Médicaments antiarythmiques dans les tachyarythmies ventriculaires

Médicaments antiarythmiques et prise en charge de la tachycardie ventriculaire et de la fibrillation ventriculaire

Ce manuel présente des recommandations pour la prise en charge des tachyarythmies ventriculaires (TV, FV). Il est principalement destiné à être utilisé dans un contexte d’urgence. Le manuel comprend les sections suivantes (cliquez pour naviguer vers la section) :

1. Classification des médicaments antiarythmiques.
2. Classification des tachyarythmies ventriculaires.
3. Principes généraux pour la prise en charge de la TV/FV.
4. Agents antiarythmiques : doses, indications et contre-indications.

Classification Singh-Vaughan Williams des médicaments antiarythmiques

Les médicaments antiarythmiques affectent la fonction des canaux ioniques cardiaques. Ces agents sont classés selon la classification de Singh-Vaughan Williams (tableau 1). Les agents en caractères gras sont couramment utilisés pour prévenir ou traiter les arythmies ventriculaires aiguës et subaiguës. La classification de Singh-Vaughan Williams ne précise pas que la majorité de ces agents exercent des effets sur plusieurs canaux ioniques cardiaques (Dan et al.).

Tableau 1. Classification Singh-Vaughan Williams des médicaments antiarythmiques

Classe	Définition	Agents
Classe IA	Bloqueur du canal Na+ avec une cinétique de décalage intermédiaire	Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Pilsicainide, Procainamide, Quinidine
Classe IB	Bloqueur du canal Na+ à cinétique de décalage rapide	Lidocaïne, Mexilétine, Phénytoïne
Classe IC	Bloqueur du canal Na+ à cinétique de décalage lente	Flécaïnide, Propafénone
Classe II	Bloqueurs bêta-adrénergiques (antagonistes)	Aténolol, Carvédilol, Esmolol, Métoprolol, Nadolol, Propranolol
Classe III	Bloqueurs du canal K+ (prolonge le potentiel d’action)	Amiodarone, Dronédarone, Dofétilide, Ibutilide, Sotalol
Classe IV	Bloqueurs des canaux Ca2+ de type L non dihydropyridines	Diltiazem, Vérapamil

Classification de la tachycardie ventriculaire (TV)

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Arythmie ventriculaire	Définition et classification
Tachycardie ventriculaire (TV)	Définition : ≥3 complexes QRS consécutifs générés dans les ventricules à >100 bpm (longueur du cycle : <600 ms). Classification selon la durée : – TV soutenue : TV >30 secondes, ou TV <30 secondes interrompue par un traitement. – TV non soutenue (TVNS) : TV avec ≥3 battements et terminaison spontanée. Classification selon la morphologie : – TV monomorphe : TV avec morphologie constante du QRS. – TV polymorphe : TV avec variations de la morphologie du QRS d’un battement à l’autre. – TV bidirectionnelle : TV avec alternance de l’axe du QRS. Se produit en cas de TVPC (TV polymorphe catécholaminergique) ou d’intoxication digitalique.
Torsade de pointes (TdP)	Définition : TV polymorphe résultant du syndrome du QT long (LQTS). La torsade de pointes survient exclusivement chez les personnes atteintes du syndrome du QT long (congénital ou acquis). La TV est polymorphe avec une altération progressive de l’amplitude du QRS, souvent avec une torsion du complexe QRS autour de la ligne isoélectrique. La plupart des patients présentent un QTc >500 ms en rythme sinusal. Le TdP est typiquement déclenché par une séquence de couplage long-court. Scénarios courants conduisant à une TdP : (1) accélération du rythme sinusal (torsade dépendante de la tachycardie, fréquente chez les nourrissons, provoquant souvent des alternances d’ondes T) ; (2) décélération du rythme cardiaque (torsade dépendante de la pause, fréquente chez les adultes). Dans les torsades de pointes dépendantes de la pause, une diminution soudaine de la fréquence cardiaque (due par exemple à une pause sinusale ou à une pause post-VPC) entraîne une augmentation de l’amplitude de la postdépolarisation précoce (typiquement observée avec une grande amplitude de l’onde T) et un allongement de l’intervalle QT.
Flutter ventriculaire	TV monomorphe à une fréquence d’environ 300 bpm (longueur de cycle de 200 ms).
Fibrillation ventriculaire	Dépolarisations ventriculaires irrégulières et rapides (>300 bpm), avec des formes d’ondes très irrégulières (pas de formes d’ondes QRS visibles).
Tempête de TV/FV (tempête électrique)	≥3 épisodes de tachycardie ventriculaire soutenue, de fibrillation ventriculaire ou de chocs appropriés d’un DAI en 24 heures.

