Soins de base en réanimation (BLS) en cas d’arrêt cardiaque

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Les soins de base en réanimation (BLS) peuvent être dispensés par n’importe qui, y compris des profanes. Comme le montre le tableau 1, le BLS est un traitement exceptionnellement efficace, avec un très faible nombre nécessaire à traiter (NNT), ce qui indique une grande efficacité. Bien que le BLS ait été principalement développé pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers (OHCA), il peut être utilisé dans n’importe quel contexte jusqu’à ce que des professionnels de la santé puissent mettre en place des soins avancés de réanimation cardiaque (ACLS). L’objectif de la réanimation cardio-pulmonaire de base est de maintenir la personne en vie jusqu’à ce que les ressources et les compétences nécessaires à la mise en œuvre des soins intensifs de réanimation cardiaque arrivent. Toutefois, l’administration rapide de BLS en cas d’arrêt cardiaque soudain peut suffire à réanimer la personne, en particulier si un défibrillateur externe automatique (DEA) est disponible et utilisé de manière appropriée. Selon le registre suédois de réanimation cardio-pulmonaire, la formation des profanes et des premiers intervenants (tels que la police, les pompiers, les services de secours d’urgence et les agents de sécurité) à la réanimation cardio-pulmonaire est essentielle à l’amélioration des résultats en cas d’OHCA et peut être le facteur le plus important d’amélioration des taux de survie.

Intervention	Inclus dans le BLS	NNT pour sauver 1 personne	Référence
Détection précoce de l’arrêt cardiaque	Oui	11	Berdowski et al.
Réanimation cardio-pulmonaire en présence d’un témoin	Oui	15	Hasselqvist et al.
Défibrillation précoce	Oui, si un DEA est disponible	5	Kitamura et al.
Adrénaline (épinéphrine)	Non	112	Perkins et al.

Le nombre nécessaire à traiter (NNT) est le nombre de patients qu’il faut traiter pour en sauver un. Si une intervention a un NNT de 10, il faut traiter 10 personnes pour en sauver 1.

Nombre de patients à traiter (NNT)

Les soins de base en réanimation (BLS) comprennent la reconnaissance et le traitement rapides des conditions ou des blessures potentiellement mortelles, y compris l’arrêt cardiaque, la noyade, les traumatismes, l’asphyxie et l’arrêt respiratoire. Les soins de base peuvent être dispensés par des profanes, des ambulanciers (EMT), des infirmières, des auxiliaires médicaux et des médecins. Les BLS sont dispensés jusqu’à ce que les soins avancés (ALS) puissent être mis en place. En ce qui concerne l’arrêt cardiaque, le BLS comprend des compressions thoraciques de haute qualité, des ventilations et l’utilisation d’un défibrillateur externe automatique (DEA). Les cours de BLS sont dispensés par des instructeurs certifiés dans le monde entier.

Soins de base en réanimation (BLS)

1. Sécurité sur le lieu de l’accident

La première étape du BLS consiste à vérifier la sécurité des lieux. Le BLS ne peut commencer que si le sauveteur, la victime et les personnes présentes sont en sécurité. Mettez-vous en position de sécurité si nécessaire.

2. Confirmez l’arrêt cardiaque

En cas d’effondrement (à l’extérieur ou à l’intérieur de l’hôpital), la première tâche consiste à déterminer si un arrêt cardiaque s’est produit. Un arrêt cardiaque est confirmé par les quatre examens suivants :

1. Réactivité : La victime réagit-elle aux stimuli ? Secouez la victime par les épaules et demandez-lui si elle est réveillée.
2. Respiration : ouvrez les voies respiratoires en inclinant la tête vers l’arrière et en relevant le menton. La personne respire-t-elle ? Recherchez les signes respiratoires pendant 10 secondes.
3. Palpation des pouls : artère carotide, fémorale ou radiale.

Selon les lignes directrices actuelles, les profanes n’ont pas besoin d’effectuer la ^troisième évaluation (une évaluation fiable des pouls nécessite une formation et de l’expérience). Ainsi, pour les profanes, les examens 1 et 2 sont suffisants pour confirmer un arrêt cardiaque. Les trois examens sont recommandés pour les professionnels de la santé.

L’évaluation de la couleur de la peau n’est pas nécessaire pour confirmer un arrêt cardiaque. La couleur de la peau est pâle ou cyanosée, mais cela peut être difficile à discerner en fonction du teint de la peau.

