La valve mitrale
La valve mitrale sépare l’oreillette gauche et le ventricule gauche. La valve est attachée à l’anneau mitral, qui est continu avec l’annulus fibrosus (l’anneau fibreux). La valvule mitrale comporte un feuillet antérieur et un feuillet postérieur. Le feuillet antérieur a une forme semi-circulaire et est fermement attaché aux deux cinquièmes de la circonférence de l’anneau mitral. Le rideau aorto-mitral sépare la valve aortique et le feuillet antérieur de la valve mitrale. Le feuillet antérieur est anatomiquement divisé en trois segments appelés A1 (segment antérieur), A2 (segment moyen) et A3 (segment postérieur) (Figure 1). Le feuillet postérieur de la valve mitrale a une forme semi-lunaire et est attaché aux trois cinquièmes de la circonférence annulaire. Le feuillet postérieur présente généralement deux indentations distinctes qui le divisent en trois festons, P1 (feston antérieur ou médian), P2 (feston moyen) et P3 (feston postérieur ou latéral).
Les feuillets sont reliés aux muscles papillaires par les chordae tendineae (Figure 1). Le muscle papillaire antérolatéral est alimenté par l’artère descendante antérieure gauche (LAD) et l’artère circonflexe gauche (LCX), tandis que le muscle papillaire postéro-médial est alimenté par la LCX ou l’artère coronaire droite (ACR). Pour plus de détails, reportez-vous au chapitre Les artères coronaires.
Maladie de la valve mitrale
Un large éventail de pathologies peut entraîner une maladie de la valve mitrale, qui se traduit par des modifications des relations pression-volume dans le ventricule et l’oreillette. Une surcharge de pression et/ou de volume entraîne une dilatation du ventricule et/ou de l’oreillette, qui compense en se dilatant. La dilatation peut également entraîner une dilatation de l’anneau mitral, ce qui compromet davantage la coaptation des feuillets et provoque ainsi une régurgitation mitrale. Le terme de coaptation est utilisé pour décrire la manière dont les feuillets se rencontrent et ferment la valve pendant la systole. Une mauvaise coaptation entraîne une régurgitation.
Sténose mitrale
La sténose mitrale se définit comme un rétrécissement de l’orifice de la valve mitrale. Il existe de nombreuses causes de sténose mitrale, les plus courantes étant les cardiopathies rhumatismales, les malformations congénitales, les complications des radiations, les métastases, les myxomes, les thrombus cardiaques, etc. (tableau 1).
La plupart des causes de sténose mitrale entraînent un rétrécissement progressif de la valve mitrale. La sténose mitrale est une maladie qui évolue lentement et qui finit par provoquer une insuffisance cardiaque. La sténose mitrale devient généralement symptomatique au repos lorsque la surface de la valve est réduite à 1,5 cm2. Pendant l’activité physique, la sténose mitrale peut devenir symptomatique dès 2,5 cm2. Une valve mitrale normale a une surface de 4 à 6 cm2. Une surface valvulaire <1 cm2 indique une sténose mitrale sévère.
| Tableau 1. Causes de la sténose mitrale |
| Maladie cardiaque rhumatismale |
| Sténose mitrale congénitale |
| Calcification de la valve mitrale |
| Complications de la radiothérapie |
| Mucopolysaccharidose |
| Tumeur carcinoïde |
| Lupus érythémateux disséminé (LED) |
| Polyarthrite rhumatoïde (PR) |
| Sténose iatrogène après chirurgie de la valve mitrale |
| Myxome obstruant l’écoulement de l’oreillette gauche |
| Thrombus auriculaire obstruant l’écoulement auriculaire |
| Endocardite |
Conséquences hémodynamiques de la sténose mitrale
La sténose mitrale entrave la vidange de l’oreillette. Il en résulte une augmentation de la pression auriculaire gauche (PAL), qui entraîne progressivement une hypertrophie et une dilatation auriculaires. La dilatation auriculaire augmente considérablement le risque de fibrillation auriculaire. L’augmentation de la pression auriculaire gauche peut également se propager vers la circulation pulmonaire, provoquant une hypertension pulmonaire (HTP). En outre, l’hypertension pulmonaire peut se propager plus loin vers le ventricule droit et l’oreillette droite, entraînant une hypertrophie et une dilatation du cœur droit et, en fin de compte, une insuffisance cardiaque droite.
L’échocardiographie dans la sténose mitrale
L’évaluation échocardiographique de la sténose mitrale comprend l’imagerie visuelle et 2D, ainsi que des mesures Doppler pour évaluer le degré de sténose et les complications.