Principes généraux

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• Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire (FV) est nettement plus élevé dans les tachycardies ventriculaires polymorphes que dans les tachycardies ventriculaires monomorphes. L’ischémie myocardique permanente est la cause la plus fréquente de la TV polymorphe.
• Il faut toujours rechercher et corriger les causes réversibles des arythmies ventriculaires. Celles-ci doivent être traitées simultanément avec l’administration d’agents antiarythmiques. L’insuffisance cardiaque aiguë décompensée, l’ischémie myocardique aiguë, les troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie), etc. sont de telles causes.
• Dans le contexte des médicaments antiarythmiques, la cardiopathie structurelle est définie comme une cardiopathie ischémique, une cardiopathie valvulaire, une cardiopathie congénitale, une hypertrophie ventriculaire ou une maladie myocardique. Les cardiopathies structurelles confèrent un risque substantiel d’arythmies ventriculaires et un risque important d’effets proarythmiques des médicaments antiarythmiques. Bien que plusieurs classes de médicaments antiarythmiques soient disponibles pour le traitement d’urgence de la TV/FV chez ces patients, le traitement à long terme se limite principalement à l’amiodarone, aux bêta-bloquants ou au sotalol. Chez les patients souffrant d’une cardiopathie structurelle, seuls l’amiodarone et les bêta-bloquants sont considérés comme sûrs (en ce qui concerne les effets proarythmiques) pour une utilisation à long terme sans l’implantation d’un DAI.
• L’amiodarone est sûr et efficace en présence d’une cardiopathie structurelle significative (y compris une fraction d’éjection sévèrement réduite), à l’exception des patients souffrant de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire causée par un allongement de l’intervalle QT (syndrome du QT long). Il est peu probable que l’amiodarone induise un allongement dangereux de l’intervalle QT chez les patients dont l’intervalle QT est normal ; elle peut toutefois provoquer des arythmies mortelles chez les patients présentant un allongement préexistant de l’intervalle QT (congénital ou acquis). La lidocaïne est sûre et efficace dans les arythmies ventriculaires causées par un allongement de l’intervalle QT (syndrome du QT long).
• Il est important de distinguer les torsades de pointes polymorphes des torsades de pointes, car l’amiodarone (le traitement de première intention le plus courant) est contre-indiqué dans les torsades de pointes en raison du fait qu’un allongement supplémentaire de l’intervalle QT (induit par l’amiodarone) peut entraîner une dégénérescence en fibrillation ventriculaire et en asystolie. Cependant, une TV polymorphe peut présenter la torsion caractéristique des points observée dans les torsades de pointes. Un diagnostic de torsade de pointes doit être posé si une TV polymorphe survient chez un patient dont l’intervalle QTc est > 480 ms (QTc > 500 ms chez la plupart des patients).
• Les agents de classe III (amiodarone, dronédarone, dofétilide, ibutilide, sotalol) doivent être évités chez les personnes présentant un risque élevé d’allongement de l’intervalle QT. Un allongement du QT > 60 ms par rapport à la ligne de base ou un QTc > 500 ms, des alternances d’ondes T, une distorsion prononcée de l’onde T-U après une pause et une nouvelle ectopie ventriculaire sont des facteurs de risque de torsade de pointes après l’instauration d’agents de classe III (Dan et al).
• Parmi les antiarythmiques, seuls les bêta-bloquants ont démontré qu’ils offraient une protection à long terme contre les arrêts cardiaques soudains (ACS) et les morts cardiaques soudaines (MSC). D’autres médicaments antiarythmiques n’ont pas démontré leur efficacité dans la prévention de la mort cardiaque subite dans le cadre d’essais contrôlés randomisés. Les DAI sont efficaces pour la prévention à long terme de la MSC (Zipes et al, Priori et al). Les bêta-bloquants sont également efficaces pour traiter la tachycardie ventriculaire aiguë, quel qu’en soit le type.
• Si les antiarythmiques ne parviennent pas à traiter la TV monomorphe, l’ablation par cathéter doit être considérée comme une alternative efficace (Tung et al).
• Une coronarographie aiguë doit être envisagée chez tous les patients présentant des arythmies ventriculaires potentiellement causées par une ischémie myocardique. La coronarographie doit également être envisagée dans les cas suivants :
  • Arythmie ventriculaire d’apparition récente en l’absence d’une cause claire (non ischémique).
  • Chez les patients qui développent des arythmies ventriculaires après avoir subi récemment une intervention coronarienne (la thrombose du stent est très probable dans ces scénarios).

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• L’administration prophylactique de lidocaïne lors du retour à la circulation spontanée après un arrêt cardiaque extrahospitalier (OHCA) est associée à une moindre récurrence des arrêts de FV/TV. La lidocaïne peut donc être utilisée comme prophylaxie après un ACSH. On ne sait pas s’il en va de même pour l’amiodarone(Kudenchuck et al).