Pour les profanes, la confirmation d’une absence ou d’une anomalie de la respiration est suffisante pour alerter les services d’urgence et commencer la réanimation cardiopulmonaire.

Respiration agonale avant l’apnée

Un arrêt cardiaque survient dans la minute qui suit l’arrêt de la respiration (apnée), quelle qu’en soit la cause. Une personne qui ne respire pas développera donc un arrêt cardiaque. Au cours de la première minute qui suit l’arrêt cardiaque, la personne peut présenter une respiration agonale (respiration irrégulière, lente et ronflante). Une minute après l’arrêt cardiaque, la respiration agonale cesse et l’apnée se produit. La respiration agonale est donc assimilée à l’apnée.

3. Mesures à prendre après la confirmation d’un arrêt cardiaque

1. Alerte – Alertez les services d’urgence (911 aux États-Unis, 112 en Europe) en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier. En cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital, alertez l’équipe chargée de l’arrêt cardiaque.
   • Si possible, une personne présente est invitée à appeler les services d’urgence. La fonction haut-parleur du téléphone est activée afin de recevoir les instructions du répartiteur d’urgence.
   • Si possible, envoyez une personne à la recherche d’un DEA.
2. Commencez – Commencez la RCP (voir ci-dessous).

Détection précoce de l’obstruction des voies respiratoires

Si la personne a un pouls mais ne respire pas, il convient d’examiner le pharynx pour vérifier qu’aucun corps étranger n’obstrue les voies respiratoires. Si un corps étranger est détecté dans les voies respiratoires, il faut tenter de l’extraire manuellement ou par la manœuvre de Heimlich.

Manœuvre de Heimlich (poussées abdominales)

La manœuvre de Heimlich a pour but d’exercer une pression sur la partie inférieure du diaphragme, afin de comprimer les poumons et d’en expulser l’air. Cette manœuvre peut permettre d’expulser un corps étranger logé dans les voies aériennes supérieures. La manœuvre s’effectue comme suit (figure 3):

1. Placez-vous derrière la personne et penchez-la en avant, de manière à ce que sa tête tombe en dessous du niveau de sa poitrine.
2. Encouragez la victime à tousser.
3. Donnez 5 claques dans le dos.
4. Effectuez 5 poussées abdominales en plaçant vos mains autour de l’abdomen de la victime, en saisissant vos mains et en les tirant vers vous.

Refus de réanimation (Ne pas tenter la RCP, DNACPR)

Environ 90 % de tous les arrêts cardiaques soudains survenus en dehors de l’hôpital entraînent la mort dans les 30 jours, la majorité d’entre eux dans les premières heures. Dans une proportion importante de ces cas, la réanimation cardiopulmonaire est entamée alors que le patient est déjà mort ou certain de l’être. La justification de l’initiation de la RCP est que, dans un contexte aigu, plusieurs paramètres critiques (préférences du patient, conditions coexistantes, durée du no-flow, durée du low-flow, etc.) sont incertains ou inconnus. Cependant, certains indicateurs suggèrent fortement que la personne va mourir ou qu’elle est déjà biologiquement morte.

• La rigidité cadavérique est la preuve de la mort.
• Si l’arrêt cardiaque n’a pas été constaté et que la peau est froide, la survie est très improbable.
• Le taux de survie est de 0,5 % si le patient répond aux trois critères suivants :
  • arrêt cardiaque sans témoin
  • pas de défibrillation préhospitalière
  • pas de réanimation

Le délai médian avant l’arrivée des services médicaux d’urgence est d’environ 10 minutes dans le monde entier, soit plus du double du délai recommandé par les lignes directrices (4-6 minutes). Par conséquent, si une RCP de qualité n’est pas mise en œuvre avant l’arrivée des secours, la personne est déjà très gravement blessée. La RCP du spectateur est essentielle pour retarder les blessures mortelles jusqu’à l’arrivée des secours et la mise en place d’une réanimation avancée.

Renversement (coup de poing précordial)

L’application d’une force mécanique puissante et rapide sur le cœur peut rarement mettre fin à une tachycardie ventriculaire ou à une fibrillation ventriculaire. Les preuves de la thumpversion sont très faibles et l’intervention ne doit être utilisée que dans les situations où aucun autre moyen de défibrillation ou de cardioversion n’est disponible. L’inversion du pouls est réalisée en frappant le cœur ou la partie inférieure du sternum avec la partie cubitale du poing. Un choc puissant est nécessaire.