Évaluation visuelle en 2D
- La valve mitrale est-elle normale, épaissie, calcifiée ou présente-t-elle des végétations ?
- Les deux feuillets se déplacent-ils normalement ?
- Y a-t-il un bombardement des feuillets pendant la diastole ?
- Peut-on discerner les chordes tendineuses? Les brins sont-ils calcifiés ou fusionnés ?
Classification de la gravité de la sténose mitrale
La gravité de la sténose mitrale est classée en fonction de la surface de la valve et des gradients de pression à travers la valve. Le tableau 2 présente les critères de classification de la gravité de la maladie. Les mesures et les techniques nécessaires sont présentées ci-dessous.
Tableau 2. Critères de diagnostic échocardiographique de la gravité de la SEP
| Légère | Modérée | Sévère | |
|---|---|---|---|
| diminution de la pression moyenne | <5 mm Hg | 6-10 mm Hg | >10 mm Hg |
| temps de demi-pression | <139 ms | 140-219 ms | ≥220 ms |
| surface de la valve | 1.6-2,0 cm2 | 1.5-1,0 cm2 | <1,0 cm2 |
Calcul de la surface valvulaire
La surface valvulaire est un paramètre clé dans l’évaluation de la gravité de la maladie. Plus l’orifice valvulaire est petit, plus la sténose est prononcée. Il existe trois méthodes pour calculer la surface de la valve.
Méthode 1 : Mesure directe de la surface de la valve dans le PSAX
La surface valvulaire peut être mesurée directement sur la vue parasternale à court axe (PSAX) pendant la diastole. Le faisceau d’ultrasons doit être positionné de manière à croiser les extrémités des feuillets, sinon la surface valvulaire risque d’être surestimée (figure 2).
Méthode 2 : temps de demi-pression (PHT)
Le PHT de l’onde E est mesuré à l’aide d’un Doppler à onde continue placé dans la valvule mitrale. Le PHT est le temps nécessaire pour que la différence de pression entre les oreillettes et les ventricules diminue de moitié. Le tableau 2 présente les critères de classification du TSP. La surface de la valve (MVA, Mitral Valve Area) peut alors être estimée par la formule suivante :
MVA = 220/PHT
La même mesure Doppler est utilisée pour calculer le gradient de pression moyen à travers la valve mitrale (ΔP, mmHg). Notez que la formule ne peut pas être utilisée en cas de prothèses valvulaires, de communication interauriculaire, de régurgitation aortique sévère ou de pressions de remplissage du ventricule gauche très élevées.
Méthode 3 : l’équation de continuité
Selon l’équation de continuité, la quantité de sang passant par la valve mitrale pendant la diastole doit être égale au volume passant par le LVOT pendant la systole. Par conséquent, l’aire de la valvule mitrale (AVM) peut être calculée comme suit :
MVA = 𝛑 × (DLVOT/2)2 × (VTILVOT/VTImitral)
D = diamètre en cm.
VTILVOT mesuré par Doppler pulsé dans la LVOT.
VTImitral mesuré par Doppler continu dans la valve mitrale.
La formule ci-dessus ne doit pas être utilisée en cas de fibrillation auriculaire, de régurgitation mitrale significative ou de régurgitation aortique.
Gradient de pression moyen et maximal à travers la valve mitrale
Le gradient de pression moyen (différence) et le gradient de pression maximal sont calculés à l’aide d’un Doppler à onde continue à travers la valvule mitrale (vue apicale). Le gradient de pression maximal est calculé à l’aide de la vitesse maximale et de la formule simplifiée de Bernoulli, comme suit :
ΔPmax = 4vmax2
Le gradient de pression moyen (ΔPmean) reflète la différence de pression moyenne entre l’oreillette gauche et le ventricule pendant la diastole et est calculé à l’aide de l’ITV obtenue. Notez que le gradient de pression moyen est affecté par la fréquence cardiaque, le temps de remplissage, le débit cardiaque et la régurgitation mitrale, le cas échéant. La fréquence cardiaque doit toujours être notée.
Pression artérielle pulmonaire (PASP, pression systolique de l’artère pulmonaire)
La PASP et la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPM) doivent être mesurées.
Si le patient souffre de fibrillation auriculaire, les mesures doivent être effectuées sur 5 cycles cardiaques consécutifs et les valeurs moyennes de chaque paramètre doivent être utilisées pour effectuer les calculs.
En plus des paramètres ci-dessus, la taille de l’oreillette gauche doit également être mesurée pour déterminer si l’oreillette est dilatée.