas d’OHCA (Hasselqvist-Ax et al.).

Pour maximiser la probabilité d’une RCP pratiquée par un témoin, les profanes de la communauté doivent être formés à la réanimation cardio-pulmonaire de base (BLS, basic life support). La formation doit être organisée par des instructeurs certifiés qui conçoivent leurs cours conformément aux directives officielles (ERC, AHA, ACC).

La chaîne de survie

1. RECONNAISSANCE PRÉCOCE DE L’ARRÊT CARDIAQUE
   • Si aucun professionnel de la santé ne se trouve à proximité, les passants doivent réagir immédiatement en appelant les secours (en appelant le centre de répartition des urgences [911 aux États-Unis, 112 en Europe]) et en commençant la réanimation cardio-pulmonaire (BLS).
2. SOINS INTENSIFS DE RÉANIMATION DE BASE (BASIC LIFE SUPPORT, BLS)
   • Les compressions thoraciques peuvent être effectuées par n’importe qui.
   • Si aucun témoin n’est formé à la RCP, le répartiteur d’urgence donnera des instructions à la personne par téléphone (on parle alors de RCP par téléphone).
   • Tous les membres du service médical d’urgence (SMU) sont formés au BLS.
   • Il est de plus en plus courant de dépêcher des secouristes sur les lieux d’un OHCA, en plus des ambulances.
   • Les compressions thoraciques sont prioritaires par rapport aux ventilations.

   « 

3. DEFIBRILLATION
   • Les défibrillateurs publics (DEA, défibrillateurs automatiques externes) peuvent être utilisés par tout le monde.
   • Les secouristes sont souvent équipés de DEA.
4. LES SOINS AVANCÉS DE RÉANIMATION CARDIO-VASCULAIRE (ACLS).
5. SOINS POST-RÉANIMATION

Dans les zones densément peuplées, où les ambulances sont nombreuses et les délais d’intervention courts, le taux de survie est plus élevé que dans les zones peu peuplées (Girotra et al.). L’impact des délais d’intervention des services médicaux d’urgence est évident dans la figure 4.

Comme indiqué plus haut, la survie est multipliée par deux si un témoin entreprend immédiatement une RCP. Le temps écoulé avant la RCP par un passant, la défibrillation et l’arrivée de l’ambulance sont sans aucun doute les facteurs prédictifs les plus importants de la survie (Kragholm et al.)

Toute personne intervenant lors d’un arrêt cardiaque doit se présenter, en indiquant son nom et sa profession, et préciser clairement les compétences qu’elle peut apporter. Le matériel de réanimation doit être rapidement localisé et récupéré. Une communication efficace est essentielle : parlez clairement et à voix haute, utilisez la communication en boucle fermée pour confirmer les tâches et veillez à ce que toutes les actions se déroulent en parallèle afin de maximiser l’efficacité.

Environ 20 à 25 % de tous les arrêts cardiaques extrahospitaliers ont un rythme initial choquable. Le chiffre correspondant était de 50 % en 1990. Cette proportion est principalement influencée par les deux facteurs suivants :

1. Le délai d’arrivée du SAMU (et donc d’enregistrement de l’ECG), car les rythmes choquables dégénèrent en rythmes non choquables (asystolie, PEA). L’augmentation progressive des délais d’intervention des SAMU a entraîné une diminution de la proportion de personnes présentant un rythme choquable à l’arrivée des SAMU.
2. La proportion d’arrêts cardiaques provoqués par des arythmies ventriculaires, qui est principalement fonction de la prévalence des maladies coronariennes chroniques et aiguës, de l’insuffisance cardiaque et d’autres formes de maladies cardiaques structurelles. L’incidence de l’infarctus aigu du myocarde mortel a considérablement diminué ces dernières années, tandis que la prévalence de l’insuffisance cardiaque a légèrement augmenté.

Les chapitres suivants traiteront de la manière dont la RCP peut prolonger la durée des rythmes choquables.

Références

Girotra S, van Diepen S, Nallamothu B.K., et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest survival in the United States. Circulation. 2016 ; 133:2159-2168

« 

Matilda Jerkeman, Pedram Sultanian, Peter Lundgren, Niklas Nielsen, Edvin Helleryd, Christian Dworeck, Elmir Omerovic, Per Nordberg, Annika Rosengren, Jacob Hollenberg, Andreas Claesson, Solveig Aune, Anneli Strömsöe, Annica Ravn-Fischer, Hans Friberg, Johan Herlitz, Araz Rawshani. Trends in survival after cardiac arrest: a Swedish nationwide study over 30 years. European Heart Journal (2022). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414

Kristian Kragholm, M.D., Ph.D., Mads Wissenberg, M.D., Ph.D., Rikke N. Mortensen, M.Sc., Steen M. Hansen, M.D., Carolina Malta Hansen, M.D., Ph.D., Kristinn Thorsteinsson, M.D., Ph.D., Leen Rajan, M.D., Freddy Lippert, M.D., Fredrik Folke, M.D., Ph.D., Gunnar Gislason, M.D., Ph.D., Lars Buker, M.D., D.Sc., Kirsten Fonager, M.D., Ph.D., Svend E. Jensen, M.D., Ph.D., Thomas A. Gerds, Ph.D., Christian Torp-Pedersen, M.D., D.Sc., et Bodil S. Rasmussen, M.D., Ph.D. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest (Efforts du spectateur et résultats à un an en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier). N Engl J Med 2017; 376:1737-1747 DOI: 10.1056/Nejmoa1601891

Johan Holmén, M.D., Ph.D., auteur correspondant 1, 2 Johan Herlitz, M.D., Ph.D., 3 Sven-Erik Ricksten, M.D., Ph.D., 4 Anneli Strömsöe, R.N., Ph.D., 5, 6, 7 Eva Hagberg, M.D., 4 Christer Axelsson, R.N., Ph.D., 3 et Araz Rawshani. Le raccourcissement du temps de réponse de l’ambulance augmente la survie en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier. J Am Heart Assoc. 2020 Nov 3; 9 (21)

Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson D.A., et al. Association of bystander and first-responder intervention with survival after out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. J Am Med Assoc. 2015; 314:255-264

Mikael Holmberg, Stig Holmberg, Johan Herlitz. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol. 1999 Mar 11; 83 (5B):88D-90D.