Tachycardie ventriculaire non soutenue (NSVT)

• Patients sans maladie cardiaque structurelle :
  • Traitement de première intention : les bêta-bloquants ou le vérapamil sont généralement efficaces.
  • Traitement de deuxième intention : amiodarone ou sotalol.
• Patients souffrant d’une maladie cardiaque structurelle :
  • Traitement de première intention : bêta-bloquants, vérapamil et amiodarone.
  • Le sotalol peut être administré aux patients présentant une cardiopathie structurelle modérée, y compris une cardiopathie ischémique. Envisagez l’implantation d’un DAI si le sotalol est nécessaire pour la prophylaxie.
  • Les médicaments de classe IC (flécaïnide, propafénone) ne sont utilisés qu’en l’absence d’ischémie, d’antécédents d’infarctus du myocarde et de maladie structurelle du myocarde.

Tachycardie ventriculaire soutenue

• Traitement de première intention : bêta-bloquants, amiodarone, lidocaïne, procaïnamide.
• Traitement de deuxième intention : sotalol.

Tachycardie ventriculaire idiopathique

• La tachycardie ventriculaire idiopathique est définie comme une tachycardie ventriculaire en l’absence de maladie cardiaque structurelle, de formes génétiques de tachycardie ventriculaire, y compris les channelopathies. Ces arythmies trouvent principalement leur origine dans la voie de sortie du ventricule droit (RVOT), le système fasciculaire du ventricule gauche (LVFS) ou l’anneau mitral.
• Traitement de première intention : Les bêta-bloquants sont généralement efficaces pour traiter la TV idiopathique. Les bêta-bloquants doivent être titrés jusqu’à la dose maximale tolérée.
• Traitement de deuxième intention : Agents de classe IV (vérapamil).
• Traitement de troisième intention : amiodarone, sotalol, flécaïnide, mexilétine ou propafénone sont disponibles comme alternatives de troisième intention.
• L’ablation par cathéter doit être envisagée en cas d’échec des bêta-bloquants.

Tachycardie ventriculaire en cas de cardiopathie structurelle

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• Traitement de première intention : Bêta-bloquants.
• Traitement de deuxième intention : Les bêta-bloquants sont souvent insuffisants et peuvent donc nécessiter un traitement combiné avec l’amiodarone.
• Traitement de troisième intention : Monothérapie par le sotalol.
• La monothérapie par bêta-bloquant est inférieure à la monothérapie par sotalol ou à la thérapie combinée par amiodarone et bêta-bloquant (Connolly et al.).

Tachycardie et fibrillation ventriculaires polymorphes en cas de maladie cardiaque structurelle avec intervalle QT normal

• Traitement de première intention : Bêta-bloquants, amiodarone (150-300 mg i.v. en bolus sur 10 minutes), ou lidocaïne (1 mg/kg i.v. en bolus sur 5 minutes). Une coronarographie immédiate est indiquée lorsque l’ischémie est une cause probable.
• Thérapies supplémentaires :
  • Amiodarone ou lidocaïne.
  • Sédation profonde et ventilation mécanique
  • Ablation par cathéter
  • Modulation neuraxiale (Tung et al.).
• La TV polymorphe catécholaminergique (TVPC) répond généralement aux bêta-bloquants. La flécaïnide peut être envisagée en cas d’échec des bêta-bloquants. Un DAI doit être envisagé en cas d’échec des bêta-bloquants.
• Le syndrome de Brugada provoque une tachycardie ventriculaire polymorphe qui répond à la quinidine et à l’isoprotérénol.

Tachycardie ventriculaire polymorphe chez les patients présentant un allongement de l’intervalle QT

La tachycardie ventriculaire polymorphe survenant lors d’un allongement de l’intervalle QT, avec la torsion caractéristique des pointes, est appelée torsade de pointes (TdP). Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire et en arrêt cardiaque est élevé. La torsade de pointes est traitée comme suit :

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• Sulfate de magnésium 2 g i.v., quel que soit le taux de magnésium sérique. Les injections de magnésium peuvent être répétées et une perfusion doit être mise en place.
• Réapprovisionnez le potassium sérique à des niveaux d’environ 4,5 à 5,0 mmol/L.
• Les torsades de pointes survenant lors d’une bradycardie ou de longues pauses peuvent être contrées en augmentant la fréquence cardiaque (>70 battements par minute [bpm]) :
  • Si le patient est équipé d’un stimulateur cardiaque, augmentez la fréquence de stimulation.
  • En l’absence de stimulateur cardiaque, commencez la perfusion d’isoprotérénol.
  • Une stimulation temporaire peut être nécessaire jusqu’à ce que l’isoprotérénol puisse être mis en place.
• La lidocaïne 1 mg/kg i.v. doit être envisagée chez tous les patients présentant des torsades de pointes.

