Réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle (ECPR)

Assistance respiratoire extracorporelle (ECLS) et ECMO (oxygénation extracorporelle par membrane)

La survie après un arrêt cardiaque dépend du rétablissement du rythme cardiaque spontané. La probabilité d’obtenir une activité cardiaque spontanée est fonction de la durée de l’arrêt circulatoire et de la cause sous-jacente, comme cela a été expliqué dans les chapitres précédents (voir Le modèle à 3 phases de l’arrêt cardiaque). Les compressions thoraciques et la défibrillation sont essentielles pour rétablir l’activité électrique cardiaque, c’est-à-dire le rythme et la contractilité. Cependant, dans un nombre important de cas, le rythme n’est pas choquable, comme on le voit dans certaines causes d’arrêt cardiaque (par exemple, l’embolie pulmonaire) ou en cas de longues périodes de no-flow ou de low-flow. Dans ces circonstances, l’efficacité des compressions et de la défibrillation diminue considérablement. L’assistance respiratoire extracorporelle (ECLS) apparaît comme la seule alternative thérapeutique dans de telles situations. Actuellement, ce traitement est confiné à des centres bien équipés et est généralement réservé à des cas méticuleusement sélectionnés.

L‘assistance respiratoire extracorporelle (ECLS) englobe plusieurs systèmes extracorporels conçus pour apporter une aide en cas de défaillance cardiaque ou respiratoire au moyen d’une pompe extracorporelle et d’un oxygénateur. L’ECMO (oxygénation extracorporelle par membrane), un type d’ECLS, fonctionne en aspirant le sang veineux du patient vers un oxygénateur (échangeur de gaz), où il subit une oxygénation et une élimination du dioxyde de carbone, puis en réintroduisant le sang oxygéné dans la circulation.

L’utilisation de l’ECMO lors d’un arrêt cardiaque (appelée ECPR [réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle]) nécessite la mise en place immédiate d’une ECMO veino-artérielle (VA-ECMO). Une artère périphérique (généralement l’artère fémorale) et une veine (généralement la veine fémorale) sont canulées et le sang est prélevé dans la veine, oxygéné et débarrassé du dioxyde de carbone, puis poussé dans la circulation via l’artère.

La CECP est indiquée lorsque la réanimation cardio-pulmonaire conventionnelle ne permet pas d’obtenir un retour stable de la circulation spontanée (RSC). On parle de RSC stable lorsque la circulation spontanée est maintenue pendant 20 minutes consécutives, sans qu’il soit nécessaire d’effectuer des compressions thoraciques.

L’ECMO est envisagée chez les personnes qui peuvent survivre avec une qualité de vie satisfaisante si la circulation est temporairement soutenue par l’ECMO. En outre, l’ECMO peut être nécessaire pour faciliter des procédures telles que l’intervention coronarienne percutanée (ICP) ou l’embolectomie pulmonaire. L’ECMO agit donc comme un pont, offrant un soutien jusqu’à ce qu’une solution thérapeutique définitive ou provisoire puisse être trouvée.

Il n’existe pas de consensus sur les critères de mise en place de l’ECMO. Toutefois, les critères fréquemment utilisés sont les suivants :

1. Un arrêt cardiaque dont on a été témoin et qui a fait l’objet d’une réanimation cardiopulmonaire immédiate.
2. La canulation doit être effectuée dans les 60 minutes suivant l’arrêt.
3. La préférence est souvent accordée aux patients plus jeunes, généralement âgés de moins de 65 ans, qui ne présentent pas de comorbidités importantes.
4. L’étiologie sous-jacente de l’arrêt cardiaque doit pouvoir être inversée.
5. L’indication est plus forte chez les jeunes.

La situation de chaque patient et le jugement clinique sont primordiaux pour déterminer l’opportunité et la faisabilité de la mise en place d’une ECMO.

