Régurgitation de la valve tricuspide
Régurgitation de la valve tricuspide
La valve tricuspide sépare le ventricule droit et l’oreillette droite. Elle est normalement constituée de trois feuillets (antérieur, postérieur et septal). Les feuillets sont attachés à l’appareil sous-valvulaire, composé des chordae tendineae et des muscles papillaires. Par rapport à la valve mitrale, la valve tricuspide est située légèrement plus apicalement (<0,8 mm /m2 BSA [body surface area]).
Environ 85 à 90 % des individus en bonne santé dans la population générale présentent une petite régurgitation tricuspide, ce qui est considéré comme un résultat normal. La régurgitation tricuspide pathologique est plus prononcée. L’échocardiographie est la méthode préférée pour diagnostiquer la régurgitation tricuspide.
Causes de la régurgitation tricuspide
Les causes les plus fréquentes de régurgitation tricuspide sont les suivantes :
- Dysfonctionnement du ventricule droit dû à une surcharge de pression/volume.
- Infarctus du ventricule droit.
- Anomalie d’Ebstein (figure 1).
- Cardiopathie carcinoïde.
- Endocardite (fréquente chez les toxicomanes par voie intraveineuse).
- Dégénérescence myxomateuse.
- Cardiopathie rhumatismale.
- Dilatation du ventricule droit.
- Dilatation de l’oreillette droite.
- Hypertension pulmonaire.
- Dérivation gauche-droite.
Le dysfonctionnement du ventricule droit dû à une surcharge de pression/volume est la cause la plus fréquente.
Anomalie d’Ebstein
La prévalence de l’anomalie d’Ebstein est d’environ 1 cas pour 200 000 naissances vivantes (Atthenhofer et al).
L’anomalie d’Ebstein se caractérise par les malformations suivantes :
- Les feuillets septal et postérieur de la valve tricuspide adhèrent au myocarde ventriculaire (échec de la délamination embryologique).
- L’anneau de la valve tricuspide est déplacé apicalement > 0,8 mm/m2 BSA.
- Les segments basaux du ventricule droit (c’est-à-dire les parties situées du côté auriculaire de l’anneau tricuspide) fonctionnent comme une oreillette et se dilatent.
- Le feuillet antérieur est généralement plus large. Il peut être fenêtré et basculer dans le RVOT, obstruant l’écoulement.
Cardiopathie pneumatique
- Chorde tendineuse épaissie.
- Extrémités des feuillets épaissies.
- Mobilité réduite des feuillets.
- La valvulopathie rhumatismale gauche est pratiquement toujours présente.
Cardiopathie carcinoïde
- Feuillets courts, épais et rigides.
Échocardiographie
L’échocardiographie bidimensionnelle est utilisée pour évaluer l’anatomie de la valve et l’appareil sous-valvulaire. L’épaisseur, la mobilité et la coaptation des feuillets sont évaluées visuellement sur plusieurs clichés. Il convient de noter que l’imagerie du ventricule droit nécessite un échocardiographe expérimenté. L’échocardiographie tridimensionnelle (3D) doit être envisagée dans les laboratoires compétents ; l’imagerie 3D est supérieure à l’imagerie 2D pour l’estimation des volumes du ventricule droit. L’IRM cardiaque est cependant l’examen de référence pour évaluer l’anatomie et la fonction du ventricule droit.
Les dimensions et la fonction du ventricule droit doivent toujours être évaluées. La fonction ventriculaire gauche, qui peut être à l’origine du dysfonctionnement du ventricule droit, doit également être évaluée. Les valves pulmonaire, aortique et mitrale doivent également être évaluées, en particulier dans le cadre d’une valvulopathie rhumatismale.
La régurgitation est considérée comme sévère si le diamètre de l’anneau tricuspide est > 4 cm. Une régurgitation tricuspide sévère entraîne une dilatation du ventricule droit et de l’oreillette.
La régurgitation tricuspide entraîne une surcharge de pression et de volume dans le ventricule droit. Le septum se bombe alors dans le ventricule gauche, ce qui donne au ventricule gauche un aspect en forme de D sur les vues en axe court. L’augmentation de la pression peut également se propager à l’oreillette droite et au système veineux, entraînant une dilatation de la veine cave inférieure (>2,1 cm). Une régurgitation tricuspide sévère peut entraîner une inversion systolique dans les veines hépatiques. Ce phénomène est visualisé par Doppler pulsé dans les veines hépatiques pendant la systole.
La zone du jet régurgitant (dans l’oreillette droite) doit être mesurée et comparée à la zone de l’oreillette droite. Si la surface du jet est ≥40% de la surface de l’oreillette, la régurgitation est sévère.
La veine contractante doit également être mesurée ; ≥ 0,7 cm indique une régurgitation sévère.
Le Doppler continu, placé dans l’orifice de la valve tricuspide, est utilisé pour étudier l’apparition de la courbe spectrale. Une courbe spectrale dense avec un pic précoce indique une égalisation rapide des pressions entre l’oreillette et le ventricule.
PASP : Pression systolique de l’artère pulmonaire
La PASP (pression systolique de l’artère pulmonaire) est estimée en ajoutant le gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule (estimé par Doppler continu à travers la valve tricuspide) et la pression auriculaire droite (RAP), selon la formule suivante :
PASP = 4v2 + RAPmoyenne
4v2 est égal au gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule
La PAP moyenne est difficile à estimer si la régurgitation est prononcée.
Références
Attenhofer et al. Anomalie d’Ebstein. Circulation (2007).