Arythmies ventriculaires dans les syndromes coronariens aigus (angor instable, NSTEMI, STEMI)

• L’utilisation des bêta-bloquants dans les syndromes coronariens aigus est encore débattue. Les premières études ont suggéré que les bêta-bloquants pouvaient limiter la taille de l’infarctus et prévenir la mort cardiaque subite (Braunwald et al). Les bêta-bloquants sont considérés comme sûrs dans la phase initiale des syndromes coronariens aigus (en l’absence d’insuffisance cardiaque aiguë) et sont susceptibles de réduire l’incidence des arythmies ventriculaires (TV, FV) et des arrêts cardiaques. Les bêta-bloquants à courte durée d’action peuvent être administrés rapidement (dans les 48 heures).
• Les bêta-bloquants sont efficaces pour le traitement des TV monomorphes et polymorphes.
• La revascularisation est très importante pour prévenir les arythmies ventriculaires récurrentes (TV, FV) et la mort cardiaque subite.
• L’amiodarone doit être envisagée si les bêta-bloquants et la revascularisation ne suffisent pas à éliminer les arythmies.
• La lidocaïne est aussi efficace que l’amiodarone et doit être préférée chez les patients souffrant d’hypotension (l’amiodarone peut aggraver l’hypotension et provoquer un choc cardiogénique).

Dysfonctionnement ventriculaire gauche

• Les bêta-bloquants réduisent le risque d’arrêt cardiaque soudain chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque (Packer et al).
• Des essais randomisés ont démontré qu’un DAI augmente la survie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’amiodarone est le traitement de première intention uniquement si un DAI n’est pas disponible.
• L’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque avec des médicaments basés sur des preuves (bêta-bloquants, ARNI, ACEi/ARB, MRA, inhibiteurs du SGLT2) est probablement le moyen le plus efficace pour réduire l’incidence des arythmies ventriculaires.

Traitement antiarythmique des arythmies héréditaires et des canalopathies

Les arythmies ventriculaires dans les cardiomyopathies arythmogènes et les canalopathies sont principalement traitées par des agents antiarythmiques.

• Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) : La cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène provoque généralement une TV monomorphe. Ces arythmies peuvent être contrôlées par l’amiodarone ou le sotalol.
• CMH (cardiomyopathie hypertrophique) : La CMH provoque généralement une fibrillation auriculaire, un flutter auriculaire et une fibrillation ventriculaire (FV). La fibrillation ventriculaire est traitée par l’amiodarone.
• Syndrome du QT long (LQTS) : Plusieurs bêta-bloquants sont très efficaces, par exemple le propranolol, le nadolol, le métoprolol et le bisoprolol. La mexilétine, la flécaïnide et la ranolazine sont utilisées dans le syndrome LQT3.
• Syndrome de Brugada : les arythmies ventriculaires (TV polymorphes) sont prévenues et traitées par la quinidine. Le traitement aigu comprend la perfusion d’isoprénaline. Un DAI peut être justifié.
• TVPC (TV polymorphe catécholaminergique) : le bêta-blocage (de préférence le nadolol) est le traitement de première intention et la flécaïnide peut être ajoutée.
• Syndrome de repolarisation précoce, syndrome du QT court : la quinidine est le traitement de première intention.

Traitement des effets proarythmiques : arythmies causées par des agents antiarythmiques

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• Facteurs de risque : dose élevée de médicament, traitement combiné avec plusieurs antiarythmiques, maladie cardiaque structurelle (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, etc.), sexe féminin, âge avancé, insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Les médicaments antiarythmiques peuvent révéler des arythmies génétiques sous-jacentes (par exemple, la flécaïnide et le syndrome de Brugada).
• Surveillez le rythme cardiaque, la durée du QRS et l’intervalle QTc lors de l’instauration d’un traitement antiarythmique (comparez plusieurs ECG à 12 dérivations avant et après l’administration du médicament). Pour les agents de classe III, un allongement de l’intervalle QT > 60 ms par rapport à la ligne de base ou un QTc > 500 ms, des alternances d’ondes T, une distorsion prononcée de l’onde T-U après une pause et une nouvelle ectopie ventriculaire sont des facteurs de risque de torsades de pointes (Dan et al.). Les agents de classe IA (ajmaline, cibenzoline, disopyramide, pilsicaïnide, procaïnamide, quinidine) et de classe III (amiodarone, dronédarone, dofétilide, ibutilide, sotalol) sont les plus susceptibles de provoquer des torsades de pointes.
• La flécaïnide, la propafénone, la mexilétine, la disopyramide et la quinidine sont contre-indiquées chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde.
• L’amiodarone provoque rarement des TdP.
• Les digitaliques peuvent provoquer la plupart des bradyarythmies et des tachyarythmies, y compris la TV.