Efficacité de l’ECMO (ECPR) en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier réfractaire

Plusieurs études ont examiné l’efficacité de l’ECMO (ECPR). Les résultats de ces études sont les suivants :

• Suverein et al. (2023) : Dans un essai randomisé multicentrique, les effets de la réanimation cardiopulmonaire extracorporelle (ECPR) ont été comparés à ceux de la réanimation cardiopulmonaire conventionnelle chez des patients ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier réfractaire. Les patients âgés de 18 à 70 ans, ayant bénéficié d’une réanimation extracorporelle et présentant initialement une arythmie ventriculaire sans retour de la circulation spontanée dans les 15 minutes, ont été inclus dans l’étude. À 30 jours, 20 % des patients du groupe ayant bénéficié d’une RCP extracorporelle et 16 % de ceux du groupe ayant bénéficié d’une RCP conventionnelle présentaient une évolution neurologique favorable. Cette différence n’était pas statistiquement significative.
• Yannopoulos et al. (2020) : Dans le cadre d’un essai randomisé, l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) a été comparée à la RCP conventionnelle chez des patients victimes d’un arrêt cardiaque extrahospitalier (OHCA) avec fibrillation ventriculaire réfractaire. Sur les 30 patients qui ont participé à l’étude (15 dans chaque groupe), le taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était de 7 % dans le groupe ACLS standard et de 43 % dans le groupe de réanimation facilitée par l’ECMO. L’étude a été interrompue prématurément en raison de la supériorité significative de l’ECMO. Cette étude indique que la réanimation précoce facilitée par l’ECMO améliore de manière significative la survie de ces patients jusqu’à leur sortie de l’hôpital, par rapport à la RCP classique.
• Napp et al. (2020) : Cet essai randomisé a comparé une approche hyperinvasive aux soins standard. L’approche hyperinvasive combinait l’hypothermie intra-arrêt préhospitalière, la compression thoracique mécanique, le maintien en vie extracorporel (ECLS) à l’hôpital et des procédures invasives précoces pour tous les patients victimes d’un ACO présumé d’origine cardiaque. Les patients éligibles étaient ceux qui n’avaient pas obtenu un retour de la circulation spontanée (ROSC) après au moins 5 minutes de procédures de réanimation cardiaque avancée (ACLS) par les équipes d’urgence. L’essai a conclu qu’une approche hyperinvasive n’améliorait pas significativement la survie avec des résultats neurologiquement favorables à 180 jours par rapport à la RCP conventionnelle. L’auteur a toutefois noté que l’essai n’avait peut-être pas la puissance nécessaire.

Références

Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest (RCP extracorporelle précoce en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier réfractaire). Liste des auteurs : Martje M. Suverein, M.D., Thijs S.R. Delnoij, M.D., Roberto Lorusso, M.D., Ph.D., George J. Brandon Bravo Bruinsma, M.D., Ph.D., Luuk Otterspoor, M.D., Ph.D., Carlos V. Elzo Kraemer, M.D., Alexander P.J. Vlaar, M.D., Ph.D., Joris J. van der Heijden, M.D., Erik Scholten, M.D., Corstiaan den Uil, M.D., Ph.D., Tim Jansen, M.D., Ph.D., Bas van den Bogaard, M.D., Ph.D., Marijn Kuijpers, M.D., Ka Yan Lam, M.D., José M. Montero Cabezas, M.D., Antoine H.G. Driessen, M.D., Ph.D., Saskia Z.H. Rittersma, M.D., Ph.D., Bram G. Heijnen, M.D., Dinis Dos Reis Miranda, M.D., Ph.D., Gabe Bleeker, M.D., Ph.D., Jesse de Metz, M.D., Ph.D., Renicus S. Hermanides, M.D., Ph.D., Jorge Lopez Matta, M.D., Susanne Eberl, M.D., Dirk W. Donker, M.D., Ph.D., Robert J. van Thiel, M.D., Sakir Akin, M.D., Ph.D., Oene van Meer, M.D., José Henriques, M.D., Ph.D., Karen C. Bokhoven, M.D., Ph.D., Jorge Lopez Matta, M.D., Susanne Eberl, M.D., Ph.D., Susanne Eberl, M.D., Ph.D., Karen C. Bokhoven, M.D., Loes Mandigers, M.D., Jeroen J.H. Bunge, M.D., Martine E. Bol, M.Sc., Bjorn Winkens, Ph.D., Brigitte Essers, Ph.D., Patrick W. Weerwind, Ph.D., Jos G. Maessen, M.D., Ph.D., et Marcel C.G. van de Poll, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2023 ; 388:299-309 DOI : 10.1056/NEJMoa2204511

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