Si d’autres moyens de défibrillation ou de cardioversion (défibrillateur, amiodarone, lidocaïne, etc.) sont disponibles, il ne faut pas procéder à une thumpversion, car cela risque de retarder la RCP fondée sur des données probantes.

Réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)

Tout le monde peut pratiquer une réanimation cardio-pulmonaire de base.

La réanimation cardio-pulmonaire de base peut être pratiquée par des professionnels de la santé, la police, les pompiers, les services d’urgence et les profanes. La RCP de base comprend les compressions thoraciques et la ventilation. Les DEA sont de plus en plus utilisés dans le cadre de la RCP de base. Cela est possible parce que les DEA sont faciles à utiliser et disponibles dans un nombre croissant de lieux publics. Dans certains pays, le dispatcheur d’urgence peut utiliser les services de géolocalisation des smartphones pour envoyer des volontaires, y compris pour les envoyer chercher un DEA. Il est donc de plus en plus fréquent que le SAMU arrive sur les lieux avec un défibrillateur déjà connecté à la victime.

La RCP de base comprend quatre éléments :

• Compressions – Effectuer des compressions thoraciques.
• Voies aériennes – Dégager les voies aériennes.
• Respiration – Ventiler en effectuant des insufflations de sauvetage.
• DEA – Brancher et utiliser le DEA s’il est disponible.

Compressions thoraciques

• Placez une main sur la moitié inférieure du sternum et placez la deuxième main sur le dessus de la première.
• Poussez la poitrine vers le bas avec les bras tendus. Ne pliez pas le coude. Le travail de compression doit être effectué avec les muscles du dos et du torse, ce qui permet des compressions plus efficaces.
• La vitesse est de 100 à 120 compressions par minute.
• Le sternum doit être enfoncé de 5 à 6 cm.
• Après chaque compression, le sternum doit être déchargé rapidement et complètement.

Rapport compression-ventilation

Le rapport compression-ventilation est le rapport entre les compressions et les ventilations. Les rapports dans différentes situations sont les suivants :

• Adultes : 30:2 (30 compressions suivies de 2 ventilations).
• Adultes, si le secouriste n’est pas sûr d’effectuer une ventilation : uniquement des compressions (ininterrompues), pas de ventilation.
• Nourrissons et enfants avec un secouriste : 30:2.
• Nourrissons et enfants avec deux sauveteurs : 15:2.

À moins qu’il ne soit possible de procéder immédiatement à une défibrillation, les compressions thoraciques sont la mesure la plus importante pour réanimer une victime d’un arrêt cardiaque. Des compressions de qualité peuvent générer un débit cardiaque égal à 20-25 % de la circulation normale (en supposant que les valves fonctionnent normalement).

Mécanismes à l’origine du débit cardiaque

Le chapitre Physiologie de la réanimation cardio-pulmonaire aborde les mécanismes physiologiques qui permettent aux compressions thoraciques de générer un débit cardiaque. En résumé, la compression et la décompression du thorax entraînent des variations de la pression intrathoracique. Pendant la phase de décompression, la faible pression dans l’oreillette droite permet au sang de circuler passivement vers l’oreillette droite et le ventricule droit. À l’inverse, pendant la phase de compression, la pression intrathoracique totale augmente, entraînant une augmentation de la pression dans tous les tissus et toutes les cavités. Si les valves fonctionnent normalement, le sang est éjecté en direction antérograde, vers l’aorte et donc les artères coronaires et cérébrales. Le cœur ne peut redémarrer que si le débit sanguin coronaire est suffisant. La pression de perfusion coronaire (PPC) doit être d’au moins 15 mmHg pour déclencher l’activité électrique cardiaque, qui est une condition préalable à la fonction mécanique cardiaque et à l’obtention d’un ROSC (retour de la circulation spontanée). Plus la pression de perfusion coronaire est élevée, plus il y a de chances d’induire une activité électrique et de réussir à défibriller une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire (Ewy et al.). L’interruption des compressions a un impact immédiat et préjudiciable sur la pression de perfusion coronarienne, qui nécessite de nombreuses secondes précieuses pour être rétablie.

RCP par compressions uniquement (RCP manuelle)

La RCP par compressions uniquement (RCP manuelle, RCP par compressions uniquement) est peut-être équivalente à la RCP standard en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier (Jerkemean et al., Riva et al.). Par conséquent, cette méthode peut être recommandée si le secouriste n’est pas sûr de pouvoir effectuer une ventilation (insufflations de sauvetage).