Prise en charge

1. Cessez d’utiliser l’agent incriminé.
2. Recherchez et corrigez l’ischémie myocardique en cours, l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie, la bradycardie, l’allongement de l’intervalle QT.
3. Traitement des TdP d’origine médicamenteuse :
   • Sulfate de magnésium 2 g i.v., quel que soit le taux de magnésium sérique. Les injections de magnésium peuvent être répétées et une perfusion doit être mise en place.
   • Réapprovisionnez le potassium sérique à des niveaux d’environ 4,5 à 5,0 mmol/L.
   • Les torsades de pointes survenant lors d’une bradycardie ou de longues pauses peuvent être contrées en augmentant la fréquence cardiaque (>70 battements par minute [bpm]) :
     • Si le patient est équipé d’un stimulateur cardiaque, augmentez la fréquence de stimulation.
     • En l’absence de stimulateur cardiaque, commencez la perfusion d’isoprotérénol.
     • Une stimulation temporaire peut être nécessaire jusqu’à ce que l’isoprotérénol puisse être mis en place.
   • L’administration de lidocaïne à raison de 1 mg/kg par voie i.v. doit être envisagée chez tous les patients présentant des torsades de pointes.
4. Traitement des arythmies causées par des agents de classe I :
   • Traitement de première intention : bêta-bloquants ou antagonistes du calcium (IV) pour contrôler la fréquence ventriculaire. La perfusion de bicarbonate de sodium peut mettre fin à la TV.
5. Traitement des arythmies causées par la flécaïnide :
   • Traitement de première intention : bêta-bloquants.
6. Arythmies dues à la toxicité des digitaliques :
   • Administrer du potassium, viser un taux de potassium normal élevé (4,5-5,0 mEq/L).
   • Administrer des bêta-bloquants, de la lidocaïne et/ou des anticorps spécifiques des digitaliques.
   • La perfusion d’isoprotérénol ou la stimulation cardiaque est efficace lorsque les digitaliques provoquent des bradyarythmies.

Manuel des médicaments

Médicaments antiarythmiques de classe III

Amiodarone

Médicament	Amiodarone
Nom de marque	Nexterone, Pacerone, Cordarone
Indications	Tachycardie ventriculaire (TV) Fibrillation ventriculaire (FV) Battements ventriculaires prématurés (PVB) Tachyarythmie auriculaire (fibrillation auriculaire) Réanimation cardiopulmonaire (RCP)
Mécanisme d’action	L’amiodarone est un agent antiarythmique de classe III qui prolonge la phase 3 du potentiel d’action cardiaque.
Cibles des récepteurs	INa, ICa, IKr, IK1, IKs, Ito, récepteur bêta, récepteur alpha, récepteur nucléaire T3
Effets ECG	Ralentissement du rythme sinusal PR prolongé QRS prolongé QTc prolongé Augmentation de la capacité de réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	FV/TV sans impulsion (arrêt cardiaque) : 300 mg en bolus IV dans 20 ml de glucose. Peut être répété. TV stable : 150 mg en bolus sur 10 minutes, puis 1 mg/min sur 6 heures, puis 0,5 mg/min sur 18 heures. La dose d’entretien est de 0,5 mg/min IV. Dose quotidienne de perfusion : 1200 mg par 24 heures. Passez au régime oral lorsque les arythmies ventriculaires sont contrôlées : 400 mg toutes les 8 à 12 heures pendant 1 à 2 semaines, puis 300 à 400 mg par jour. Si possible, utilisez la dose de 200 mg par jour PO pour une utilisation à long terme. Obtenez des études de la fonction thyroïdienne si un traitement à long terme peut être nécessaire.
T1/2	L’amiodarone a une demi-vie très longue (26-107 jours) et persiste dans l’organisme pendant des mois.
Contre-indications	Pré-excitation (syndrome de WPW) Syndrome du QT long (congénital ou acquis)
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie. Hypotension. Thyréotoxique (hypothyroïdie). Allongement de l’intervalle QT (torsade de pointes, TdP). Blocs AV. L’amiodarone peut ralentir la fréquence de la TV en dessous de la fréquence de détection programmée du DAI. L’amiodarone augmente le DFT (seuil de défibrillation). Autres : microdépôts cornéens, anomalies thyroïdiennes, ataxie, nausées, vomissements, constipation, photosensibilité, décoloration de la peau, ataxie, étourdissements, neuropathie périphérique, tremblements, hépatite, cirrhose, fibrose pulmonaire ou pneumopathie.
Comparaison	L’amiodarone a entraîné des taux de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital nettement plus élevés dans une étude randomisée comparant l’amiodarone à la lidocaïne en cas de fibrillation ventriculaire extrahospitalière résistante au choc (Dorian et al., NEJM, 2002).

Sotalol

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Médicament	Sotalol
Nom de marque	Betapace, Sorine, Sotylize, Sotacor
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés) FV (fibrillation ventriculaire)
Mécanisme d’action	Agent antiarythmique de classe III avec activité bêta-bloquante.
Cibles des récepteurs	IKr, récepteurs bêta 1 et 2
Effets sur l’ECG	Ralentissement du rythme sinusal QTc prolongé Augmentation de la capacité de réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	IV : 75 mg toutes les 12 heures PO : 40-120 mg toutes les 12 h. Peut augmenter la dose tous les trois jours jusqu’à un maximum de 320 mg/j
T1/2	12 h
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, HF, syncope, TdP Autres : fatigue, vertiges, faiblesse, dyspnée, bronchite, dépression, nausées, diarrhée Le sotalol diminue le seuil défibrillatoire.

Bêta-bloquants

Métoprolol

Médicament	Métoprolol
Nom de marque	Dutoprol, Kapspargo, Lopressor, Lopressor Hct, Toprol, Toprol XL, Seloken
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés)
Mécanisme d’action	Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles des récepteurs	Bloqueur des récepteurs adrénergiques bêta 1.
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV ou PO
Dose	IV (en cas d’urgence) : 5 mg toutes les 5 minutes jusqu’à 15 mg. PO (patients stables) : 25-200 mg par jour à libération prolongée.
T1/2	3-4 h (libération immédiate). 8 heures (libération prolongée).
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, bloc AV. Autres : étourdissements, fatigue, diarrhée, dépression, dyspnée.

Nadolol

Médicament	Nadolol
Nom de marque	Corgard
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés) Syndrome du QT long (LQTS) TVPC (tachycardie polymorphe catécholaminergique)
Mécanisme d’action	Bêta 1 et 2 adrénergiques. Abaisse la tension artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles des récepteurs	Récepteurs bêta 1 et 2
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	PO : 40-320 mg par jour
T1/2	20-24 h
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Autres : œdème, vertiges, extrémités froides, bronchospasme.

Esmolol

Médicament	Esmolol
Nom de marque	Brevibloc
Indications	TV (tachycardie ventriculaire)
Mécanisme d’action	Bêta 1 adrénergique. Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta 1
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	IV : bolus de 0,5 mg/kg, puis perfusion de 0,05 mg/kg/min.
T1/2	9 minutes
Effets indésirables	Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Vertiges, nausées.

Bisoprolol

Médicament	Bisoprolol
Nom de marque	Ziac, Zebeta, Emconcor, Bisomyl
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés)
Mécanisme d’action	Bloqueur bêta 1 adrénergique. Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta 1
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	PO : 2,5-10 mg une fois par jour
T1/2	9-12 h
Effets indésirables	Cardiaque : douleur thoracique, bradycardie, bloc AV. Autres : fatigue, insomnie, diarrhée.

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Carvédilol

Médicament	Carvédilol
Nom de marque	Coreg
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés) Syndrome du QT long (LQTS)
Mécanisme d’action	Bloque les récepteurs adrénergiques bêta 1 et bêta 2, ainsi que les récepteurs adrénergiques alpha. Abaisse la pression artérielle, réduit la contractilité et bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta 1, bêta 2, récepteur alpha.
Effets ECG	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	PO : 3,125-25 mg toutes les 12 h
T1/2	7-10 h
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, bloc AV. Autres : Œdème, syncope, hyperglycémie, vertiges, fatigue, diarrhée

Propranolol

Médicament	Propranolol
Nom de marque	Hemangeol, Hemangiol, Inderal, Innopran
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés) Syndrome du QT long (LQTS)
Mécanisme d’action	Bloque les récepteurs adrénergiques bêta 1, bêta 2 et alpha. Abaisse la pression artérielle, réduit la contractilité et bloque l’activité sympathique proarythmique. Bloque les canaux sodiques cardiaques.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta 1 et 2,INa
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale Augmentation de la réfraction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	IV : 1-3 mg toutes les 5 minutes jusqu’à un total de 5 mg PO, libération immédiate : 10-40 mg q 6 h PO, libération prolongée : 60-160 mg q 12 h
T1/2	Libération immédiate : 3-6 h Libération prolongée : 8-10 h
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Autres : Troubles du sommeil, vertiges, cauchemars, hyperglycémie, diarrhée, bronchospasme.

Acébutolol

Médicament	Acébutolol
Nom de marque	Sectral
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés)
Mécanisme d’action	Antagoniste des récepteurs bêta-1. Légère activité sympathomimétique intrinsèque.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta-1 et 2, récepteur alpha.
Effets ECG	Ralentissement de la fréquence sinusale. Augmentation de la réfraction du nœud AV.
Administration	IV, PO
Dose	PO : 200-1200 mg par jour ou jusqu’à 600 mg bid.
T1/2	Métabolite actif : 8-13 h. Prolongée en cas d’insuffisance rénale. Métabolisé dans le foie. Excrété dans les fèces (60 %) et l’urine (40 %).
Effets indésirables	Cardiaque : bradycardie, hypotension, HF, bloc AV. Autres : Vertiges, fatigue, anxiété, impuissance, hyper/hypoesthésie.