Fraction de compression

Il est essentiel de réduire au minimum le nombre et la durée des interruptions des compressions thoraciques. Les interruptions sont autorisées pour la ventilation, le contrôle du rythme et la défibrillation.

Voies aériennes

Une voie aérienne libre est établie en soulevant le menton et en inclinant la tête vers l’arrière. Il s’agit d’une méthode très efficace, bien qu’un repositionnement puisse s’avérer nécessaire si les respirations de secours se heurtent à une forte résistance.

Suffocation

• Examinez la cavité buccale et le pharynx à la recherche de corps étrangers et d’implants dentaires mal fixés.
• L’obstruction par un corps étranger doit être suspectée si la victime était incapable de parler avant l’arrêt cardiaque, en particulier si elle s’est produite pendant l’ingestion d’aliments.
• Si la victime ne s’est pas encore effondrée et présente des signes de suffocation, il faut l’encourager à tousser. Si la toux ne fonctionne pas, le secouriste doit effectuer la manœuvre de Heimlich, en commençant par donner 5 claques dans le dos. Répétez la manœuvre de Heimlich jusqu’à ce que l’obstruction soit expulsée ou que la victime perde connaissance.

Ventilation

La ventilation bouche-à-bouche est la procédure standard en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier. La ventilation bouche-nez n’est utilisée que si le bouche-à-bouche n’est pas possible (par exemple, en raison d’un traumatisme ou de difficultés à fermer la bouche).

Réalisation des insufflations de sauvetage

1. Ouvrez les voies respiratoires en soulevant le menton et en inclinant la tête.
2. Fermez le nez de la victime en le pinçant.
3. Fermez la bouche de la victime avec votre bouche et effectuez deux insufflations de sauvetage.

Chaque respiration de secours est effectuée en 1 seconde. Le sauveteur prend une respiration normale avant d’effectuer une respiration de secours. Évitez de respirer profondément avant d’effectuer une respiration de secours. Une ventilation excessive provoque une augmentation inutile de la pression intrathoracique et diminue par la suite le retour veineux, la pression de perfusion coronarienne et le débit cardiaque. Malheureusement, la ventilation excessive est fréquente dans l’ACLS (Aufderheide et al.).

Défibrillation précoce par les premiers intervenants

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Les premiers intervenants comprennent la police, les pompiers, les services d’urgence, les agents de sécurité et les profanes. Si un secouriste est le premier à arriver sur les lieux et à effectuer une défibrillation, le taux de survie est de 67 %, contre 43 % si la défibrillation est effectuée par les services médicaux d’urgence. Cette différence reflète l’importance d’une défibrillation précoce (Pollack et al.). Un secouriste ne peut procéder à une défibrillation que si un défibrillateur (généralement semi-automatique ou entièrement automatique) est disponible dans un lieu public ou dans un véhicule (voiture de police, camion de pompiers, etc.).

1. Si deux secouristes sont présents, l’un pratique la RCP pendant que l’autre branche le DEA.
2. Le DEA est branché, démarré et les instructions sont suivies.
3. Évitez de toucher la victime pendant l’analyse ou la défibrillation.
4. Commencez les compressions immédiatement après la défibrillation.

Continuez les compressions lorsque le DEA est en charge. Un défibrillateur entièrement automatique (c’est-à-dire un DEA) défibrille automatiquement, après avoir demandé aux secouristes de se tenir à l’écart, si possible. Un défibrillateur semi-automatique indique quand un choc électrique doit être délivré.

Les défibrillateurs accessibles au public sont très sûrs et efficaces et devraient être utilisés chaque fois que possible.

Références

Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH, Tijssen JG, Koster RW. Importance du premier lien : description et reconnaissance d’un arrêt cardiaque extrahospitalier lors d’un appel d’urgence. Circulation 2009 ; 119:2096-2102.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015 ; 372:2307-2315.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Public-access defibrillation and out-of-hospital cardiac arrest in Japan. N Engl J Med 2016 ; 375:1649-1659.

Ewy G.A. Réanimation cardiocérébrale et cardiopulmonaire – mise à jour 2017. Acute Med Surg. 2017 ; 4:227-234. 29123868

Pollack R.A, Brown S.P, Rea T, et al. Impact of bystander automated external defibrillator use on survival and functional outcomes in shockable observed public cardiac arrests. Circulation. 2018 ; 137:2104-2113. 29483086

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hypotension induite par l’hyperventilation pendant la réanimation cardiopulmonaire. Circulation. 2004;109:1960-1965. doi : 10.1161/01.CIR.0000126594.79136.61