Agents de la classe IC

Lidocaïne

Médicament	Lidocaïne
Synonymes	Lidocaína, Lidocaina, Lidocaine, Lidocainum, Lignocaine
Nom de marque	Xylocard
Indications	Toute tachycardie ventriculaire, y compris les torsades de pointes (syndrome du QT long). Tachycardie ventriculaire induite par les digitaliques. Fibrillation ventriculaire (FV).
Mécanisme d’action	Antiarythmique de classe I-B.
Cibles des récepteurs	INa
Effets sur l’ECG	Le QTc peut être légèrement raccourci.
Effets	Terminateur puissant des arythmies ventriculaires.
Délivrance	IV
Dose	Dose de charge : 1 à 1,5 mg/kg en bolus IV en 2 à 3 minutes. Dose de perfusion : 2 à 4 mg/min. Des bolus supplémentaires peuvent être administrés : 0,5 mg/kg répétés toutes les 5 à 10 minutes. Dose cumulative maximale : 3 mg/kg.
Effets indésirables	Toxicité de la lidocaïne : somnolence, désorientation, paresthésie, contractions, convulsions. La toxicité est gérée en diminuant la dose de 50 % (même bolus puis perfusion de 1 mg/min). Cardiaque : bradycardie, collapsus hémodynamique, AVB, arrêt sinusal. Autres : Délire, psychose, convulsions, nausées, acouphènes, dyspnée, bronchospasme.

Mexilitine

Médicament	Méxilétine
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés) TV dans le syndrome du QT long (LQT3) Fibrillation ventriculaire (FV)
Cibles moléculaires	INa
Effets sur l’ECG	Le QTc peut être légèrement raccourci
T1/2	10-14 h. Métabolisé dans le foie. Excrété dans l’urine.
Administration	IV
Dose	PO : 150-300 mg toutes les 8 h ou toutes les 12 h
Effets indésirables	Cardiaque : insuffisance cardiaque, bloc AV. Autres : étourdissements, tremblements, ataxie, paresthésies, nausées, dyscrasie sanguine

Agents de la classe IC

Flécaïnide

Médicament	Flécaïnide
Nom de marque	Tambocor
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés), en l’absence de maladie cardiaque structurelle. (CPVT)
Cibles des récepteurs	INa, IKr, IKur
Effets ECG	PR prolongé QRS prolongé
Administration	IV, PO
Dose	PO : 50-200 mg q 12 h.
T1/2	7-22 h. Métabolisé : foie. Excrété : urine.
Effets indésirables	Cardiaque : dysfonctionnement du nœud sinusal, BAV, syndrome de Brugada induit par le médicament, TV monomorphe chez les patients présentant une cicatrice myocardique, exacerbation de l’HFrEF. La flécaïnide provoque une augmentation du seuil de défibrillation. Autres : vertiges, tremblements, troubles de la vision, dyspnée, nausées

Propafénone

Médicament	Propafénone
Nom de marque	Rythmol
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (complexes ventriculaires prématurés), en l’absence de maladie cardiaque structurelle.
Mécanisme d’action	La propafénone inhibe les canaux sodiques (INa) afin de limiter l’entrée de sodium dans les cellules cardiaques, ce qui entraîne une réduction de l’excitation.
Cible moléculaire	INa, IKr, IKur, Récepteur bêta, Récepteur alpha
Effets sur l’ECG	PR prolongé, QRS prolongé ; augmentation du DFT
T1/2	Métaboliseurs extensifs : 2-10 h. Métaboliseurs faibles : 10-32 h. Métabolisé dans le foie. Excrété dans l’urine.
Délivrance	IV
Dose	PO : Libération immédiate : 150-300 mg toutes les 8 heures Libération prolongée : 225-425 mg q 12 h
Effets indésirables	Cardiaque : HF, AVB, syndrome de Brugada induit par le médicament Autres : Étourdissements, fatigue, nausées, diarrhée, xérostomie, tremblements, vision floue

Agents de classe IV (inhibiteurs calciques)

Diltiazem

Médicament	Diltiazem
Synonymes	Diltiazemum
Marques	Cardizem, Cartia, Matzim, Taztia, Tiadylt, Tiazac
Indications	TV spécifiquement RVOT, TVL idiopathique
Mécanisme d’action	Le diltiazem inhibe l’influx de calcium dans les muscles lisses cardiaques et vasculaires pendant la dépolarisation. Par rapport aux médicaments dihydropyridines, tels que la nifédipine, qui agissent préférentiellement sur le muscle lisse vasculaire et le vérapamil qui agit directement sur le muscle cardiaque, le diltiazem présente une spécificité intermédiaire en ciblant à la fois le muscle lisse cardiaque et le muscle lisse vasculaire. Le diltiazem est utilisé comme antihypertenseur, antiarythmique et comme agent antiangineux.
Cibles moléculaires	INa, IKr, IKur
Effets ECG	Ralentissement du rythme sinusal PR prolongé Ralentissement de la conduction du nœud AV
Administration	IV, PO
Dose	IV : 5-10 mg toutes les 15-30 min. Libération prolongée, PO : 120-360 mg/jour.
T1/2	Injection 2-5 h. Libération immédiate 4,5 h Libération prolongée 12 h Insuffisance hépatique sévère 14-16 h. Métabolisé dans le foie. Excrété dans l’urine.
Effets indésirables	Cardiaque : hypotension, œdème, insuffisance cardiaque, bloc AV, bradycardie, exacerbation de l’HFrEF. Autres : Maux de tête, éruption cutanée, constipation

Vérapamil

Médicament	Vérapamil
Synonymes	Iproveratril, Vérapamil, Verapamilo, Verapamilum
Marques	Calan, Isoptin, Isoptin Retard, Tarka, Verelan
Indications	TV (en particulier TVR, TVL idiopathique sensible au vérapamil)
Mécanisme d’action	Le vérapamil est un inhibiteur calcique de type L ayant un effet antiarythmique, antiangineux et antihypertenseur. Le vérapamil a un effet inotrope négatif et doit être évité en cas de CMH et d’insuffisance cardiaque aiguë sévère. Les canaux calciques de type L sont exprimés dans le muscle lisse vasculaire (affectant la résistance vasculaire) et dans le tissu myocardique (affectant la contractilité). Le vérapamil diminue la résistance vasculaire systémique et donc la pression artérielle. Le vérapamil augmente également la période réfractaire dans le nœud AV, réduisant ainsi la conduction du nœud AV.
Cibles des récepteurs	Canaux calciques cardiaques de type L.
Effets ECG	Rythme sinusal ralenti, PR prolongé, conduction du nœud AV ralentie
Mode d’administration	IV, PO
Dose	IV : 2,5-5 mg q 15-30 min Libération prolongée PO : 240-480 mg/j
T1/2	3-7 h Métabolisé dans le foie. Excrété dans l’urine.
Effets indésirables	Cardiaque : hypotension, œdème, HF, AVB, bradycardie, exacerbation de l’HFrEF Autres : céphalées, éruptions cutanées, hyperplasie gingivale, constipation, dyspepsie

Agents de la classe IA

Procaïnamide

Médicament	Procaïnamide
Synonymes	Procainamida, Procainamide, Procaïnamide, Procainamidum
Nom de marque	Procan
Indications	TV (tachycardie ventriculaire), y compris la TV induite par les digitaliques. FV (fibrillation ventriculaire)
Cibles des récepteurs	INa, IKr
Effets	Le procaïnamide est un bloqueur des canaux sodiques.
Administration	IV
Dose	IV, dose de charge : 10-17 mg/kg à 20-50 mg/min Dose d’entretien : 1-4 mg/min PO (préparation SR) : 500-1250 mg q 6 h
T1/2	2-5 h. Prolongée en cas de dysfonctionnement rénal.
Effets indésirables	Cardiaque : TdP, BAV, hypotension et exacerbation de l’HFrEF Autres : symptômes de lupus, diarrhée, nausée, dyscrasie sanguine

Autres agents

Magnésium

Médicament	Magnésium
Indications	FV (fibrillation ventriculaire) TV (tachycardie ventriculaire) Doit être utilisé chez la plupart des patients atteints du syndrome du QT long (LQTS) et présentant des arythmies ventriculaires.
Mécanisme d’action	Électrolyte ayant des effets antiarythmiques, indépendamment des niveaux de magnésium dans le sang.
Effets	Stabilisation de la membrane.
Administration	IV
Dose	20 mmol IV en 20 min, puis 20 mmol toutes les 20 heures.

Bretylium

Médicament	Bretylium
Nom de marque	FV (fibrillation ventriculaire) TV (tachycardie ventriculaire)
Mécanisme d’action	Le brétylium inhibe la libération de norépinéphrine. Le brétylium est utilisé pour la prophylaxie et le traitement de la fibrillation ventriculaire (FV) et de la tachycardie ventriculaire (TV).
Effets	Le brétylium bloque la libération de noradrénaline par le système nerveux sympathique périphérique en inhibant les canaux K voltage-gated et, éventuellement, la Na-K-ATPase.
Délivrance	IV
Dose	Injection (non diluée) : 5 mg/kg par injection rapide ; si l’arythmie persiste, la dose peut être augmentée à 10 mg/kg et répétée si nécessaire. Perfusion (diluée) : 1-2 mg/min ; alternativement, 5-10 mg/kg IV pendant au moins 8 minutes, répétées toutes les 6 heures.

Références

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